2017年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案

1、2022年醫(yī)療質(zhì)量治理和持續(xù)改良方案為不斷提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平,保證醫(yī)療平安,根據(jù)?國家中醫(yī)藥 治理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細那么?、?國家中管局大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī) 院巡查細那么?及?市衛(wèi)計委 2022年醫(yī)療質(zhì)量平安綜合檢查細那么?的要 求,特制定我院2022年醫(yī)療質(zhì)量治理和持續(xù)改良方案.一、健全完善醫(yī)院質(zhì)量治理體系一醫(yī)療質(zhì)量與平安治理委員會院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人.醫(yī)療質(zhì)量與平安治理委員會 下設(shè)質(zhì)控科,貴安科長負責日常工作.主任委員：略副主任委員：略二醫(yī)療質(zhì)量限制科科長：略干事：略工作責任：1 .接受主管院長的領(lǐng)導,貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī) 療規(guī).2 .制定醫(yī)療質(zhì)量治理和持續(xù)改良

2、方案,確定考核指標、考核方法、 每月進行檢查與績效掛鉤.3 .制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門和崗位治理方法,至少每季度有針對性進行抽查,對存在較大缺陷者通過季刊予以通報；4 .編寫?醫(yī)療質(zhì)量季刊?,對醫(yī)院重大醫(yī)療事件,重點醫(yī)療指標、 滿意度調(diào)查等進行通報；.下載可編輯.5 .制定臨床路徑實施方案并付諸實施,不斷擴大路徑病種,增強科 室路徑治理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改良.6 .根據(jù)三甲復審實施方案,及時督導檢查、匯總自查結(jié)果,及時匯 報院領(lǐng)導；組織檢查、督導落實,全力以赴通過三甲復審.7 .增強病歷質(zhì)控,重點關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重 疑難病例、住院A 30天、擇期手術(shù)

3、術(shù)前三3天、費用三3萬、非方案重 返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷.對病歷書寫的規(guī)性、涵性、 及時性進行檢查、分析、總結(jié),對病例存在的問題、疑問等下科室進行 面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借 閱、復印等工作；8 .至少半年召開一次醫(yī)療質(zhì)量與平安、病案質(zhì)量、路徑質(zhì)量治理委 員會例會及與醫(yī)技科室溝通會,建立長效溝通聯(lián)絡(luò)機制,使醫(yī)療質(zhì)量不 斷持續(xù)改良；9 .制作臨床科室9大記錄本模板,規(guī)記錄格式及要求,督導檢查,與績 效掛鉤.三科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組科室質(zhì)量限制小組是醫(yī)療質(zhì)量治理體系的重要組成局部,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人.科室質(zhì)控小組責任如下：1、主任是

4、科室醫(yī)療質(zhì)量治理的的第一責任人.科室醫(yī)療質(zhì)量限制 小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士 4人組成.2、科室建立?質(zhì)控小組活動記錄本?、?醫(yī)師排班本?、?醫(yī)師 交接班本?、疑難/死亡病例討論本?、?臨床路徑病例記錄本?、 ?危重病例搶救登記與上報記錄本?、?業(yè)務(wù)學習與培訓記錄本?、?術(shù).下載可編輯. 前病例討論記錄本?、?危急值登記本?.3、對核心制度及十項平安目標執(zhí)行情況定期進行檢查,發(fā)現(xiàn)問題 及時查找原因并積極改良.4、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)擴大路徑病種；臨床路徑實施小組每月常規(guī) 統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù),根據(jù)質(zhì)量改良建議制訂改良舉措并付諸 實施.5、在國家中醫(yī)藥治理局診療方案的根底上,結(jié)合

5、本專業(yè)、本科室 特點及開展規(guī)劃,制定本科室至少三個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合診療常 規(guī),要素齊全,突出中醫(yī)特色,醫(yī)師掌握并靈活運,每年進行優(yōu)化和完 善和應(yīng)用.嚴格根據(jù)?診療常規(guī)?、?技術(shù)操作規(guī)?進行診療活動.6、根據(jù)“住院病歷質(zhì)量評價用表及2022年國家中管局、衛(wèi)生部 ?中醫(yī)病歷書寫根本規(guī)?、及?國家中醫(yī)藥治理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評 審細那么?的要求,認真檢查每一份出院病歷.病歷出科前由科主任在“病 歷質(zhì)量評價用表上評分并簽字.病案首頁“質(zhì)控醫(yī)師、“質(zhì)控護士“主治醫(yī)師、“副主任醫(yī)師、“科主任欄由相關(guān)人員檢查質(zhì)控后 簽字確認.四明確責任1 .門診醫(yī)師.嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制.詢問病史詳細、物理檢查認真,

