優(yōu)質(zhì)護理服務評價細則2014版

1、附件2優(yōu)質(zhì)護理效勞評價細那么(2022版)評價標準說明：評價采用ABC明檔表示,A優(yōu)秀,B良女f,C合格,D不合格,評定原那么是C條款任何一項指標未到達,不得“C,未達“C不評“B；B條款任何一項指標未到達,不得“ B,未達“ B不評“ A ； A條款任何一項指標未到達,不得“ A.1.醫(yī)院高度重視和支持護理工作工程根本要求評價要點檔次評價方法1-1領(lǐng)導 重視醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護理服 務工作作為“一把 手工程,成立專 門組織機構(gòu),制定 切實可行的方案, 明確各部門責任分 工,實施目標治理各項指標符合要求：C實地查看優(yōu)質(zhì)護理效勞的開展 落實情況；訪談分管院長優(yōu)質(zhì) 護理工作的開展情況,存在問 題分析,對策

2、,解決進度；護 土長以上護理治理者知曉優(yōu)質(zhì) 護理效勞的相關(guān)內(nèi)容； 查閱規(guī) 戈U、方案、方案、總結(jié),落實 情況的檢查考核、追蹤分析和 改良舉措1.有在院長(或副院長)領(lǐng)導下的優(yōu)質(zhì)護理效勞領(lǐng)導小組,制定切實可行方案.定期專題 研究優(yōu)質(zhì)護理效勞存在問題,制定可行舉措,實施目標治理2.有護理工作中長期規(guī)劃和年度方案,與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理開展方向一致；規(guī)劃中體 現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理效勞特別是落實責任制整體護理和實施護理崗位治理的目標、規(guī)劃；有年度 方案、具體實施方案3.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、方案、方案的主要內(nèi)容符合“ C,并：B1.有舉措保證落實優(yōu)質(zhì)護理、實施責任制整體護理和護理崗位治理、實現(xiàn)護理工作中長 期規(guī)劃,有

3、效執(zhí)行年度方案并有總結(jié)2.醫(yī)院各有關(guān)部門分工明確,支持舉措有力符合“ B,并：A1.有對規(guī)劃、方案、方案落實情況的追蹤分析,持續(xù)改良護理工作2.優(yōu)質(zhì)護理覆蓋100%勺病房,并在門(急)診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理效勞1-2護士 數(shù)量護士人力資源配備 與醫(yī)院功能、任務 及規(guī)模一致,滿足 護理工作需求各項指標符合要求：C實地查看護士配置比例是否符 合要求；查有技術(shù)要求局、風 險較大、工作量大的科室,實 際護士人力配置是否符合要 求；科室各班次的責任護士結(jié) 構(gòu)和數(shù)量是否搭配合理、科學；1.護士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模一致(1)臨床護理崗位的護士數(shù)量占護士總數(shù)90%醫(yī)院病房護士總數(shù)與實際開

4、放床位比不低于0.4 : 1(3)ICU護士與實際床位之比不低于2.53: 1(4)手術(shù)室護士與開放手術(shù)間之比不低于3:1符合“ C,并：B訪談護士對科室護士人力配置 是否了解；查閱護士花名冊,1.基于護理工作量配置護士,滿足護理工作需求2.病房護士忌數(shù)與實際開放床位比不低于0.5: 1床位使用率93%是否數(shù)量配備合理；查看護理 員上崗證和培訓記錄3.病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.6: 1床位使用率96%,平均住院日小于10天4.合理配置護理員,護理員持證上崗,數(shù)量、培訓、治理符合有關(guān)規(guī)定符合“ B,并：A1.能夠依據(jù)專業(yè)特點和崗位需求,合理配置護理人力資源,效果良好1-3人文 環(huán)境醫(yī)

