一級醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2013年一級醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院名稱： 檢查內(nèi)容得分檢查方式得分方法扣分及原因一、 全院感染管理要求1、有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，有上崗證。2、制定醫(yī)院感染管理制度，有醫(yī)院感染管理年度計劃與總結(jié)，有問題分析、改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3、制定和開展醫(yī)院感染防控知識教育計劃與培訓(xùn)，進(jìn)行全院全員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)（至少每季一次）4、對醫(yī)院消毒滅菌、感染病例、環(huán)境微生物進(jìn)行定期監(jiān)測，掌握感染病例的發(fā)生，杜絕感染事件的暴發(fā)。15查看資料1、無專（兼）職人員、無上崗證扣2分2、無制度扣3分，不全或有錯扣1分，未體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改正扣2分。3、無培訓(xùn)計劃扣2分，無記錄扣2

2、分。二、消毒、滅菌質(zhì)量監(jiān)測1、 消字消毒液必須有有衛(wèi)生部消毒許可批件，并嚴(yán)格按照批件的使用說明進(jìn)行使用。消毒劑開啟后有效使用時間在7天/30天。2、 使用部門應(yīng)掌握消毒藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒、滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒、滅菌效果因素等。3、 含氯消毒劑有每日更換記錄，戊二醛同時有濃度指示卡監(jiān)測記錄。紫外線消毒記錄齊全，有每周清潔記錄，每半年進(jìn)行強度監(jiān)測一次?？諝庀緳C有使用登記和每季度清潔記錄。4、 抹布一桌一布、地拖一室一拖，采取濕式清掃，止血帶一人一個。5、 濕化瓶、霧化管等用后用含氯消毒劑浸泡，沖凈晾干備用。15現(xiàn)場查看與資料相結(jié)合1、不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2

3、分。2、抽查掌握方法，提問護(hù)士一名，不清扣2分，不全扣1分。三、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理1、 一次性使用無菌醫(yī)療用品必須證件齊全。2、 無菌物品存放符合要求（1）物品置于陰涼干燥、通風(fēng)良好的儲物架上。（2）儲物架應(yīng)離地面20cm，離墻壁10cm，離頂50cm。3、 無菌物品必須一人一用一滅菌，一次性無菌用品嚴(yán)禁復(fù)用，在有效期內(nèi)使用。10現(xiàn)場查看與資料相結(jié)合1、抽檢2個產(chǎn)品，每個2分。2、存放條件不符合要求扣1分。3、一次性醫(yī)療用品復(fù)用扣5分。四、 手衛(wèi)生管理1、有完整的手衛(wèi)生管理制度。2、有完善的手衛(wèi)生設(shè)施與用品，尤其是重點科室必須配備非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙。3、有洗手圖，干手方法正

4、確，觀察3名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，抽查1名醫(yī)務(wù)人員洗手方法的正確性。15現(xiàn)場查看與資料相結(jié)合1、管理制度沒有扣5分，不完善扣1分。2、設(shè)施與用品不到位扣5分。3、洗手方法不正確扣5分，依從性每位扣2分。五、 醫(yī)療廢物處置1、使用專用醫(yī)療廢物包裝袋和垃圾桶，生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類防滲放置，銳器放入利器盒。2、垃圾院內(nèi)密封運送，人員、線路、設(shè)施符合要求，人員了解防護(hù)要求。3、醫(yī)療廢物暫存處明顯警示標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊防蠅、防蟑螂、防盜等安全措施，有清潔和消毒、防護(hù)設(shè)施，有條件應(yīng)該配備冰箱。4、 醫(yī)療廢物實行統(tǒng)一回收處理，出入科室或醫(yī)療廢物暫存處數(shù)量或重量記錄必須相符。15現(xiàn)場查看，1、分類不清

5、扣1分，混放扣2分。2、院內(nèi)未密封運送扣1分。3、垃圾房設(shè)施不到位扣2分。4、無統(tǒng)一回收處理或非定點單位扣1分六、 無菌技術(shù)、職業(yè)防護(hù)1.無菌技術(shù)操作用物準(zhǔn)備、流程、操作規(guī)范。2.傳染病人、特殊耐藥菌感染病人采取隔離措施。3.發(fā)生職業(yè)暴露后按職業(yè)暴露處理原則進(jìn)行處理并登記、上報。10現(xiàn)場查看與資料相結(jié)合1、現(xiàn)場觀察無菌技術(shù)操作是否符合消毒隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露防護(hù)要求一項不達(dá)標(biāo)扣2分。2、發(fā)生暴露無登記扣1分。七、 抗生素應(yīng)用手術(shù)患者抗菌素使用符合衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。10查看資料抗菌素使用情況，每遞增10扣2分。八、 輸液室1、抽出的藥液、開啟的靜脈輸液用的無菌液體須注明時間，超出2小時后不得使用，啟封的抽吸的溶媒超出24小時不得使用。2、碘酒、酒精等無菌容器每周滅菌更換2次，干鑵每4小時更換1次。滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。3、治療車