傷寒論辨少陰病脈證并治

1、傷寒論辨少陰病脈證并治少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。【注釋】脈微細(xì)：微是脈的搏動輕微無力，屬于陽氣衰弱；細(xì)是脈的形 態(tài)細(xì)小，屬于營血不足。但欲寐：迷迷糊糊似睡非睡的狀態(tài)?！咀g文】少陰病的癥候特征，為脈象微細(xì)，精神委靡、神志迷糊欲睡?！驹u析】本條為少陰寒化癥脈癥提綱?！驹摹可訇幉。虏煌?，心煩但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救；若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以 下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！咀⑨尅坑虏煌拢阂露植坏猛鲁鲋疇顟B(tài)。下焦：這里指腎臟?！咀g文】病人欲吐而又不能吐，心里發(fā)煩，精神委靡，只想睡覺。到了第 五、第六日，腹瀉而口渴的，屬于少陰病癥，這種口渴，

2、是因津液不 足而引水以自救。如果小便色白，則少陰病陽虛的癥情完全具備。小 便色白，是因為下焦虛寒，不能化氣制水，所以會顏色清白。【評析】本條講少陰虛寒癥的辨證。本條分兩節(jié)討論。自“少陰病”至“虛故引水自救”為一節(jié)，是敘述少陰陽虛的吐 利癥狀。少陰病，欲吐不吐，是下焦陽氣衰微，寒邪上逆的緣故。由于虛 寒下利，腸胃空虛，所以雖欲嘔吐，而復(fù)不能吐。陰盛于下，則虛陽 易于上擾，所以出現(xiàn)心煩。這種心煩，和陽明胃實的心煩，以及桅子 豉湯癥的虛煩，性質(zhì)上完全不同。陽明胃實的心煩，必有一系列熱實 癥，如便秘、腹?jié)M痛、舌苔黃燥、口干燥等癥狀。桅子豉湯癥的心煩， 為余熱留擾胸膈，必有心中懊等情況。本癥的心煩，必有

3、下利、脈微 細(xì)等下焦虛寒見癥，因此，在鑒別上并不太困難。但欲寐，是少陰虛 寒主要癥狀之一，和心煩并見，更證明這種心煩是屬少陰虛寒，而非 邪熱內(nèi)擾，心雖煩而仍欲寐，則陽衰神憊可知。自利而渴，亦屬少陰 陽虛現(xiàn)象，此種口渴，不是陽熱有余，消爍津液；而是真陽不足，不 能蒸化津液上承，其渴必喜熱飲，且飲量亦必不多，所謂虛故引水自 救，就是具體的說明。太陰屬脾實寒濕，所以自利不渴；少陰屬下焦 陽虛，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。但與陽經(jīng)實熱癥的口渴下 利，又必須作出區(qū)別。大凡陽癥下利，利必臭穢，肛門灼熱，苔必黃 垢，且必伴有身熱、脈數(shù)等脈癥，而少陰陽虛的下利口渴，利必清稀 潰泄，或完谷不化，苔白潤，且必

4、伴有惡寒、脈微等脈癥。從“若小便色白者”至“故令色白也”為又一節(jié)，說明小便色白是診斷少陰病陽虛寒盛的重要依據(jù)。從辨證上來說，欲吐不吐、心煩，以及自利而渴，診為陽虛寒盛, 尚嫌證據(jù)不足，只有小便色白清長，才完全排除屬熱的可能，從而確 診為陽虛寒盛，所以說“若小便色白者，少陰病形悉具" 。少陰下利 而渴，是下焦陽虛寒盛，無陽以溫，不能制水，所以小便清長，若陽 熱下利，則小便無不短赤?！驹摹坎∪嗣}陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù) 吐利。【譯文】寸關(guān)尺三部脈都沉緊，緊脈主寒，病人本應(yīng)當(dāng)無汗，卻反而汗出 的，是陽氣外亡的征象，這屬于少陰亡陽癥，理應(yīng)呈現(xiàn)嘔吐、腹瀉、 咽喉疼痛

5、等癥?！驹u析】本條講辨少陰亡陽的脈癥。脈緊主寒，脈陰陽俱緊，則為寒邪已直侵少陰。太陽傷寒，脈陰 陽俱緊。是浮而緊；少陰病，脈陰陽俱緊，是沉而緊。陰癥本不當(dāng)有 汗，現(xiàn)在反見汗出，這是陰寒太甚，陽虛不能固外而從外脫的現(xiàn)象。 里寒盛而陽外脫，所以當(dāng)有吐利咽痛等情況發(fā)生。因少陰脈循喉嚨， 虛陽循經(jīng)上越，郁于咽隘，則咽痛，陰盛于內(nèi)，中陽不守，則上吐下 利。少陰病既吐且利，陰寒已盛，若再見咽痛汗出，亡陽之變即在頃刻，此時應(yīng)急投大劑姜，附以回陽固脫，若因循失治，那是非常危險 的。本癥咽痛，由于陰寒極盛，虛陽上浮所致，大多不紅不腫，和實 癥咽痛完全不同，切不可治以清熱利咽等通套藥方， 也不需要單獨治 療，得姜