5、院重視人文環(huán)境 建設,對護士實施“人文關(guān)心,護 士能夠獲得與其從 事的護理工作相適 應的衛(wèi)生防護與醫(yī) 療保健效勞各項指標符合要求：C實地查看護士工作環(huán)境,職業(yè) 防護與醫(yī)療保健舉措；訪談護 士,了解醫(yī)院為護士提供防護、 醫(yī)療保健舉措的落實情況；查閱相關(guān)制度、標準1.護士有良好的工作環(huán)境2.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健效勞的相關(guān)規(guī)定符合“ C,并：B1.上述制度和規(guī)定得到落實符合“ B,并：A1.護士對工作環(huán)境滿意2.對上述制度落實情況有追蹤和評價,持續(xù)改良有成效1-4儀器設備護理工作所需的必 備儀器、設備等落 實到位,處于完好 狀態(tài),有保證制度、 流程、預案各項指標符合要求：C實地查看各

6、科護理工作所需的 儀器設備配備情況,醫(yī)院醫(yī)工 科對臨床護士正確使用儀器設 備的培訓記錄和定期維護記 錄；查看護士日常儀器設備維 護記錄和操作正確性；有應急 預案演練記錄或儀器設備故障 處理流程1.護理工作所需的必備儀器、設備等落實到位,處于完好狀態(tài)2.有保證常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程3.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容符合“ C,并：B1.護士根據(jù)使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器等 常用儀器和搶救設備2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及舉措符合“ B,并：A1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改良2.儀器、設備意外情況的處理及舉措

7、符合處理預案的要求1-5后勤 保證后勤部門和輔助科 室加大對護理工作 的支持和保證力 度,形成全院工作 效勞于臨床的格局各項指標符合要求：C實地查看后勤部門和輔助科室 為臨床提供效勞的相關(guān)制度等 情況；訪談病區(qū)護士,了解后 勤部門、輔助科室效勞臨床的 及時性和啟效性,訪淡患者對1.有后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保證的制度及落實情況符合“ C,并：B1.病房每床單元設備應符合?醫(yī)療機構(gòu)根本標準?要求,后勤效勞到病區(qū),保證物資供給和設施完好2.設備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設備給藥效勞和飲食效勞的滿意度3.藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥,送藥到病房4.醫(yī)學影像科、消毒供給室、營養(yǎng)部等部門能

8、主動為臨床效勞符合“ B,并：A1.對上述制度落實情況有追蹤和評價,持續(xù)改良有成效1-6 信息 系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠 為臨床護理效勞提 供支持各項指標符合要求：C實地查看信息系統(tǒng)的使用情 況；訪談護士,了解信息系統(tǒng) 使用是否便捷、平安、有效率1.有臨床信息系統(tǒng),建立基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺2.建立基于醫(yī)院信息平臺的護士工作站,包括醫(yī)囑處理、護理評估和護理記錄等系統(tǒng), 能滿足臨床護理需求符合“ C,并：B1.有門診預約掛號系統(tǒng)2.有護理質(zhì)量治理、護理不良事件治理、排班等護理治理系統(tǒng)符合“ B,并：A1.信息系統(tǒng)符合?基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術(shù)解決方案?有關(guān)要求,符合國 家醫(yī)療管埋相關(guān)治

9、理標準和技術(shù)標準2.信息系統(tǒng)不斷完善,滿足臨床護理和效勞需求1-7 護士 薪酬有全院護士的薪 酬、待遇、保險等 制度,落實同工同 酬,護士對本職工 作滿意度較局各項指標符合要求：C實地查看 醫(yī)院薪酬、同工同酬 落實情況；查閱人事處、財務 處、護理部、科室護士薪酬的1.有聘用護士薪酬、待遇、保險的相關(guān)制度、規(guī)定,并符合國家有關(guān)規(guī)定2.有保證護士實行同工同酬, 并享有相同的福利待遇和社會保險 醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險 的制度3.聘用護士知曉相關(guān)制度、規(guī)定4.護士每年離職率& 10%符合“ C,并：B相關(guān)制度和記錄,護士離職率, 護士滿意度調(diào)查等相關(guān)資料. 訪談護士對本職工作是否滿意1.落實不同用工形式

