監(jiān)理安全巡視檢查記錄

1、監(jiān)理安全檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時(shí)間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：安全文明施工管理檢查1、專（兼）職安全員是否到崗：口是/ 口否。2、施工現(xiàn)場(chǎng)各相應(yīng)部位是否有針對(duì)性地懸掛各類(lèi)安全警示標(biāo)志：口是/ 口 否。3、特種作業(yè)人員是否持有上崗證書(shū)：口是/ 口否；上崗前是否進(jìn)行了安全技術(shù)交底：口是 / 口否；安全交底是否具有書(shū)面記錄和簽字：口是/ 口否；安全交底是否具有針對(duì)性：口是/ 口否；4、施工組織設(shè)計(jì)（或方案）中是否編制了安全技術(shù)措施：口是/ 口否； 施工組織設(shè)計(jì)是否已經(jīng)通過(guò)審查：口 是/ 口否；審查中提出的整改意見(jiàn)是否已經(jīng)整 改：是/ 口否 。5、建筑工程專項(xiàng)施工方案檢查：1）施

2、工單位對(duì)深基坑（槽）、高切坡、樁基和超高、超重、大跨度模板支 撐系統(tǒng)、專業(yè)性較強(qiáng)的項(xiàng)目等是否編制了專項(xiàng)施工安全方案：口是/ 口否；2）施工方案是否經(jīng)施工單位負(fù)責(zé)人和監(jiān)理工程師審查簽認(rèn)：口是/ 口否。注：所稱深基坑（槽）是指開(kāi)挖深度超過(guò)5m的基坑（槽）、或深度未超過(guò) 5m但地質(zhì)情況和周?chē)h(huán)境較復(fù)雜的基坑（槽）；高切坡是指巖質(zhì)邊坡超過(guò)30m、或土質(zhì)邊坡超過(guò)15m的邊坡；超高、超重、大跨度模板支撐系統(tǒng)是指高度超過(guò)8m、或跨度超過(guò) 18m、或施工總荷載大于10 kN/ m、或集中線荷載大于15kN/m 的模板支撐系統(tǒng)。6、現(xiàn)場(chǎng)圍擋設(shè)置是否符合要求（圍擋高度、圍擋牢固、整潔、美觀、連續(xù) 性）：口是/ 口

3、否7、現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)出口的設(shè)置是否符合要求（大門(mén)、門(mén)頭的企業(yè)標(biāo)志等）：口是/口否；8、工地運(yùn)輸?shù)缆肥欠褚炎饔不幚恚嚎谑? 口否；是否具有通暢的排水設(shè) 施：口是/ 口否；大門(mén)進(jìn)出口處是否配置有沖洗設(shè)施（沖洗設(shè)施、排水溝、沉 沙井等）：口是 / 口否；9、大門(mén)口處掛的六牌二圖是否完整：口是 / 口否；是否設(shè)置了宣傳欄：口是 / 口否；監(jiān)理安全檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱，檢查時(shí)間： 年 月日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：“三寶”、“四口”防護(hù)檢查1、施工現(xiàn)場(chǎng)人員是否按規(guī)定佩戴了安全帽：口是 / 口否。2、高處作業(yè)人員是否按規(guī)定系好了安全帶：口是 / 口否。3、腳手架外側(cè)是否采用了密目式安全網(wǎng)進(jìn)行全封閉：口是

4、 / 口否；密目式安全網(wǎng)是 否可靠地固定在架體上：口是 / 口否；垂直密網(wǎng)破損脫落后是否進(jìn)行了修復(fù)：口是 / 否；安全網(wǎng)是否隨施工高度同時(shí)上升：口是 / 口否。4、操作層腳手架的腳手板是否鋪設(shè)嚴(yán)密：口是 / 口否；施工層腳手板與建筑物之間 的空隙大于15cm時(shí)是否作了全封閉：口是/ 口否；下部是否用安全平網(wǎng)兜底：口是 / 否；施工層以下每10m是否采用了平網(wǎng)或其他措施封閉：口是 / 口否。5、樓梯口、電梯口是否按規(guī)定采取防護(hù)措施（防護(hù)門(mén)或防護(hù)欄 ），樓梯口： 口是/ 否；電梯口： 口是/ 口否；電梯井內(nèi)每10米（豎向）是否設(shè)置了一道水平防護(hù)網(wǎng)： 口是/ 口否；防護(hù)是否嚴(yán)密：口是/ 口否。6、預(yù)