6、附回陽以后，火歸本位，則咽痛亦自能痊愈?！驹摹可訇幉。榷吕ＵZ者，被火氣劫故也，小便必難，以強(qiáng)責(zé) 少陰汗也?！咀⑨尅繌?qiáng)責(zé)：過分強(qiáng)求的意思。強(qiáng)責(zé)少陰汗，是不當(dāng)發(fā)汗而強(qiáng)用發(fā)汗 的方法?！咀g文】患少陰病的人，咳嗽，腹瀉，又有澹語的癥狀，這是因誤用火法, 強(qiáng)發(fā)少陰之汗，劫耗津液的緣故，小便必然是艱澀難下?！驹u析】本條講少陰病火劫傷陰的變癥。少陰病本有寒化、熱化的不同，咳而下利的癥候，也有從陰化寒, 從陽化熱的區(qū)別。從寒化的，用真武湯，從熱化的，用豬苓湯，這是 一般的大法。今文中指出“被火氣劫” 一句，是從澹語的癥狀悟出， 因為使用火法必然損及陰液，心陰受傷以致心神浮越，因而出現(xiàn)澹語; 腎主二便，

7、今強(qiáng)迫少陰之汗，津液受傷，化源不繼，是以小便難。關(guān)于澹語一癥，亦有作胃陰被劫釋，如金鑒曰： “今被火氣 劫汗，則從熱化而轉(zhuǎn)屬于胃，故發(fā)澹語?！庇秩缬仍跊茉唬骸吧訇幉划?dāng) 發(fā)汗，而強(qiáng)以火劫之，不特竭其腎陰，亦并耗其胃液，胃干則澹語。 是說亦有理致，可以并存，臨床自當(dāng)結(jié)合全部病情辨證?！驹摹可訇幉?，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗?！咀g文】少陰病，脈象沉細(xì)數(shù)，是病在里，治療時不宜用發(fā)汗法。本條講少陰里癥，禁用發(fā)汗。臭節(jié)草少陰病屬里癥，故云“病為在里”，里癥一般是禁汗的， 如誤用之，就會導(dǎo)致傷津或亡陽的危險。若少陰里虛寒而兼有太陽表 癥發(fā)熱無汗脈沉的情況下，也可以從權(quán)一汗，但必須配伍護(hù)陽的藥物, 如麻黃

8、細(xì)辛附子湯一類方劑。本癥脈細(xì)沉數(shù)，數(shù)脈似應(yīng)主熱，但數(shù)而 沉細(xì)，就不能肯定屬熱，相反，大多數(shù)屬于里虛寒甚，因此說“病為 在里”，不可發(fā)汗。【原文】少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也；陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù) 不可下之。【譯文】少陰病，脈搏呈現(xiàn)若有若無的微象，這是陽氣大虛，不可用發(fā)汗 藥治療。陽已虛，而尺部脈搏弱澀的，是陰亦虛，也不可用瀉下劑?！驹u析】本條指出少陰病汗下禁例。本條陽虛禁汗，陰血虛禁下，乃行文之便，決不意味著陽虛可下,陰血虛可汗。應(yīng)知汗、下為攻邪之法，無論陽虛、陰虛，汗、下皆不 可用。【原文】少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！咀g文】患少陰病，到了八九日，全身和手足都

9、發(fā)熱，這是熱在膀胱，必 將引起小便下血?！驹u析】本條講少陰病熱涉膀胱血分的變癥。少陰病邪涉于膀胱血分，熱傷血絡(luò)，可以出現(xiàn)小便血的變癥?！耙?身手足盡熱”是本癥的辨證要點。其一，有別于陰盛格阻癥，其癥身 熱不惡寒，但手足必冷；其二，作為熱在膀胱的標(biāo)志，膀胱外應(yīng)皮毛, 熱在膀胱，故一身手足盡熱。少陰病，但厥無汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從 口鼻，或從目出，是名下厥上竭，為難治?！咀⑨尅肯仑噬辖撸贺誓嬉蛴谙陆龟柼?，故稱下厥；陰血因上出而耗竭, 故稱上竭?！咀g文】少陰病，僅見四肢厥冷和無汗，卻強(qiáng)行發(fā)汗，勢必傷經(jīng)動血而引 起出血，其出血部位難以預(yù)測，有的從鼻出，有的從眼睛出，即所謂 的下厥上