10、的護士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等2.對臨床護理崗位護士在獎金、晉升等方面有鼓勵舉措符合“ B,并：A1.定期開展護士滿意度調(diào)查,護士對本職工作滿意度較高2.護士每年離職率? 5%2.實施科學護理治理工程根本要求評價要點檔次評價方法2-1組織 體系建立扁平化的護 理治理組織體系, 明確并落實護理 治理責任各項指標符合要求：C實地查看病人陪檢、治療飲食、 標本送檢、藥品物品送病區(qū)等 落實情況,以評判其協(xié)調(diào)機制 的有效性；查閱護理治理相關(guān) 資料護理治理組織構(gòu)架圖等 訪談各級護理治理人員,崗位 責任是否明確；臨床護士對護 理治理的滿意度1.根據(jù)?護士條例?和醫(yī)院功能任務,實行扁平化的護理治理組

11、織體系2.各級護理治理崗位有崗位說明,責任明確符合“ C,并：B1.護理治理組織體系完善,有效運行2.各層級護理治理者認真落實崗位責任,有考核3.護理部主任具有高級專業(yè)技術(shù)職稱,組織協(xié)調(diào)水平強,熟悉相關(guān)標準、規(guī)章制度,有 較強的臨床工作和教學、科研水平4.各護士長具有中級專業(yè)技術(shù)職稱符合“ B,并：A1.優(yōu)質(zhì)護理效勞治理體系有效運行2-2相關(guān) 制度根據(jù)責任制整體 護理要求,健全并 定期更新護理管 理制度、護理常 規(guī)、效勞標準和標 準,并有效落實各項指標符合要求：C實地查看護理相關(guān)制度等如何 落實、追蹤、改良；查閱護理 相關(guān)制度、標準及標準的培訓 記錄1.健全并定期更新護理治理制度、護理常規(guī)、效

12、勞標準和標準等2.有培訓方案,定期開展培訓符合“ C,并：B1.公示相關(guān)制度、護理常規(guī)、效勞標準和標準等,并能有效落實符合“ B,并：A1.對培訓后的制度等的執(zhí)行效果,有追蹤與評價,有持續(xù)改良2-3科學 設崗根據(jù)科學治理、按 需設崗、保證患者 平安和臨床護理 質(zhì)量的原那么合理 設置護理崗位,明 確崗位責任和任 職條件各項指標符合要求：C實地查看各崗位護士工作情況 是否符合崗位工作標準；訪談 護士崗位責任和任職條件；查 閱醫(yī)院護理崗位名錄,各崗位 說明書1.根據(jù)科學治理、按需設崗、保證患者平安和臨床護理質(zhì)量的原那么合理設置護理崗位2.根據(jù)崗位責任,結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務、責任輕重和技術(shù)難度等要素

13、,明確崗位所 需護士的任職條件3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的責任和任職條件符合“ C,并：B1.護士的經(jīng)驗水平、技術(shù)水平、學歷、專業(yè)技術(shù)職稱應當與崗位的任職條件相匹配符合“ B,并：A1.對護士崗位治理工作有追蹤和評價,持續(xù)改良有成效2-4護士2-4-1 對護理人力資源實行彈性各項指標符合要求：C實地查看病區(qū)護士長排班,病房 護士數(shù)量和結(jié)構(gòu)是否合理,是否1.有為實行護理人力資源彈性調(diào)配的人員儲藏調(diào)配調(diào)配,動態(tài)治理2.有以患者為中央保證實施人力資源彈性調(diào)配的實施方案以患者為中央實施人力資源彈 性調(diào)配；訪談護士長其結(jié)合本專 科特點、護士結(jié)構(gòu)和數(shù)量、患者 病情排班的思路,中長期、短期 和特殊情況不

14、的排班具體做法； 查閱護理人力資源相關(guān)資料符合“ C,并：B1.根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率,在局部科室或局部專業(yè)實施人力資 源彈性調(diào)配符合“ B,并：A1.護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配,效果良好2.科室排班能結(jié)合任務工作量、患者病情需要等,并兼顧護士需求.2-4-2 有各級護理治理部門緊急護理人力資源調(diào) 配的規(guī)定,有執(zhí)行 力果各項指標符合要求：C實地查看根據(jù)儲藏人員名單,隨1.各級護理治理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案機抽取,根據(jù)培訓要點或技術(shù)項 目,考核其業(yè)務水平；訪談護士 對護理應急調(diào)配的了解,設計一 個緊急事件情境,請護士長答復 如何申請人力支援的流程；查閱 相關(guān)