5、留洞口、坑井是否按規(guī)定采取防護(hù)措施（防護(hù)棚或防護(hù)蓋），預(yù)留洞口： 口是 / 口否；坑井：口是/ 口否。7、通道口是否按要求設(shè)置了防護(hù)棚：口是 / 口否；防護(hù)棚是否嚴(yán)密、牢固：口是 / 否監(jiān)理安全檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱，檢查時(shí)間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：落地式鋼管外腳手架檢查1、腳手架是否按規(guī)范規(guī)定有針對(duì)性的編制了施工方案：口是 / 口否；施工方案是否 已通過(guò)審查：口是/ 口否；審查中提出的整改意見(jiàn)是否已經(jīng)整改：口是 / 口否。2、腳手架立桿基礎(chǔ)是否平整、穩(wěn)定、牢固并有排水措施：口是 / 口否；立桿底端是 否按規(guī)定設(shè)置無(wú)底座或墊木口是 / 口否；立桿底端是否按要求設(shè)置掃地桿：口

6、是 /口 否。3、架料與建筑物是否按規(guī)定設(shè)置拉結(jié)點(diǎn)（架子高度 7m以上，垂直高度4m、水平 間距7m,設(shè)一拉結(jié)點(diǎn)）口是/ 口否；架體與建筑物連接件是否無(wú)松動(dòng)、移位現(xiàn)象： 口是/ 口否。4、腳手架材質(zhì)（包括扣件）是否符合規(guī)范要求（鋼管壁厚、管徑、有無(wú)嚴(yán)重銹蝕、 彎曲、破損等）：口是/ 口否；腳手架桿件間距（立桿、大小橫桿）是否按施工方案 要求設(shè)置并扣接牢固：口是/ 口否。5、剪刀撐是否按施工方案要求設(shè)置：口是 / 口否。6、承重腳手架上是否有超載現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計(jì)規(guī)定，一般 270 kg/ m2） : 口 是/ 口否。7、卸料平臺(tái)搭設(shè)是否已驗(yàn)收合格：口是 / 口否；卸料平臺(tái)是否有限載標(biāo)識(shí)：口是

7、 / 口否；平臺(tái)上的堆載是否超重：口是/ 口否。8、架體上下是否設(shè)置了人行通道：口是 / 口否；通道是否暢通：口是 / 口否；通 道是否設(shè)置了防護(hù)措施：口是/ 口否。監(jiān)理安全檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時(shí)間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：懸挑式腳手架檢查1、腳手架是否按規(guī)范規(guī)定有針對(duì)性的編制了施工方案：口是 / 口否；施工方案是 否已通過(guò)審查：是/ 口否；審查中提出的整改意見(jiàn)是否已經(jīng)整改：口是 / 口否；2、腳手架外挑桿件是否與建筑物連接牢固：口是 / 口否；立桿底端是否有可靠固 定：口是/ 口否；懸挑梁安裝是否符合設(shè)計(jì)要求：口是 / 口否；架體是否按規(guī)定與 建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢固：口是

8、 / 口否；3、腳手板鋪設(shè)是否嚴(yán)密、牢固：口是 / 口否；腳手板材質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求： 是/ 口否；4、腳手架材質(zhì)（包括扣件）是否符合規(guī)范要求（型鋼規(guī)格、鋼管壁厚、管徑、有 無(wú)嚴(yán)重銹蝕、彎曲、破損等）：口是 / 口否。5、腳手架桿件間距（立桿、斜桿、大小橫桿）是否按施工方案要求設(shè)置并扣接牢 固：口是/ 口否。6、腳手架上是否有超載或堆放不均勻現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計(jì)規(guī)定）：是/口否。7、操作層外側(cè)是否設(shè)置了防護(hù)欄（高1.20m、18cm高踢腳板）和掛密目式安全網(wǎng)：口是/ 口否；施工層下是否設(shè)置了平網(wǎng)或其他防護(hù)措施）：是 / 口否。8、每搭設(shè)完畢一段挑架后是否經(jīng)項(xiàng)目施工責(zé)任人進(jìn)行了檢查驗(yàn)收：是 /