6、要有初步診斷.門診病歷書寫完整、規(guī)、準確,有西中醫(yī)診斷.合理檢查,申請單書寫規(guī).具體用藥在病歷中記載.藥物用法、用量、療程和配伍合理.處方書寫合格.住院證工程填填全,診斷根據(jù)ICD-10規(guī)書寫；須有中西醫(yī)雙重 診斷.下載可編輯.2 .病房住院醫(yī)師.病人入院30分鐘進行檢查并作出初步處理.急、危、重病人應(yīng) 即刻處理并向上級醫(yī)師報告.按規(guī)定時間完成病歷書寫普通病人24小時、危重病人6小時完 成；首次病程記錄8h完成,急診病人術(shù)前完成.嚴格根據(jù)衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥治理局印發(fā)?中醫(yī)病歷書寫根本 規(guī)?及?病歷書寫根本規(guī)?及?三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細那么? 要求,完整、規(guī)、按時書寫住院病歷.24小時完

7、成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、 胸透和其它所需的專科檢查.按?診療常規(guī)?及臨床路徑制定初步診療方案.對所管病人, 每天至少上、下午各巡診一次.按規(guī)定時間及要求完成病程記錄會診、 術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、 出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄.對所管病人 的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報.病人出院前一天必須有病程記錄,住院醫(yī)師管床出院時須經(jīng)上 級醫(yī)師批準簽字確認；應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代考前須知.手術(shù)科室圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診療方案,正確配合使用中 醫(yī)藥治療.3 .病房主治醫(yī)師.及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行

8、 必要的指導.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院 48小時完成.容包括查 房醫(yī)師的、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依 據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等.新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報 病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)容.下載可編輯.及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,并在病歷首頁簽名.入 院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科或科間會診.待診病人在入院1周仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院會 診.按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?手術(shù)治療前親自 檢查病人,做好術(shù)前準備,按手術(shù)分級治理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并 實施.術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,2

9、4小時完成手術(shù)記錄.術(shù)后嚴密觀察患 者病情變化,并做好術(shù)后工作.主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時,責任同住院醫(yī)師.4 .病房主任副主任醫(yī)師.組織或參與制定本科質(zhì)量治理方案、各項規(guī)章制度、診療和操 作常規(guī).指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,催促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度 和診療常規(guī).科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房 的記錄,容包括查房醫(yī)師的、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析 及診療意見等.疑難病例及入院1周未確診病例,組織科討論或院會診,必要時 向醫(yī)務(wù)處申請院外會診,會診須有中醫(yī)參與.指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?組織術(shù) 前和重要治療前病例討論,指導下級醫(yī)師做好手術(shù)平安核查

10、、手術(shù)風險 評估等圍手術(shù)期醫(yī)療工作.重大手術(shù)和重要治療要親自參加.審批未愈 患者出院,并指導病人出院后的繼續(xù)治療.審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷、死亡討論記錄.五建立病歷質(zhì)量限制與評價小組組長：略.下載可編輯.組員：略責任：一二級質(zhì)控的橋梁.1 .參與醫(yī)院病歷質(zhì)控及病例展覽的病歷檢查工作.2 .負責本科室病歷的質(zhì)量限制工作.3 .傳達醫(yī)院病歷質(zhì)控的要求,反響對病案治理的意見或建議.4 .定期參加例會以評價、研究、討論病歷質(zhì)量治理中的問題.二、2022年質(zhì)控科工作重點一三甲復審1 .三甲復審是201許工作重中之重.邀請三級綜合醫(yī)院評審專家來 我院進行等級醫(yī)院評審專題講座,更新理念,轉(zhuǎn)變觀點,以

11、新的姿態(tài)迎 接復審的到來；2 .制作?三級復審應(yīng)知應(yīng)會手冊?,發(fā)放到各科室部門,普及復審 根本知識,定期督查；3 .組織院專家團隊,至少4次對全院各科室進行督察、現(xiàn)場點評, 對存在的問題限期整改,及時追蹤；對屢次不能達標的科室,院周會通 報、處分；二病歷質(zhì)控明確實行唯一識別病案資料的住院號；重點關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院A 30天、擇期手術(shù)術(shù)前三3天、費 用三3萬、非方案重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記 錄、有創(chuàng)操作記錄、知情告知容.對病歷書寫的規(guī)性、涵性、及時性進行檢查、分析、總結(jié),對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接

12、受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印、保管等工作；住院病歷甲級率三95%,.下載可編輯.三重點關(guān)注醫(yī)療指標1 .出院病歷5天歸檔率；2 .平均住院日；3 .擇期手術(shù)術(shù)前住院日；4 .住院大于30天患者病情討論分析率；5 .術(shù)前手術(shù)部位標識執(zhí)行率；6 .非方案重返手術(shù)發(fā)生率；7 .15日、30日再住院率8.住院病歷甲級率、丙級率；9.危急值病程及時記錄率；10.值班處理病程及時記錄率；四增強醫(yī)療環(huán)節(jié)重點質(zhì)控根據(jù)?三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么2022年版?要求,制定 “2022年醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門和崗位治理方法,每季度抽查一 次,增強對手術(shù)臨床科室圍手術(shù)期、非手術(shù)臨床科室、醫(yī)技科室、有