15、規(guī)定和方案,包括節(jié)假日、 突發(fā)事件、科室之間支援等；儲 備人員資質(zhì)設定、儲藏人員的數(shù) 量和名單、培訓考核記錄2.相關(guān)護理治理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程符合“ C,并：B1.有護士儲藏,可供緊急狀態(tài)或特殊情況不調(diào)配使用2.對儲藏人員有培訓、考核符合“ B,并：A1.有緊急情況不人力資源調(diào)配演練,持續(xù)改良2-5培訓 三 核2-5-1 根據(jù)要求實施護士崗位培 訓及?？谱o士培 訓各項指標符合要求：C實地查看護士培訓與臨床需要 的結(jié)合程度,護士的實際工作 水平和護士長的治理水平；訪 談護士接受培訓的情況； 查閱 護理部護士崗位培訓的制度、 培訓內(nèi)容、考核記錄等,科室 培訓記錄及護理

16、部常規(guī)培訓經(jīng) 費的預算和開支表1.醫(yī)院有各級護士和?？谱o士培訓的方案或方案2.有護士在職繼續(xù)教育培訓與考評制度3.有具體的培訓安排、培訓模塊內(nèi)容、經(jīng)費保證和相關(guān)規(guī)定符合“ C,并：B1.培訓與考評結(jié)合臨床需求,注重實效,充分表達不同專業(yè)、不同崗位護士的特點,并 與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤2.有培訓的實施記錄符合“ B,并：A1.護士有較強的臨床實際工作水平2.護士觀察病情、操作技能及交流水平能到達責任護士的要求2-5-2 培養(yǎng)專科護士,能夠表達專各項指標符合要求：C實地查看日常練習相關(guān)設施、 培訓內(nèi)容、結(jié)合臨床,看?？?.根據(jù)醫(yī)院功能及需要,培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士科特色,真正發(fā)揮 專科護士作用.2

17、.醫(yī)院有?？谱o士培養(yǎng)使用制度護理人才的培養(yǎng)和使用情況, 考察護士業(yè)務水平和護理效 果；訪談相關(guān)科室人員培訓情 況；查閱護理部?？谱o士培養(yǎng) 規(guī)劃及使用制度,包括專科類 別、數(shù)量、使用相關(guān)政策等3.有開展?？谱o士日常練習所需的師資、設備設施等資源保證4.根據(jù)?？谱o士培訓要求,有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)方案符合“ C,并：B1.根據(jù)臨床需要,恰當培養(yǎng)和使用專科護理人才2.有培訓效果的追蹤和評價機制符合“ B,并：A1.根據(jù)評價結(jié)果,持續(xù)改良培訓工作,效果良好2-6 調(diào)動 積極 性建立基于護理工 作重、質(zhì)重、難度、 風險度、技術(shù)要 求、患者滿意度等 要素的科學績效 考核和分配制度, 調(diào)動護士積極性各

18、項指標符合要求：1.有基于護理工作量、質(zhì)量、難度、風險度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的績效考核方案C實地查看績效考核的落實情 況；訪談護士對績效考核的知 曉情況；查閱護理部、科室兩 級護士績效考核相關(guān)資料2.績效考核方案制定應充分征求護士意見符合“ C,并：B1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢,知曉率80%2.績效考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合符合“ B,并：A1.績效考核方案能夠表達優(yōu)勞優(yōu)得,多勞多得,調(diào)動護士積極性；每個班次夜班費50元3.改善臨床護理效勞工程根本要求評價要點檔次評價方法3-1 落實 責任 制整 體護理3-1-1實施“以患 者為中央的責任 制整體護理,