9、口否；是否有驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字：口是/ 否監(jiān)理安全檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時(shí)間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：吊籃腳手架檢查1、吊籃是否按規(guī)范規(guī)定有針對(duì)性的編制了施工方案：口是 / 口否；施工方案是 否已通過(guò)審查：是/ 口否；審查中提出的整改意見(jiàn)是否已經(jīng)整改：口是 / 口否。2、吊籃使用前是否經(jīng)項(xiàng)目施工責(zé)任人對(duì)其進(jìn)行了荷載試驗(yàn)和驗(yàn)收：是/ 否；是否有完整的試驗(yàn)、驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字：口是 / 口否；3、吊籃使用過(guò)程中施工單位是否進(jìn)行了日常例保并有檢查、保養(yǎng)、驗(yàn)收記錄：口是/ 口否；4、升降的產(chǎn)是否有合格有效的保險(xiǎn)卡：是 / 口否；升降吊籃是否有合格有 效的保險(xiǎn)純：口是/ 口否

10、；吊鉤是否有合格有效的保險(xiǎn)卡：口是 / 口否；5、腳手板鋪設(shè)是否嚴(yán)密、牢固：口是 / 口否；腳手板材質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要 求：是/ 否。6、吊籃施工作業(yè)人員是否按規(guī)定佩戴安全帶：口是 / 口否；安全帶是否掛設(shè) 在單獨(dú)設(shè)置的安全繩上：口是/ 口否；安全繩是否未掛在升降吊籃用的鋼絲繩上：口是/ 口否。7、吊籃上施工荷載是否有超載或堆放不均勻現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計(jì)規(guī)定）口是 / 口否。8、吊籃外側(cè)是否用立網(wǎng)封閉整齊：口是 / 口否；單片吊籃升降兩端頭是否有防 護(hù)措施：口是/ 口否；兩片吊籃連在一起同時(shí)升降是否有可靠的同步裝置：口是/否09、作業(yè)時(shí)吊籃是否與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢固：口是 / 口否；吊籃鋼絲繩是否無(wú)

11、斜拉 現(xiàn)象：口是/ 口否；吊籃距外墻距離是否符合設(shè)計(jì)規(guī)定距離：口是 / 口否；10、操作吊籃升降的人是否是固定并經(jīng)培訓(xùn)的人員：口是 / 口否；每次提升吊籃后是否經(jīng)檢查驗(yàn)收并有驗(yàn)收記錄：是/ 否監(jiān)理安全檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時(shí)間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：附著式升降腳手架1、附著式升降腳手架的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點(diǎn)有針對(duì)性的編制了 施工方案口是/ 口否；施工方案是否已通過(guò)審查：口是 / 口否；審查中提出的整改 意見(jiàn)是否已經(jīng)整改：口是 / 口否。2、承重架體設(shè)計(jì)是否按規(guī)定取值并在使用說(shuō)明中有限載要求（一般要求承重架 3.0kN/m2,裝飾架2. 0kN/m2、升降狀

12、態(tài) 0.5kN/m2） : 口是/ 口否；施工過(guò)程中是否 無(wú)超載現(xiàn)象：口是/ 口否。3、腳手架架體是否設(shè)置有同步荷載控制裝置：口是 / 口否。4、架體有無(wú)防墜落裝置：口是 / 口否；防墜落裝置是否滿足安全要求：口是 / 口否。5、腳手架架體鋼管架搭設(shè)是否規(guī)范：口是 / 口否；（主要表現(xiàn)在大橫桿、立桿 和小橫桿的軸心線是否交匯于一點(diǎn)，超過(guò)規(guī)范要求；用于加強(qiáng)架體水平梁架的提升點(diǎn) 的方鋼管的長(zhǎng)度不夠，不能有效地將荷載分布到架體水平梁架的節(jié)點(diǎn)上。當(dāng)提升點(diǎn)在 節(jié)間中部時(shí)，水平梁架存在較大的節(jié)間彎矩）；架體電動(dòng)的產(chǎn)吊鉤保險(xiǎn)裝置是否完 整：口是/ 口否。6、架體所采用的安全網(wǎng)是否符合安全標(biāo)準(zhǔn)要求：口是 /

