城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)表

1、附件2受理編號(hào):受理時(shí)間:申請(qǐng)編號(hào): 申請(qǐng)時(shí)間:城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位章X X X X X X公司X X X X X X公司填表日期XXX X年X X月X X日申請(qǐng)類(lèi)別:首次申請(qǐng)/變更申請(qǐng)延期申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)說(shuō)明1、本表一式兩份,申請(qǐng)人一份,歸檔一份.2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě),也可用計(jì)算機(jī)打印,字跡工整,不得涂 改,申請(qǐng)表封面應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章.3、 本表“一、根本情況和“二、排水管網(wǎng)情況、“三、排水水質(zhì)情況 的內(nèi)容由排水戶申請(qǐng)單位真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、全面地填寫(xiě).“申請(qǐng)編號(hào)、“申請(qǐng)時(shí)間、“受理編號(hào)、“受理時(shí)間等內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě).4、本表一律用中文填寫(xiě),數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字.5、

2、本表封面的“申請(qǐng)類(lèi)別 一欄,申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng),請(qǐng)?jiān)凇笆状紊暾?qǐng) 后的方括號(hào)內(nèi)打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污染物工程或濃度 等許可內(nèi)容變更重新申請(qǐng),請(qǐng)?jiān)凇白兏暾?qǐng)后的方括號(hào)內(nèi)打勾；如果是延期申 請(qǐng),請(qǐng)?jiān)凇把悠谏暾?qǐng)后的方括號(hào)內(nèi)打勾.“根本情況局部“用水量、“排 水量需提供相關(guān)依據(jù),“污水預(yù)處理方式如是委托處理,在相應(yīng)的方框內(nèi)打 勾即可,如是自行處理,還需注明污水處理工藝.6、“排水管網(wǎng)情況需填寫(xiě)所有排水口設(shè)置情況,雨水排放口不需要填寫(xiě)“排 水量及“有無(wú)在線監(jiān)測(cè)裝置及檢測(cè)工程類(lèi)型項(xiàng).7、“排水水質(zhì)情況應(yīng)根據(jù)由具有計(jì)量認(rèn)證資質(zhì)的排水監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)出具的排水 水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告填寫(xiě)；擬排放污水的新排

3、水戶應(yīng)附水質(zhì)、水量預(yù)測(cè)報(bào)告.8、本表在填寫(xiě)時(shí)如需加貞,一律使用 A4型紙.9、復(fù)印件需加蓋公章或法人簽名.總用水量其 中自來(lái)水量其中自備水量總排水量其 中生產(chǎn)含餐飲污水量其中生活污水量0預(yù)處理方式口中打V 口自行處理預(yù)處理工 藝化糞池+生化+消蠹處理工藝口委托處理用地面積m212414總建筑面積m280002 生廣區(qū)面積m 6600住宅面積m2400、. 一2商業(yè)面積m無(wú). 一2辦公面積m500餐飲面積m2200用水量m/日排水量m/日主要產(chǎn)品或效勞：醫(yī)療效勞、根本情況申請(qǐng)單位X X X X X X公司單位地址XXX市XXX街路XX號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人聯(lián)系人排水戶X X X X X X公司排水戶業(yè)務(wù)類(lèi)型醫(yī)療用水排水戶地址XXX市XXX街路XX號(hào)主要原料：無(wú)主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生流程框圖,可附圖：污水預(yù)處理工藝流程框圖,可附圖：出水廢水f備注：食堂廢水經(jīng)過(guò)隔油池處理后進(jìn)入化糞池、排水管網(wǎng)情況、排水水質(zhì)情況參照污水排入城鎮(zhèn)下水道水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的工程排水口編號(hào)工程名稱濃度mg/L工程名稱濃度mg/L1COD< 120氨氮< 25PH值69SS< 400糞大腸菌群數(shù)< 500 (MPN/L備注：注：1、排水戶存在多個(gè)排放口的,應(yīng)按排水口編號(hào)分別填寫(xiě)各個(gè)排水口的水質(zhì)情 況.2、雨水排水口可不填.四、審核、審批