10、竭，屬難治之癥?！驹u析】本條講強(qiáng)發(fā)少陰之汗，而導(dǎo)致動血的變癥。病人少陰，氣血陰陽均已虧損，即使有可汗、可下的癥候，亦應(yīng) 該慎重用藥。少陰病，陽氣虛弱，所以厥冷無汗，假使汗出，則多屬 亡陽危候。少陰正癥，本無汗法，篇中麻附細(xì)辛、麻附甘草二湯，都 因有太陽兼癥，所以發(fā)表與護(hù)陽同用，以求從權(quán)一汗。今少陰病外無 兼癥，而強(qiáng)發(fā)其汗，不但傷陽，而且傷陰，更能擾動營血，血隨虛陽上涌，循清竅而出，但病變倉促，很難逆料何竅出血。所以說，或從 口鼻，或從目出。先是陽氣衰于下而為厥逆，復(fù)以誤汗，營血外溢而 竭于上，造成下厥上竭，下厥治當(dāng)用溫，而上竭又不宜用溫，顧此失 彼，確屬難治之候。【原文】少陰病，惡寒身蹈而利，

11、手足逆冷者，不治。【譯文】少陰病，惡寒怕冷，身體蹈臥而下利，手足逆冷的，預(yù)后不良?！驹u析】本條講少陰病純陰無陽的不治癥。少陰病預(yù)后的吉兇，決定于陽氣的存亡。陽氣尚存的，是為可治; 陽氣衰絕的，是為不治。本條惡寒而無身熱，身蜷而手足不溫，是謂 有陰無陽之癥，已屬危候，而又兼下利，所以斷為不治。10少陰病，吐利躁煩，四逆者死【譯文】少陰病，嘔吐，腹瀉，神昏躁擾不寧的，屬于死候?！驹u析】本條講少陰病陽氣衰竭的死候。少陰病吐利，出現(xiàn)躁煩，是衰微的陽氣與邪抗?fàn)幍谋憩F(xiàn)。如果正 能勝邪，則當(dāng)陽回利止，病即由重轉(zhuǎn)輕。今更增加四逆，則可證陰邪 猖獗，陽氣已達(dá)到竭絕的地步，有陰無陽，所以斷為死癥?！驹摹可訇幉?，

12、下利止而頭眩，時時自冒者，死。【注釋】自冒：冒者，如以物冒首之狀，這里是指眼發(fā)昏黑，目無所見 的昏暈而言。11【譯文】少陰病，下利雖然停止，而頭部發(fā)生眩暈，并且時時自冒的，為 死候?！驹u析】本條講少陰病陰竭陽脫的死癥。本條的利止，未言手足轉(zhuǎn)溫，而反見到頭眩和時時自冒的現(xiàn)象， 可知這一利止，不是陽氣來復(fù)，而是由于陰液已竭，源泉竭絕。陰液 既竭于下，則陽失依附而飛越于上，所以見到頭眩而時時自冒，此時 陰竭陽越，脫離在即，因此斷為死候?！驹摹可訇幉?，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。【譯文】少陰病，剛開始得病，既有發(fā)熱等表癥，又見脈沉的，是少陰陽 虛兼太陽表癥，主治宜用麻黃細(xì)辛附子湯。1

13、2【評析】本條講少陰病兼表癥的治法。少陰病虛寒癥本不發(fā)熱，今始得病即見發(fā)熱，所以稱為反發(fā)熱。 一般來講，發(fā)熱為太陽表癥，但太陽病應(yīng)當(dāng)脈浮，現(xiàn)在卻是脈沉，沉 脈為少陰里虛，脈癥合參，是少陰兼太陽表癥，亦即后世所謂少陰與 太陽兩感癥。此為兩經(jīng)兼病，雖有少陰里虛脈候，但尚未至下利清谷、 四肢厥冷的程度，所以用溫陽發(fā)汗，表里同治。如果下利肢厥，則里 癥為急，治當(dāng)先溫其里，本方即不可用。麻黃細(xì)辛附子湯方麻黃二兩（去節(jié)）、細(xì)辛二兩、附子一枚（炮、去皮、破八片）右三味，以水一斗，先煮麻黃，減兩升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取 三升，去滓，溫服一升，日三服。【原文】少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無

14、證, 故微發(fā)汗也。13【譯文】少陰病，得病兩三天時，既有發(fā)熱等表癥，亦有少陰陽虛癥，用 麻黃附子甘草湯溫陽微汗解表。因為病才兩三天，尚無吐、利等里癥, 故用溫陽微汗解表法?！驹u析】本條講少陰病兼表癥勢較緩的治療。麻黃附子甘草湯方麻黃二兩（去節(jié)）、甘草二兩（炙）、附子一枚（炮，去皮，破八 片）。右三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三 升，去滓，溫服一升，日三服?！驹摹可訇幉。弥畠扇找陨?，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。14【譯文】少陰病，得病兩三天以上，心中煩躁不安，不能夠安眠的，主治 宜用黃連阿膠湯?！驹u析】本條講少陰病，陰虛陽亢的癥治。邪犯少陰，往往可因體質(zhì)因素而發(fā)生

