前列腺癌粒子植入治療指引解讀

1、最新資料推薦前列腺癌粒子植入治療指南解讀前列腺癌粒子植入治療指南解讀 2022-02-17 09:09 稿源：?醫(yī)師報?中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科劉躍平李曄雄戴建榮王維虎經(jīng)會陰永久性前列腺癌放射性粒子植入治療對于器官局限的早期低危前列腺癌是平安有效的選擇,在臨床應(yīng)用已有近 40年的歷史.歐美國家因前列腺癌發(fā)病率高,早期病例多,經(jīng)會陰永久性前列 腺癌放射性粒子植入治療已應(yīng)用較成熟.近年來,我國因前列腺癌發(fā)病率的不斷提升,許多醫(yī)院也在陸續(xù) 開展應(yīng)用這一治療技術(shù),以北京大學(xué)第一和第三醫(yī)院為首的多家醫(yī)院 已取得了比擬滿意的療效.目前,國內(nèi)已經(jīng)開展或正在方案開展經(jīng)會陰永久性前列腺癌放射 性粒子植入治療

2、這一低創(chuàng)有效治療技術(shù)的醫(yī)院逐年增加,但這一技術(shù)專業(yè)性很強,實施中存在一定的風(fēng)險和技術(shù)難度, 要求擁有完備的設(shè) 備條件和專業(yè)的技術(shù)團隊,還需有外科、麻醉科、放療科、超聲室以 及護士的完美配合才能順利實施,因此并非任何單位都可以隨意開展 應(yīng)用.而且目前國內(nèi)缺少公認的標(biāo)準(zhǔn)化的實施方案,因此尚存在各行其 道,療效和平安性得不到保證的問題.鑒于國內(nèi)前列腺癌患病率不高,經(jīng)會陰永久性前列腺癌放 射性粒子植入治療應(yīng)用時間較短,尚缺少建立在臨床研究根底之上的1 / 9經(jīng)會陰永久性前列腺癌放射性粒子植入治療的標(biāo)準(zhǔn)和指南,因此我們有必要借鑒歐美的有關(guān)這一治療技術(shù)的指導(dǎo)性文獻.來自美國10個臨床腫瘤中央的放射腫瘤學(xué)家

3、、美國放射學(xué)院ACR、美國放射腫瘤學(xué)會ASTR.以及美國近距離治療協(xié)會ABS 聯(lián)合在2022 年美國紅皮雜志?Int J Radiation Oncology Biol Phys»上發(fā)表了?經(jīng)會陰永久性前列腺癌放射性粒子植入治療臨床實 踐指南?.這一指南對于國內(nèi)開展應(yīng)用這一治療技術(shù)具有一定的參考價值.指南包括了對放射腫瘤醫(yī)生、物理師或劑量師的資格認證和責(zé)任、關(guān)于經(jīng)會陰永久性前列腺癌放射性粒子植入治療的適應(yīng)證選擇、外照射和內(nèi)分泌治療的綜合應(yīng)用原那么、經(jīng)會陰永久性前列腺癌放射性粒子植入治療程序規(guī)定和劑量分布參數(shù)要求以及放射防護規(guī)定等,這些都是前列腺癌粒子植入治療質(zhì)量和平安的重要保證.這一

4、指南的意圖在于幫助臨床醫(yī)生在臨床實踐中有效和平安的開展經(jīng)會陰永久性前列腺癌放射性粒子植入治療.資格認證美國對從事經(jīng)會陰永久性前列腺癌放射性粒子植入治療實施人員的資格認證很明確,只有接受過前列腺癌近距離治 療正式培訓(xùn)并經(jīng)美國放射學(xué)委員會認證的腫瘤放療醫(yī)生或腫瘤放療 治療師、放射物理領(lǐng)域認證的醫(yī)學(xué)物理師、醫(yī)學(xué)劑量師認證委員會認 證的放療劑量師、美國放射技師注冊委員會認證的放療技師以及接受 過腫瘤放療患者護理培訓(xùn)并具有一定護理經(jīng)驗的護士才能參與前列 腺放射性粒子植入治療. 最新資料推薦目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)認證的準(zhǔn)入制度,腫瘤放療科、泌尿外科以及影像診斷科,只要具備設(shè)備條件即可申請 開展這一工程, 因