13、創(chuàng)診療操作質(zhì)量治理、急救急診等重點環(huán)節(jié)部門的醫(yī)療質(zhì)量治理,檢查 結(jié)果全院通報.五醫(yī)療質(zhì)量期刊繼續(xù)每季度出版醫(yī)療質(zhì)量期刊一期,對醫(yī)院本季度重大醫(yī)療事件、 主要醫(yī)療指標、醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題、醫(yī)療質(zhì)量治理常識、滿意度調(diào)查等 進行全院通報.為院領(lǐng)導提供決策依據(jù),為科室提供持續(xù)改良時機.三、績效考核15分根據(jù)?國家中醫(yī)藥治理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細那么?、?三級綜 合醫(yī)院評審標準實施細那么?、?國家大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細那么?及 ?市衛(wèi)生局2022年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細那么?的要求,制定臨床及醫(yī)技科 室核標準及質(zhì)量指標并每月進行檢查、績效.下載可編輯.一臨床科室10分容檢查方法分分1、質(zhì)控本每季度抽查一次

14、,未記錄扣0.25分/本；未規(guī)按 時記錄酌情扣分；2分2,術(shù)前第一手術(shù)者查看患者的病程記錄每月抽查每一位管床醫(yī)師手術(shù)病歷1份,缺術(shù)前第一手術(shù)后亙后患后白病程記錄扣0.2分/份；1分3、路徑病歷規(guī)書寫超過路徑要求住院日無充分理由或不符合路經(jīng)病例要求扣0.05分/份1分4、平均住院日超1天扣0.2分；1分5、出院病歷5天歸檔1份未按時歸檔扣0.05分；>1月未歸檔扣0.5份1分6、上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師開展中醫(yī)約診療活動每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份,無駐科中 醫(yī)師5要素扣0.05分/份；1分7、住院時間二30d每月查住院生30天病例,無科討論記錄扣0.2分/份；住 院時可延長理由/、

15、充分扣0.2分/份.1分8,無嚴重合并癥擇期手術(shù)術(shù)前住院日0 3大大于3天無適宜理由扣0.05分/份；僅限手術(shù)科室1分9、甲級病案率?95%杜絕丙級病歷每周抽查運行病歷1次,及時溝通整改；質(zhì)控出院病例? 30%>90分不扣分,90.0-76.0扣0.1分,1份丙級病例扣1分；1分獎勵權(quán)限：1,參與醫(yī)院重大檢查活動并得到好評的科室,獎 0.2-0.5分；2, 連續(xù)三個月迂歸檔率100喊0.5分；3, 連續(xù)三個月平均住院日達標的科室獎0.5分；平均住院日：以2022年各科室的平均住院日為根底,制定2022年平均住院日,原那么：2022年較2022年有下降趨勢科別2022年實際平均住院日202

16、2年平均住院H要求2022年平均住院日要求d.下載可編輯.科一病區(qū)13.3V 12v 12科二病區(qū)12.6v 12科三病區(qū)11.8v 12科四病區(qū)7.1<7<7科五病區(qū)13.7V 14v 14科六病區(qū)12.1V 12v 12風濕病科一病16.8v 180 17風濕病科二病區(qū)16.4v 180 17風濕病科三病區(qū)16.1v 180 17風濕病科五病區(qū)17.3v 180 17風濕病科六病區(qū)16.1v 180 17風濕病科七病區(qū)17v 180 17風濕病科八病區(qū)17.3v 180 17骨質(zhì)疏松科17.4v 180 17外科11.5<12v 12骨科15.6<15v 15婦產(chǎn)科

17、6.2<6<6二麻醉科5分麻醉質(zhì)控指標考核方法分值1、建立麻醉科麻醉質(zhì)量限制指標,每月對 達標情況有匯總、原因分析、舉措,不斷改 進.未建立指標扣1分；每月未對 達標情況進行分析、制定措 施,不斷改良扣0.5分；舉措 未執(zhí)行扣0.2分/項.1分2、每季度對麻醉效果回憶總結(jié)分析并提出 改良意見.對麻醉效果無回憶總結(jié)分析 不得分；無改良息見扣0.51分.下載可編輯.分,流于形式酌情扣分3、每季度對麻醉并發(fā)癥進行統(tǒng)計(發(fā)生率 升降)、分析、制定相應(yīng)的預(yù)防舉措到位；無并發(fā)癥統(tǒng)計分析不得分； 無相應(yīng)預(yù)防舉措扣0.5分,措 施未落實酌情扣分.1分4、每月度隨機抽查商一位麻醉醫(yī)師手術(shù)病 歷2分,對“手術(shù)平安核查與手術(shù)風險評估、 手術(shù)前后訪視、麻醉記錄單進行檢查、考 核、總結(jié)和持續(xù)改良.未開展工作不得分；無改良 舉措扣0.1分；流于形式酌情 扣分.1分5、麻醉小結(jié)的總結(jié)及分析未開展工作不得分；無點評 及改良舉措扣0.1分；流于形 式酌情扣分.1份質(zhì)控科二0一七年一月三日附件1:病歷中需知情告知的容(1)自費工程(醫(yī)保超限制使用工程：藥品、耗材和檢查工程)(2)選擇或放棄搶救舉措,自動出院.(3)有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前.(4)特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有 醫(yī)療替代方案(5)特殊治療.(6)大劑量激素(甲基強的松龍n 500mg/d)或療程n 5