15、寒化與熱化兩種不同的癥 候，如素體陽虛，病邪從陰化寒而成寒化癥，提綱中所舉脈微細(xì)、但 欲寐，是其典型脈癥。本條得之兩三日以上，心中煩，不得臥，是為 少陰病的熱化癥，因病邪從陽化熱，陰虛陽亢所致。寒邪化熱傷陰， 僅是少陰熱化癥的一個方面，也可由陽明之熱灼傷真陰而成，程扶生 說：“而心煩不得臥者，是陽明之熱內(nèi)擾少陰，故不得寐也”。還可因 感受溫?zé)嶂埃瑑?nèi)灼真陰而致。事實上，無論是由寒邪化熱，或陽明 之熱灼陰，或溫?zé)嶂?，只要具有真陰傷而邪熱熾的脈癥，就可確診 為少陰熱化癥。少陰病，得之兩三日以上，便呈現(xiàn)心中煩不得臥，說 明腎水素虧，邪從熱化，腎水不足，心火亢旺，心腎不交，水火不濟(jì) 則心煩不得臥。是

16、癥當(dāng)有咽干口燥，舌紅苔黃，脈沉細(xì)數(shù)等癥。是癥 既有陰虛一面，又有邪熱一面，故治療以黃連阿膠湯育陰清熱而交通 心腎。15黃連阿膠湯方黃連四兩、黃苓二兩、芍藥二兩、雞子黃二枚、阿膠三兩（一云 三挺）。右五味，以水五升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)膠詳盡，小冷, 內(nèi)雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服?！驹摹可訇幉?，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯 主之?！咀⑨尅靠谥泻停嚎诓豢?，亦不燥渴?！咀g文】少陰病，患病兩三天，口中不苦不燥不渴，病人背部怕冷的，當(dāng) 用艾灸灸少陰經(jīng)穴，主治宜用附子湯。16本條講少陰病陽虛寒盛的癥治。少陰病一兩日，口中不燥不渴，可以知道里無邪熱。背惡寒，乃 陽氣衰微之征

17、，與太陽表癥惡寒，以及陽明病白虎加人參湯癥的背惡 寒，有根本性的不同。太陽病的惡寒，是風(fēng)寒侵襲肌表，衛(wèi)陽被郁， 所以與發(fā)熱頭痛脈浮等癥同時并見；陽明病白虎加人參湯癥的背惡 寒，是由于邪熱內(nèi)熾，汗出太多，肌膜疏松，或陽郁于里所致，故必 口中燥渴引飲。三者雖各有惡寒見癥，但以性質(zhì)不同，故治法亦迥異， 在臨床上必須詳細(xì)予以鑒別，才不致發(fā)生錯誤。本條對附子湯癥的敘 述，很為簡略，應(yīng)與下條癥狀聯(lián)系起來研究。由于本癥附于陽虛陰盛，所以在治療時以附子湯溫經(jīng)散寒， 補(bǔ)益 陽氣，同時可以用灸法回陽急救，壯元陽，驅(qū)陰寒，灸法與湯藥配合 使用，可加強(qiáng)藥物溫經(jīng)散寒的作用，至于灸何穴位，一般認(rèn)為可灸大 椎、關(guān)元、氣海等

18、穴。附子湯方附子兩枚（炮、去皮、破八片）、茯苓三兩、人參二兩、白術(shù)四 兩、芍藥三兩。右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。17少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之【譯文】少陰病，身體疼痛，骨關(guān)節(jié)疼痛，手足冷，脈象沉的，主治宜用 附子湯。【評析】本條講陽虛寒濕身痛的癥治。從“手足寒脈沉”，可以看出本癥的癥結(jié)所在，主要是陽氣虛弱。 由于里陽不足，生陽之氣陷而不舉，所以其脈沉，陽氣虛衰，不能充 達(dá)于四肢，所以手足寒，正由于陽氣虛弱，陰凝之氣滯而不行，附著 于經(jīng)脈骨節(jié)之間，所以產(chǎn)生了身疼痛、骨節(jié)痛等癥。治以附子湯溫經(jīng) 驅(qū)寒除濕，脾陽氣復(fù)而寒祛去，則身痛即愈。身痛一癥，傷寒論

19、有多處論及，如麻黃湯癥、桂枝新加湯癥 以及本條附子湯癥等，臨癥時必須詳加鑒別。麻黃湯癥的身痛為風(fēng)寒 之邪閉塞肌表，營陰郁滯，必伴有發(fā)熱脈浮，手足不寒。治當(dāng)發(fā)汗解 表，汗出邪去則身痛自除，桂枝新加湯癥的身痛，系氣陰兩虛，肌體 失養(yǎng)，癥見汗出身痛，脈沉遲，治當(dāng)補(bǔ)益氣陰，疏通營衛(wèi)，氣陰復(fù)， 營衛(wèi)利，則身痛可止；附子湯癥的身痛，因少陰陽虛，寒濕凝滯，癥 見手足寒，脈沉，治當(dāng)溫經(jīng)驅(qū)寒除濕，陽氣復(fù)而寒濕去，則身體即愈。18【原文】少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！咀g文】少陰病，下利滑脫而有膿血的，用桃花湯主治?！驹u析】本條講虛寒下利便膿血，滑脫不禁的癥治。本條是屬于少陰病虛寒性的下利便膿血， 其原因是由