5、此治療質(zhì)量和平安性上存在一定風(fēng)險,有必要盡快建立起保證醫(yī)療質(zhì)量和平安性的標(biāo)準(zhǔn)認證和準(zhǔn)入制 度.適應(yīng)證和禁忌證指南對前列腺癌粒子植入治療病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定也較明確：單一前列腺癌粒子植入治療只適用于那些通過粒子植入即可覆蓋所有腫瘤病灶的病例.病灶超出前列腺的應(yīng)當(dāng)綜合外照射和或內(nèi)分泌治療.前列腺癌依據(jù)治療前PSA水平、Gleason評分和臨床分期分為 低危、中危和高危病例,前列腺活檢標(biāo)本中腫瘤成分所占比例與生化 失敗密切相關(guān),因此可用于進一步風(fēng)險分層.低危前列腺癌病例可選擇單一粒子植入治療.如果粒子植入標(biāo)準(zhǔn),治療質(zhì)量和水平高,中危前列腺癌也可選擇 單一粒子植入治療.目前,高危的前列腺癌還是應(yīng)該綜合外

6、照射和或雄激素阻斷 治療.指南對中危前列腺癌的治療規(guī)定與最新版的?NCC麻列腺癌臨床實踐指南?2022年第1版建議略有區(qū)別.?NCCNffi列腺癌臨床實踐指南?建議中危前列腺癌也應(yīng)該綜合 外照射4050 Gy,我們認為這是合理的.前列腺癌粒子植入治療時,雄激素阻斷不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于低危病 例,但可用于縮小前列腺體積以便到達能接受前列腺癌粒子植入治療 的程度.指南對前列腺癌粒子植入治療的禁忌證規(guī)定如右圖所示.指南對適應(yīng)證和禁忌證的規(guī)定是比擬符合臨床實際的,我 們國家由于缺少PSA的常規(guī)篩查,因此符合單純前列腺癌粒子植入 治療的早期病例較少,更多的為中高危病例,因此以粒子植入治療綜 合外照射為主,即便

7、為中危病例,由于粒子植入治療的標(biāo)準(zhǔn)性和治療 質(zhì)量仍有差距,因此在目前階段也有必要配合外照射治療.治療程序規(guī)定指南對前列腺癌粒子植入治療的過程規(guī)定較嚴(yán)格,具體規(guī)定如下.術(shù)前方案規(guī)定前列腺癌粒子植入前和植入中都應(yīng)當(dāng)進行治療方案設(shè)計以明確放療劑量分布情況,TRUS CT MRI可用于輔助 治療方案的設(shè)計.術(shù)中程序 指南要求經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下進行經(jīng)會陰插植,推 薦使用高分辨率的雙平面雙極探頭,并配備完備的前列腺近距離 后裝治療軟件,CT 或MRI可替代經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)插針.如果經(jīng)直腸超聲影像質(zhì)量較差,應(yīng)當(dāng)改用熒光或放射影像CT或 MRD引導(dǎo)插植.粒子植入方法可選擇針內(nèi)預(yù)置粒子技術(shù)和自由布源法等.粒子植入的

8、劑量計算要求依據(jù) AAPM 43號報告TG-43 以及后續(xù)的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn).最新資料推薦前列腺癌近距離治療處方劑量推薦：單用前列腺粒子植入治療時,鉗-103 110125 Gy,碘-125140 160 Gy;綜合外照射時,建議給予前列腺及前列腺周圍區(qū)域外照射 20 46 Gy.全盆放療可用于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高的病例,全盆放療 40 50 Gy,鉗-103前列腺推薦劑量為 80110 Gy,碘-125為100110 Gy.放射性核素的選擇上沒有推薦,從長期的并發(fā)癥和PSA限制率上比擬,鉗-103和碘-125無明顯區(qū)別.如果使用艷-131,參考最近的文獻,單一粒子植入治療時推薦劑 量為115 Gy,

9、綜合外照射時85 Gy的近距離處方劑量正在研究中.術(shù)后程序根據(jù)指南要求,插植后應(yīng)當(dāng)立即進行膀胱鏡檢查,在膀胱鏡下清理凝血塊和誤置入膀胱、尿道內(nèi)的粒子,并向患者 說明,粒子有遷移到肺或其他器官的風(fēng)險.術(shù)后可通過尿道上皮麻醉、解痙、止痛、會陰冰敷、軟化大便等 舉措來減輕術(shù)后患者的病癥.指南還指出,粒子植入后劑量分布分析是必要的,這是粒 子植入后的實際劑量分布,我們能看出它與最初的治療方案相差有多 遠,盡管從X片平片能準(zhǔn)確數(shù)出植入粒子數(shù)目,但僅通過平片來進 行植入后劑量分布分析是不夠的,必須通過以CT或MRI為根底的影像學(xué)來評估粒子在前列腺內(nèi)的分布以及粒子與膀胱和直腸的關(guān)系.粒子植入術(shù)后進行CT和M