19、護士 分管患者,在正確 評估患者的前提 下,知曉并掌握患 者病情變化及護 理重點,為患者提 供專業(yè)、標準的護 理效勞各項指標符合要求：C實地查看責任制整體護理的落 實及持續(xù)改良情況；所管患者 的護理舉措落實情況,是否符 合整體護理需求,根據(jù)需求提 供專業(yè)照顧、健康指導；責任 護士平均分管患者人數(shù)是否多 于8人；訪談相關(guān)治理人員指 導與改良的機制；查閱檢查資 料1.根據(jù)“以患者為中央的責任制整體護理模式,制定實施方案2.每位護士平均負責患者人數(shù)48人符合“ C,并：B1.護士掌握相關(guān)知識,并結(jié)合患者個性化實際情況實施“以患者為中央的護理,并能 幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容2.科室

20、對落實情況進行定期檢查,對存在問題有改良舉措3.主管部門對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反響,并提整改建議符合“ B,并：A1.熟練評估患者需求,米取針對性的護理舉措2.對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改良3-1-2為患者提供心理與健康指各項指標符合要求：C實地查看責任護士是否落實心 理護理和健康指導,指導符合1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料,方便護士使用導效勞,出院指導2.護士知曉主要內(nèi)容患者個性化需求；治療飲食由 醫(yī)院統(tǒng)一配制,護士了解所管3,通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者符合“ C,并：B患者飲食要求并指導；指導方式多樣,資料方

21、便使用；訪談 護士對指導內(nèi)容的掌握情況； 查閱相關(guān)資料1.對指導內(nèi)容及時更新2,能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式3.對指導效果進行分析評價,有記錄符合“ B,并：A1.指導效果良好3-1-3 注重護理 專業(yè)內(nèi)涵建設,加 強團隊合作和患 者溝通,促進患者 盡早康復各項指標符合要求：C實地查看護士是否能夠正確、 標準履行護理責任,并落實到 位.查看有關(guān)數(shù)據(jù)分析,是否 形成“以患者為中央的團隊 合作模式.訪談患者與責任護 士溝通交流情況1.根據(jù)?臨床護理實踐指南2022版?等文件要求,護士能夠正確、標準實施治療、 密切觀察、評估患者病情和專業(yè)照顧等責任2.護士在履行上述責任過程中,能夠表達護

22、理專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價值符合“ C,并：B1.形成“以患者為中央的合作團隊,共同圍繞患者病情,完成治療方案、康復促進、 健康指導等效勞2,及時詢問患者,增強與患者交流符合“ B,并：A1,護理責任落實到位,促進患者康復加速,盡快恢復健康3-1-4深化優(yōu)質(zhì)護理效勞模式各項指標符合要求：C實地查看門急診、手術(shù)室 等部門開展優(yōu)質(zhì)護理情況,訪 談患者感受. 訪談出院患 者是否獲得健康教育、慢病管 理及用藥指導等效勞.實地查 看醫(yī)院是否開展延伸護埋服 務,查閱相關(guān)數(shù)據(jù)資料表達延 伸護理效勞發(fā)揮的作用1.在病房開展優(yōu)質(zhì)護理效勞的根底上,在門急診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理效勞, 提升患者滿意度2,注重對患者的健

23、康教育和指導,表達人文關(guān)心符合“ C,并：B1,出院患者通過 隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病治理及用藥指導等效勞符合“ B,并：A1.積極開展延伸護理效勞,對提升醫(yī)院運行效率,降低醫(yī)療費用發(fā)揮作用3-2滿后病房治理有序,不 依賴患者家屬或各項指標符合要求：C實地查看護理舉措是否具有專 科特點,是否符合病人個性化1.病房治理有序,不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者,全囿落實優(yōu)質(zhì)護理效勞舉措度評 價家屬自聘護工護 理患者.患者對護 理效勞滿意；醫(yī)師 對護士工作配合 滿后2.有優(yōu)質(zhì)護理效勞的目標和內(nèi)涵,相關(guān)治理人員知曉率80%,護士知曉率100%的實際需求,是否開展出院病 人 隨訪及其記錄,查看