13、口否；架體底部和側(cè)面 是否封閉嚴(yán)密：口是 / 口否；破損的安全網(wǎng)是否已及時(shí)更換：口是 / 口否；架體底 部建筑垃圾是否已及時(shí)清理：口是/ 口否；操作層是否設(shè)置了完整的防護(hù)欄桿：口是/ 口否。7、卸料平臺(tái)一端的支承反力是否傳遞給了建筑結(jié)構(gòu)：口是 / 口否；卸料平臺(tái)傳 來(lái)的荷載是否未由腳手架架體承受：口是/ 口否。8、附著式升降腳手架安裝完畢后是否經(jīng)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行檢查驗(yàn)收：口是/ 口否；是否有完整的試驗(yàn)、驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字：口是 / 口否；9、每次提升是否有檢查記錄：口是 / 口否；提升完畢使用前是否有檢查驗(yàn)收記 錄和和責(zé)任人簽字：口是 / 口否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時(shí)間：年

14、 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：龍門(mén)架安全檢查1、龍門(mén)架的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點(diǎn)有針對(duì)性的編制了施工方案： 口是/ 口否；施工方案是否已通過(guò)審查：口是 / 口否；審查中提出的整改意見(jiàn)是否 已經(jīng)整改：口是 / 口否。2、龍門(mén)架安裝完畢后是否經(jīng)過(guò)了試驗(yàn)和檢查驗(yàn)收（包括檢查生產(chǎn)廠家的合格證 和安全監(jiān)督部門(mén)的準(zhǔn)用證）：口是/ 口否；是否有完整的試驗(yàn)、驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字：口是/ 口否。3、龍門(mén)架的纜風(fēng)繩是否使用的鋼絲純：口是 / 口否；纜風(fēng)純是否按規(guī)定設(shè)置 （架高10m15m設(shè)一組，以上每增高 10m加設(shè)一組）：口是/ 口否；纜風(fēng)純角度 是否符合規(guī)定（與地面成 45060°

15、 ） : 口是/ 口否；鋼絲繩是否完好（銹蝕、缺 油、破損）：口是/ 口否；鋼絲繩卡扣是否符合規(guī)定：口是 / 口否；纜風(fēng)純地錨是 否按要求設(shè)置：口是 / 口否。4、龍門(mén)吊架體是否設(shè)置了連墻桿與建筑物可靠拉接：口是 / 口否；連墻桿是 否未與腳手架連接在一起：口是/ 口否；5、卸料平臺(tái)是否設(shè)置了完整的防護(hù)欄桿：口是 / 口否；平臺(tái)腳手板搭設(shè)是否 嚴(yán)密：口是/ 口否；地面進(jìn)料口是否設(shè)置了符合要求的防護(hù)棚：口是 / 口否。6、吊盤(pán)是否設(shè)置有安全門(mén)：口是 / 口否；吊盤(pán)?？繒r(shí)制動(dòng)裝置是否可靠：口 是/ 口否；吊盤(pán)超高限位裝置是否可靠：口是 / 口否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時(shí)間：年 月

16、 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：施工電梯檢查1、施工電梯的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點(diǎn)有針對(duì)性的編制了施工方 案：口是/ 口否；施工方案是否已通過(guò)審查：是 / 口否；審查中提出的整改意見(jiàn) 是否已經(jīng)整改：口是 / 口否。2、電梯每裝、拆一次完畢后是否經(jīng)檢查驗(yàn)收：口是 / 口否；是否有完整的試 驗(yàn)、驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字：口是 / 口否。3、吊籠安全裝置是否經(jīng)試驗(yàn)且靈敏可靠：口是 / 口否；門(mén)連鎖裝置是否能可靠 作用：口是/ 口否；架體與建筑結(jié)構(gòu)的附著裝置是否可靠和符合要求：口是/ 口否；附著裝置是否未與腳手架連接在一起：口是 / 口否；4、電氣控制裝置及漏電保護(hù)裝置是否可靠、符合要求：口是