20、于脾腎陽氣 不足，腸胃虛寒，下焦不能固攝所致。故本癥下利，必定滑脫不禁， 并有脈沉細(xì)或腹痛喜按等虛寒性的脈癥與熱性下利便膿血根本不同。桃花湯方赤石脂一斤（一半全用，一半篩末）、干姜一兩、粳米一升。右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內(nèi)赤石脂末方 寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。19【原文】少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血 者，桃花湯主之?！咀g文】少陰虛寒癥，得病兩三天至四五天時，腹中疼痛，小便不通暢， 腹瀉滑脫不盡，大便帶膿血的，主治宜用桃花湯。【評析】本條補(bǔ)敘桃花湯的適應(yīng)癥狀。【原文】少陰病，下利便膿血者，可刺。【注釋】可刺：可以用針刺的方法。20【譯文】少陰

21、病，腹瀉、大便有膿血的，可以用針刺法治療。【評析】本條講少陰病下利便膿血，也可采用刺法。少陰病，下利便膿血，除了藥物治療外，也可用針刺的方法。本 條未說明可刺的具體穴位，故對其癥之寒熱屬性頗多爭議，有謂屬實 熱者，亦有謂屬虛寒者。刺法多用以泄實熱，灸法多用以溫虛寒。本 癥云可刺之，其癥似當(dāng)屬熱屬實，但從臨床來看，針刺長強(qiáng)穴，并非 專用于實癥、熱癥，所以欲知其屬寒屬熱，屬虛屬實，要在綜合其所 有脈癥，全面分析，方能準(zhǔn)確無誤。本條旨在示人下利便膿血可以用 刺法治療，至于刺何穴位，當(dāng)據(jù)癥而定?！驹摹可訇幉。吕?，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！咀g文】少陰虛寒癥，嘔吐頻劇，腹瀉，手足發(fā)涼，煩躁

22、不安、心中難受21的，主治宜用吳茱萸湯?！驹u析】本條講陽虛陰盛，正邪劇爭的癥治。本條以少陰病冠首，吐利，四逆，亦酷似四逆湯癥，何以不用四 逆湯而用吳茱萸湯呢？關(guān)鍵在于“煩躁欲死” 一癥，標(biāo)志著陰邪雖然 很盛，但陽氣尚能與之劇爭，“欲死”是病人的自覺癥，故知不是陰 盛陽亡，而用吳茱萸湯溫降肝胃，泄?jié)嵬?，但不能認(rèn)為是少陰病的 癥治方法。吳茱萸湯癥以嘔吐為主癥，下利、厥冷不是必備的癥狀。癥屬中 虛肝逆，而濁陰上犯，與四逆湯癥的陰盛陽虛不同，是以雖有下利， 但并不太嚴(yán)重。其煩躁欲死，因陰陽劇爭所致，所以用吳茱萸湯溫降 肝胃，泄?jié)嵬?。四逆湯癥是脾腎虛寒癥，此是胃虛肝逆癥。【原文】少陰病，下利，咽痛，

23、胸滿，心煩者，豬膚湯主之?！咀g文】少陰病，腹瀉，咽喉疼痛，胸部悶滿而心煩的，用豬膚湯主治。22【評析】本條講少陰陰虛火炎咽痛的癥治。少陰邪從熱化，邪熱下注則下利，利則陰氣更傷，因而虛火上炎, 注于胸中，熏灼咽隘，故咽痛、胸滿、心煩。本癥的咽痛乃屬虛癥， 咽部多不太紅腫，唯覺干痛，痛勢也不劇烈，不若風(fēng)熱實癥之紅腫而 痛甚。本癥原屬陰虛火炎，不屬實熱，不能用苦寒之品直折其火，所 以采用豬膚湯潤燥培土，除煩利咽。本癥咽痛，雖屬少陰，實與肺有關(guān)，秦皇士說：“少陰咽痛，以腎水不足，水中火發(fā)，上刑肺金。”豬膚湯方豬膚一斤。右一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合, 熬香，和令相得，溫分六服。

24、【原文】少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯。23【注釋】差：病勢減輕的意思?！咀g文】少陰病，得病兩三天，咽喉疼痛的，可用甘草湯；若服藥后仍不 見好的，用桔梗湯治療。【評析】本條講少陰客熱咽痛的癥治。本條咽痛，并非虛火上炎，而是少陰客熱。少陰客熱咽痛，輕者 可用甘草湯，重者則用桔梗湯。本條敘癥太簡，從甘草湯、桔梗湯的 作用，不難推知咽痛必不太甚，局部可有輕度紅腫，故只用一味生甘 草清熱解毒，若服后咽痛不除，是肺氣不宣而客熱不解，再加桔梗以 開肺利咽，使肺氣開達(dá)，氣機(jī)宣泄，則客熱自能透達(dá)。甘草湯方甘草二兩。右一味，以水三升，煮取一升半，去滓，溫服七合，日兩服。24桔梗湯方桔梗一兩