24、本 病區(qū)每月隨訪比例不低于 30% 訪談護士長或護士責任制整體 護理模式內(nèi)涵,小組制分工等 相關(guān)內(nèi)容；隨機詢問醫(yī)師對優(yōu) 質(zhì)護理的看法及對護士的滿怠 度；查閱醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理相關(guān)資 料；3年內(nèi)市級以上第二方患 者滿意度測評結(jié)果符合“ C,并：1 .根據(jù)各專業(yè)特點,有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理效勞目標和落實舉措2 .開展?jié)M意度調(diào)查、 隨訪工作B3.定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議,持續(xù)改良優(yōu)質(zhì)護理效勞符合“ B,并：A1.優(yōu)質(zhì)護理效勞舉措落實有效,效果明顯2.患者與其他醫(yī)務人員滿意度高3.市級以上組織的第二方患者滿意度90蛆上4.持續(xù)改良護理質(zhì)量工程根本要求評價要點檔次評價方法4-1治理 組織4-1-

25、1 有健全的 護理質(zhì)控體系,人 員責任明確,實行 目標治理各項指標符合要求：C實地查看護士對護理質(zhì)量標準 的執(zhí)行情況；訪談護理治理人 員對質(zhì)控實施情況的了解；質(zhì) 控護士所在科室質(zhì)控重點,每 周如何落實、追蹤、改良； 查 閱臨床護理質(zhì)量限制的相關(guān)標 準及資料1.有全院護理質(zhì)量限制目標及各項護理質(zhì)量標準并實施2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行責任符合“ C,并：B1.護士長負責落實本科室護理治理目標及并按標準實施護理治理2.主管部門對科室護理治理目標、護理質(zhì)量有定期的檢查、評價、分析、反響,有整改舉措符合“ B,并：A1.對護理治理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改良4-1-2有護理

26、質(zhì)量與平安治理組 織,責任明確,有監(jiān)管舉措各項指標符合要求：C實地查看科室質(zhì)量與平安舉措 落實情況；訪談質(zhì)量平安委員 會成員,了解質(zhì)控思路及治理 舉措；查閱相關(guān)資料1.在醫(yī)院質(zhì)量與平安治理委員會下設護理質(zhì)量與平安治理組織,人員構(gòu)成合理、責任明確2.有年度護理質(zhì)量與平安工作方案符合“ C,并：B1.護理質(zhì)量與平安治理委員會定期召開會議2.護理質(zhì)量與平安工作方案落實到位3.設專職人員負責護理質(zhì)量與平安治理,有考核記錄符合“ B,并：A1.對各科室質(zhì)量與平安舉措落實的成效有評價與再改良的具體舉措4-1-3定期監(jiān)測護理質(zhì)量相關(guān)指各項指標符合要求：C實地查看護理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指 標的整改舉措落實情況；訪談

27、1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感標,對數(shù)據(jù)有分析 并整改染、人工氣道意外拔出的質(zhì)量監(jiān)控指標護士對護理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標 的了解情況；查閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān) 控指標的資料符合“ C,并：B1.對監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有分析,制訂改良舉措并落實符合“ B,并：A1.對改良后的監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有評價,改良有成效4-2后效 落實4-2-1 有危重患 者護理常規(guī)及技 術(shù)標準、工作流程 及應急預案,對無 重患者有風險評 估和平安防范措 施各項指標符合要求：C實地查看危重患者護理常規(guī)、 流程、應急預案、制度、舉措 的落實情況；訪談護士對危重 患者護理常規(guī)、流程、預案的 知曉；查閱危重患者

28、常規(guī),具 后可操作性,危重護埋質(zhì)量監(jiān) 測指標1.有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)標準,工作流程及應急預案2.有危重患者風險評估、平安護理制度和舉措3.護士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預案的內(nèi)容符合“ C,并：B1.有危重患者病情變化風險評估和平安防范舉措并有效實施,記錄標準2.根據(jù)?？铺攸c,使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測3.主管部門對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在問題及時反響,并提整改建 議符合“ B,并：A1.質(zhì)量監(jiān)測指標有監(jiān)測、評價,并持續(xù)改良危重患者護理質(zhì)量4-2-2 護士具備護理危重患者的 相關(guān)知識與操作技能各項指標符合要求：C實地查看護士對危重患者的照 護水平；責任護士水平與所管