17、 / 口否；是否按要 求設(shè)置了避雷保護(hù)裝置：口是 / 口否。5、電梯出入口處是否搭設(shè)了防護(hù)棚：口是 / 口否；每個(gè)樓層門(mén)處是否采取了防 止人員和物料墜落措施：是 / 口否。6、施工電梯司機(jī)是否持有崗位證書(shū)：口是 / 口否；每班作業(yè)是否有交接班記 錄：是/ 否。7、電梯使用過(guò)程中是否制定有超過(guò)規(guī)定荷載的控制措施：口是 / 口否。8、電梯使用過(guò)程中是否進(jìn)行了日常例保并有運(yùn)行、檢查、保養(yǎng)記錄：口是/ 否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時(shí)間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：施工塔吊檢查1、塔吊的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點(diǎn)有針對(duì)性的編制了施工方案： 是/ 口否；施工方案是否已通

18、過(guò)審查：是 / 口否；審查中提出的整改意見(jiàn)是否已 經(jīng)整改：是/ 口否。2、塔吊安裝完畢是否經(jīng)檢查、驗(yàn)收：口是 / 口否；是否有完整的試驗(yàn)、驗(yàn)收記 錄和責(zé)任人簽字認(rèn)可：口是 / 口否。3、塔吊的各種限制、限位器（力矩、超高、變幅、行走）是否按規(guī)定設(shè)置并靈 敏可靠：口是/ 口否；吊鉤是否有保險(xiǎn)裝置：口是 / 口否；卷?yè)P(yáng)機(jī)滾筒是否有保險(xiǎn) 裝置：口是/ 口否。4 塔吊是否按規(guī)定高度設(shè)置了附墻裝置：口是 / 口否；附墻裝置安裝是否符合 安裝說(shuō)明的要求：口是 / 否。5、塔吊與架空線路的距離是否滿足安全距離要求：口是/ 口否；當(dāng)塔吊與架空線路的距離小于安全距離要求時(shí)是否采取了可靠的防護(hù)措施：口是/ 口否。

19、6、上崗作業(yè)的塔吊司機(jī)是否持有崗位證書(shū)：口是/ 口否；塔吊指揮是否持有崗位證書(shū)：口是/ 口否；塔吊作業(yè)時(shí)是否有專人指揮：口是 / 口否。7、塔吊作業(yè)安全警示標(biāo)識(shí)是否按規(guī)定設(shè)置：口是/ 口否；塔吊使用過(guò)程中施工單位是否進(jìn)行了日常例保并有運(yùn)行、檢查、保養(yǎng)記錄是/ 口否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時(shí)間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：模板支撐檢查1、模板的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點(diǎn)有針對(duì)性的編制了施工方案（現(xiàn) 澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)應(yīng)有設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)）：是/ 口否；施工方案是否已通過(guò)審查：是/ 口否；審查中提出的整改意見(jiàn)是否已經(jīng)整改：口是 / 口否。2、每層支撐系統(tǒng)搭設(shè)完成

20、后是否經(jīng)檢查、驗(yàn)收：口是 / 口否；是否有完整的 試驗(yàn)、驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字認(rèn)可：口是 / 口否。3、模板支撐系統(tǒng)設(shè)計(jì)是否按規(guī)定取值并在使用說(shuō)明中有限載要求（一般要求承 重架3.0kN/m2） : 口是/ 口否；模板上施工荷載是否無(wú)超載現(xiàn)象：是 / 口否； 模板上堆料是否均勻：口是 / 口否。4、立柱材料是否符合設(shè)計(jì)要求：口是 / 口否； 立柱底端是否設(shè)置了墊板：口 是/ 口否；立柱間距是否符合施工方案和規(guī)范要求：口是 / 口否；立柱縱橫向支撐 是否按規(guī)定設(shè)置：口是 / 口否。5、模板拆除前是否經(jīng)申請(qǐng)拆模報(bào)驗(yàn)并取得監(jiān)理簽字認(rèn)可：口是/ 口否；模板支撐架拆除前混凝土強(qiáng)度是否達(dá)到設(shè)計(jì)要求（檢查同條件養(yǎng)護(hù)試件）：是/口否；是否按拆除方案要求自上而下逐步拆除并無(wú)懸空的未拆除模板：口是/ 口否。6、在澆搗過(guò)程中施工單位是否安排專職人員對(duì)模板支撐進(jìn)行值班守護(hù)和觀察： 口是/ 口否。7、作業(yè)面上的孔洞及臨邊是否采取了可靠的防護(hù)措施：口是/ 口否；垂直作業(yè)面上下是否采取了可靠的隔離措施：是/ 否監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時(shí)間：年 月 日施