25、，甘草二兩。右二味，以水三升，煮取一升，去滓，溫分再服?！驹摹可訇幉?，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之【注釋】生瘡：咽喉部創(chuàng)傷破潰?？嗑疲核岽?。【譯文】少陰病，咽喉部受到創(chuàng)傷，發(fā)生破潰，不可言語，且說話發(fā)不出 聲音者，用苦酒湯主治。25本條講咽中瘡傷、聲音不出的癥治。咽中傷有二義，一是咽喉部受到外來的創(chuàng)傷，一是咽喉部發(fā)生破 潰。不問創(chuàng)傷或破潰，“咽中傷、生瘡”決不是一般的咽痛，咽喉局 部肯定有紅腫破潰及分泌物等，因潰瘍疼痛而難于語言，甚則聲音不 出，為咽痛重癥。這時，甘草湯、桔梗湯皆不能勝任，所以用苦酒湯 主治，取其斂瘡消腫、利竅通聲?？嗑茰桨胂氖拿叮ㄏ矗迫鐥椇耍?、雞子一枚

26、、（去黃，內(nèi)上苦酒，著 雞子殼中）。右二味，內(nèi)半夏，著苦酒中，以雞子殼置刀環(huán)中，安火上，令三 沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三劑?！驹摹可訇幉?，咽中痛，半夏散及湯主之?！咀g文】少陰病，咽喉中疼痛，主治可用半夏散或半夏湯。26【評析】本條講少陰客寒咽痛的癥治。本條敘癥簡略，僅據(jù)咽中痛一癥，是難以辨其寒熱虛實的。然以 方測癥，因方由半夏、桂枝、甘草組成，無寒不得用桂枝，無痰不得 用半夏，是知本癥咽痛當(dāng)屬客寒痰阻。寒邪痰濕客阻咽喉，應(yīng)伴有惡 寒，痰涎纏喉，氣逆欲嘔等癥。半夏散及湯方半夏（洗）、桂枝（去皮）、甘草（炙）。右三味，等分，各別搗篩已，合治之，白飲和，服方寸匕，日三 服。若不能服散者，以

27、水一升，煎七沸，內(nèi)散兩方寸匕；更煮三沸， 下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不當(dāng)散服?！驹摹可訇幉?，下利，白通湯主之。【譯文】少陰虛寒癥，腹瀉的，主治宜用白通湯。27【評析】本條講陰盛格陽于上的癥治。少陰病下利，有生死之殊，寒熱之異。其死癥大都屬于陰盛陽絕， 其可治癥屬寒的有四逆湯癥、通脈四逆湯癥、白通加豬膽汁湯癥、桃 花湯癥等，其屬熱的有豬苓湯癥、豬膚湯癥等，各有脈癥特點為依據(jù)。 本條亦屬少陰虛寒下利，但敘癥很簡。根據(jù)“少陰病，下利，脈微者, 與白通湯”，因知本癥也必然是脈微，另從方藥推測，方中用干姜、 附子，則知本癥亦屬脾腎陽虛，陽氣不能通達(dá)于四肢，是以本癥還當(dāng) 有惡寒、四肢厥冷等癥候。本

28、方即四逆湯去甘草加蔥白，恐甘草緩姜、 附之性，反掣急救回陽之肘，所以去而不用，加蔥白取其急通上下陽 氣。白通湯方蔥白四莖、干姜一兩、附子一枚（生，去皮，破八片）。右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。【原文】少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩28者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。【譯文】少陰病，腹瀉，脈象微的，可用白通湯。若服藥后腹瀉不止，四 肢冰冷，且摸不到脈搏，干嘔，心中煩躁不安的，是陰盛格陽所致， 用白通加豬膽汁湯主治。服藥后，脈搏突然出現(xiàn)的，是陰液枯竭、孤 陽外脫的征象，預(yù)后不良；服藥后脈搏逐漸恢復(fù)的，是陰液未竭、陽 氣漸復(fù)的征象，預(yù)后較好。

29、【評析】本條講陰盛陽虛癥服熱藥發(fā)生格拒的癥治及其預(yù)后。白通加豬膽汁湯方蔥白四莖、干姜一兩、附子一枚（生，去皮，破八片）、人尿五 合、豬膽汁一合。右五味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)膽汁、人尿，和令相得, 分溫再服。若無膽亦可用。29【原文】少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼 痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者, 真武湯主之?！咀g文】少陰病，兩三天未好，到了四五天，出現(xiàn)腹中疼痛，小便不通暢, 四肢沉重疼痛，自行腹瀉的，這是腎陽虛弱，水氣泛濫?；颊咭嗫沙?現(xiàn)咳嗽，或者小便通暢，或者腹瀉更甚，或者嘔吐等，主治宜用真武 湯?！驹u析】本條講少陰陽虛水泛的癥