29、危重患者病情是否相符合；病 區(qū)護士人力配置是否合理；查閱培訓及監(jiān)查的相關(guān)資料1.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格2.護士具備的技術(shù)水平包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者 病情評估與處理、緊急處置水平等符合“ C,并：B1.由具備上述技術(shù)水平的護士對危重患者實施護理2.護士正確實施危重患者護理常規(guī)、標準、流程及應急預案3.主管部門有護士培訓、危重患者護理實施的考核評價機制符合“ B,并：A1.根據(jù)考核評價情況持續(xù)改良危重患者護理工作4-2-3 有圍手術(shù)期的護理常規(guī)及各項指標符合要求：C實地查看責任護士是否將圍手 術(shù)期常規(guī)、標準、流程、預案1.有患者圍手術(shù)期護理常

30、規(guī)及技術(shù)標準,工作流程及應急預案技術(shù)標準,工作流 程及應急預案,并 啟效執(zhí)行2.對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作,有記錄落實到位；查閱主管部門監(jiān)查 資料符合“ C,并：B1.執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)及技術(shù)標準,工作流程及應急預案,有記錄2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價,改良相關(guān)工作符合“ B,并：A1.落實圍手術(shù)期護理工作,持續(xù)改良,效果良好4-2-4 執(zhí)行查對 制度,能準確執(zhí)行 治療、給藥等護理效勞各項指標符合要求：C實地查看責任護士落實查對制 度、用藥護理的過程,如有問 題追溯三級護理質(zhì)控過程；查 閱相關(guān)資料1.后醫(yī)囑核對與處理流程2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作標準的護理效

31、勞,有記錄3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容符合“ C,并：B1.執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑核對制度與處理流程2.遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理效勞,觀察、了解和處置患者用藥與治療反響3.主管部門對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在問題及時反響,并提出整改 建議符合“ B,并：A1.有監(jiān)督與評價機制,有分析、改良舉措,相關(guān)記錄完整4-2-5 遵照醫(yī)囑為患者提供符合 標準的輸血治療 效勞各項指標符合要求：C實地查看責任護士輸血過程, 看輸血標準、流程、制度是否 落實到位；訪談護士對輸血規(guī) 范、流程、制度的知曉；查閱 輸血記錄與輸血質(zhì)控資料1.

32、有護理平安輸血制度、輸血查對制度、輸血技術(shù)操作標準、輸血流程、輸血器的使用 規(guī)定及流程2.有輸血反響處理預案、報告、處理制度與流程符合“ C,并：B1.執(zhí)行輸血制度、標準、流程及應急預案2.在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度,保證準確無誤3.標準實施臨床輸血治療,密切觀察輸血反響4.有臨床輸血過程的質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評價的制度與流程符合“ B,并：A1.對輸血質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評價,有持續(xù)改良4-3風險4-3-1 有主動報告護理不良事件各項指標符合要求：C實地查看護理不良事件上報系 統(tǒng),護理不良事件報告有上報-1.實行非懲罰性護理平安不良事件報告制度,有護士主動報告的鼓勵機制限制制度與鼓勵舉措2

33、.有護士主動報告護理平安不良事件的教育培訓分析-責任確認-系統(tǒng)整改-落 實反響等完整流程和制度；相 關(guān)制度與流程是否有利于主動 報告；查閱全院護理不良事件 上報情況3.有多種途徑便于護士報告護理平安不良事件符合“ C,并：B1.有護理平安不良事件與醫(yī)療平安不良事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡,統(tǒng)一治理2.護士對護理平安不良事件報告制度的知曉率100%符合“ B,并：A1.護理平安不良事件報告系統(tǒng)敏感,有效,并持續(xù)改良4-3-2 有針對護 理平安不良事 件案例原因分析 及改良機制各項指標符合要求：C實地查看改良的制度、流程落 實情況；查閱資料,了解通過 不良事件追溯質(zhì)量平安環(huán)節(jié)的 過程,修訂的流程、制度案例1.護理平安不良事件有原因分析2.定期對護士進行平安警示教育符合“ C,并：B1.應用護理平安不良事件案例原因分析結(jié)果,修訂護理工作制度或完善工作流程并落 實培訓符合“ B,并：A1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查2.對各科室落實的成效,有評價與持續(xù)改良4-3