30、治。水寒之氣外攻于表，則為四肢沉重疼痛；內(nèi)漬于腸，則為腹痛下 利，上逆犯肺，則為咳嗽，停滯于中，胃氣上逆，則為嘔吐；停滯下 焦，膀胱氣化不行，則為小便不利。總之，這些癥狀的產(chǎn)生，都是因 為腎陽衰微，水氣不化，與陰寒之氣互相搏結(jié)而成，所以治療上須用 真武湯溫陽祛寒，以散水氣。30真武湯方茯苓三兩、芍藥三兩、白術(shù)二兩、生姜三兩（切）、附子一i枚（炮, 去皮，破八片）。右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳 者，加五味子半開，細(xì)辛一兩，干姜一兩。若小便利者，去茯苓。若 下利者，去芍藥，加干姜二兩。若嘔者，去附子，加生姜，足前為半 斤。【原文】少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈

31、微欲絕，身反不惡 寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈，不出者，通 脈四逆湯主之。【譯文】少陰病，腹瀉完谷不化，手足冰冷，脈象微弱似有若無，身上反 而不怕冷，病人面部發(fā)紅，或者腹中疼痛，或者咽喉疼痛，或者腹瀉 過度而停止，摸不到脈搏，這是內(nèi)真寒外假熱的陰盛格陽癥，主治宜 用通脈四逆湯。31【評析】本條講陰盛格陽于外的癥治。下利清谷，四肢厥冷，和四逆湯癥相同，但身熱不惡寒，面色赤, 則為本癥所獨。且四逆湯癥的脈象不過沉或微細(xì)，而本癥的脈竟至微 而欲絕，可見本癥病勢實較四逆湯癥更為嚴(yán)重。由于陰盛于里，陽氣 衰微至極，所以不僅有下利清谷、手足厥逆，而且脈微欲絕，里寒太 甚，陽氣被格拒于外

32、，所以表現(xiàn)出身反不惡寒、面色赤等假熱癥狀?！袄锖鉄帷闭瞧洳C(jī)和癥候特點，所謂“里寒外熱”，是指內(nèi)真 寒而外假熱。正因為本癥的病機(jī)是陰陽格拒，癥情較重，所以或然癥 甚多，若脾腎陽虛，氣血凝滯則腹痛，陰寒犯胃則干嘔，虛陽上浮， 郁于咽曦則咽痛，陽氣大虛，陰液內(nèi)竭，則利止而脈不出。此時無論 在癥狀上或病情上都較四逆湯癥嚴(yán)重， 故用通脈四逆湯主治，于四逆 湯中倍用干姜，并加重附子用量，以急驅(qū)內(nèi)寒而恢復(fù)即將越脫的陽氣。本癥面色赤是屬虛陽浮越之征，應(yīng)與陽明病面合赤色屬于實熱者 相鑒別。虛陽浮越的面色赤必紅而嬌嫩，游移不定，且必伴有其他寒 癥；陽明病的面合赤色是面部通赤，而色深紅，必還有其他熱癥。本 癥

33、身熱反不惡寒，也非陽明身熱惡熱之比，陽明身熱為里熱熏蒸，按 之灼手；本癥身熱為陽浮于外，病人雖覺熱，而熱亦必不甚，并且久 按則不熱。它如實熱癥有口舌干燥、大渴引飲；假熱癥口和舌潤，雖 渴亦不能多飲，或喜熱飲，都可作診斷的參考。32通脈四逆湯方甘草二兩（炙）、附子大者一枚（生用，去皮，破八片）、干姜三 兩，強(qiáng)人可四兩。右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出 者愈。面赤色者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩。嘔者， 加生姜二兩。咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗, 加人參二兩。病皆與方相應(yīng)者，乃服之?！驹摹可訇幉。哪?，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或

34、泄 利下重者，四逆散主之?！咀g文】少陰病，四肢冷，病人或有咳嗽，或見心悸，或見小便不通暢， 或見腹中疼痛、腹瀉、下利兼后重的，皆因肝郁氣滯所致，主治宜用 四逆散?！驹u析】本條講肝胃氣滯，陽郁致厥的癥治。33本癥四肢逆冷，和以上幾條少陰病陽虛陰盛四肢逆冷， 其性質(zhì)是 根本不同的。此癥四逆，由肝胃氣滯，氣機(jī)不暢，陽郁于里，不能通 達(dá)四肢所致，是癥逆冷，在程度上并不嚴(yán)重，且無其他虛寒見癥，在 辨證上也是不難區(qū)分的。本條所以冠以少陰病，列于“少陰篇”主要 為了鑒別辨證。根據(jù)本癥的病機(jī)特點，還當(dāng)有腹中痛，泄利下重等癥 狀。因為肝木有病，每易侮土，腹痛泄利下重，正是木邪乘土，肝氣 不舒的表現(xiàn)，所以用四逆散

35、疏肝理氣，透達(dá)郁陽?？马嵅J(rèn)為“泄利 下重”四字，應(yīng)該列在“四逆”句之后，不應(yīng)當(dāng)列入或然癥中，理由 頗為確切。至于或然癥中的咳，是肺寒氣逆，故加五味、干姜以溫肺 而收氣逆；悸為飲邪侮心，故加桂枝通陽化飲；小便不利，乃水氣不 化，故加茯苓淡滲利水；下重為氣郁于下，故加蓬白以利氣滯。如果 確是虛寒腹痛，附子亦可酌量加入。四逆散方甘草（炙）、枳實（破，水漬，炙干）、柴胡、芍藥。右四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服?？日撸游?味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加 茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令訴。泄利下重者，先以水五 升，煮蓮白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕

36、，內(nèi)湯中，煮取一 升半，分溫再服。34【原文】少陰病，下利，六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！咀g文】少陰病，腹瀉六七天，咳嗽，嘔吐，口渴，小便不通暢，心中煩 躁，不能安眠的，是陰虛水熱互結(jié)，主治宜用豬苓湯?！驹u析】本條講陰虛有熱，水氣不利的癥治。本條少陰病下利，伴有咳而嘔渴，心煩不得眠。如與“脈浮發(fā)熱, 渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”相參，可知本癥亦當(dāng)有小便不 利，所以總的病機(jī)是陰虛有熱，水氣不利。水氣偏滲大腸則下利，水 氣上逆，犯肺則咳，犯胃則嘔；水氣內(nèi)停，津不上布則渴；陰虛有熱, 上擾神明，則心煩不得眠，濕熱內(nèi)停，水氣不化，故小便短赤。豬苓湯方豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠

37、、滑石（碎）各一兩。右五味，以水四升，先煮四味，取兩升，去滓，內(nèi)阿膠烽消，溫35服七合，日三服【原文】少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯?！咀g文】得了少陰病，才兩三日，就口燥咽喉干。治當(dāng)急下，宜用大承氣 湯?！驹u析】本條說明燥實傷津，真陰將竭，治當(dāng)急下。少陰病用大承氣湯急下，其病理機(jī)轉(zhuǎn)多屬于熱邪亢極，津傷邪結(jié), 若不急下在里之實邪，則燎原之火有竭盡西江的危險，所以必須急下, 才能救被耗之陰。本條主要論述土燥水竭，治以急下陽明之實，而救 少陰之陰。然而敘癥太簡，只有口燥咽干一癥，作為辨證眼目則可， 如竟作為急下依據(jù)，似嫌不妥，必須結(jié)合全部脈癥，進(jìn)行分析，始可 不誤。36【原文】少

38、陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜 大承氣湯?！咀g文】少陰病，腹瀉稀水，顏色青黑，脫腹疼痛，口干燥的，應(yīng)當(dāng)急以 攻下，宜用大承氣湯主治。【評析】本條說明燥實阻結(jié)，迫液下泄，治當(dāng)急下。少陰病原有下利癥，但少陰虛寒下利，必清稀如鴨潰，質(zhì)薄而氣 腥，或下利清谷。本條自利清水，與鴨潰或清谷迥異。少陰虛寒下利, 雖然清稀，猶有食物渣滓；本癥下利不夾渣滓，這是因為燥屎阻結(jié)， 不能自下，故所下純是稀水。其性質(zhì)也是熱結(jié)旁流，但癥勢急迫，不 僅土實水虧，而且肝膽火熾，疏泄太過，膽汁因而大量混入腸中，于 是所下之水，顏色純青，木火上迫，心下必痛，口干燥尤為火盛水竭 的確據(jù)，所以必須急下實邪，遏燎原之火，才能救垂竭之陰。本條除 論中所列諸癥外，亦當(dāng)有陽明里實之癥，如雖自利清水，但仍腹?jié)M拒 按，繞臍痛，舌苔焦黃等。本癥治法，似為通因通用，就其本質(zhì)來看, 實際仍是通因塞用。37【原文】少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯?！咀g文】少陰病，經(jīng)過六七日的時間，腹部脹滿，大便不通，治當(dāng)急下, 宜用大承氣湯?！驹u析】本條講腸腑不通，土燥水竭，治當(dāng)急下。所謂少陰病，提示有腎陰涸竭癥候，病經(jīng)六七日，又見腹部脹滿，大便不通的陽明燥實癥，腎陰勢必進(jìn)一步耗傷而瀕臨竭絕的危險， 因而必須急下陽明之實，方可救將竭之陰。否則，就會下之不通，陰竭而死亡。