10、RI檢查的最正確時間尚無確定, 指南建議最好每例病例的術(shù)后影像檢查時間都保持一致.術(shù)后通過CT和MRI影像進行劑量分布計算.如果影像獲取過早,即會高估前列腺的大小,低估前列腺受照劑 量；如果影像獲取過晚數(shù)周之后,那么會高估前列腺受照劑量.經(jīng)直腸超聲前列腺檢查并將圖像融合到 CT和MRI有利于粒子 植入后準(zhǔn)確進行劑量分布分析.指南認為,各醫(yī)生在粒子植入術(shù)后通過 CT影像勾畫前列 腺輪廓上的差異較大,在劑量分布計算時要考慮到這種誤差.至于怎樣定義靶區(qū)、直腸和尿道,目前沒有一致意見.指南要求術(shù)后劑量分布計算時必須報告以下參數(shù)：1處方劑量；2 D90:90%的靶區(qū)體積所受的最低劑量；V100:接受10

11、0%的處方劑量的靶區(qū)體積；3其他與靶區(qū)或正常組織 和器官相關(guān)的劑量參數(shù)：如R100 接受100%處方劑量照射的直腸體積,還應(yīng)當(dāng)減少尿 道照射劑量.從以上規(guī)定可以看出,指南對前列腺癌粒子植入治療術(shù)的 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后過程都有相應(yīng)規(guī)定,依據(jù)這些規(guī)定能使我們最大限 度的提升治療的平安性,減少治療過失,但臨床實踐中僅僅依據(jù)這些 規(guī)定還是遠遠不夠的,必須根據(jù)臨床實際情況進行詳盡的設(shè)計和安 排.最新資料推薦指南對插植劑量處方規(guī)定時建議,如果綜合外照射,給予前列腺及前列腺周圍區(qū)域外照射2046 Gy,這是基于一些臨床經(jīng)驗根底之 上的.2022 年版?NCCN1列腺癌臨床實踐指南?推薦外照射劑量為4050 G

12、y,然后進行前列腺后裝補量,這似乎更合理.平安防護和物理質(zhì)控規(guī)定插植前 經(jīng)直腸超聲影像系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合AAPM超聲技術(shù)組128報告和ACR醫(yī)學(xué)物理診斷超聲 設(shè)備實時監(jiān)測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),物理師和醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意其空間分辨率、 灰度 比照、幾何精度和距離測量.計算機方案系統(tǒng)在臨床應(yīng)用前應(yīng)經(jīng)醫(yī)學(xué)物理師調(diào)試,應(yīng)當(dāng)符合AAPM TG-40報告規(guī)定.另外,計算機方案系統(tǒng)的劑量率計算應(yīng)當(dāng)遵照 AAPMTG-43報告, 參與前列腺癌粒子植入治療的醫(yī)學(xué)物理師應(yīng)當(dāng)熟悉AAPMTG-64報告.近距離放射源校準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)遵照 AAPM TG-40 TG-56、TG-64報告和 AAPM氐能量近距離放射源校準(zhǔn)工作程序.插植中放射腫瘤醫(yī)生應(yīng)

13、當(dāng)調(diào)整前列腺與模板坐標(biāo)的相對位置,粒子植入后要確認植入的粒子數(shù).粒子植入治療后通過放射性探測器檢測患者及治療室以防粒子失落,檢測患者的體表及周圍1米區(qū)域.治療室檢測包括插植鄰近區(qū)域、地板、手術(shù)的廢棄液體和材料、紗布和所有器具.患者離開之前,醫(yī)學(xué)物理師或經(jīng)過培訓(xùn)的物理人員和或放射和防護人員應(yīng)當(dāng)檢查并填寫粒子植入治療后檢測報告以保證帶有放 射活性源的患者的平安性.插植后插植后應(yīng)當(dāng)為患者提供印制好的輻射防護指南,告訴患者減少與未成年人和孕婦的接觸.永久性粒子植入患者的輻射平安防護指南由放射腫瘤學(xué)家、醫(yī)學(xué) 物理師以及放射防護官員共同起草.從指南的以上規(guī)定我們可以體會到放射性粒子應(yīng)用得當(dāng)能 有效治療患者

14、,效勞于臨床,應(yīng)用不當(dāng)將會對患者、醫(yī)務(wù)工作者、其 他人和環(huán)境帶來危害,因此指南對前列腺癌放射性粒子植入治療前、 中、后的放射平安防護和物理質(zhì)量限制的要求和規(guī)定是這一治療技術(shù) 能平安開展應(yīng)用的重要保證.我們國內(nèi)開展這一治療技術(shù)應(yīng)當(dāng)參考指南的這些要求和規(guī)定,并 逐步完善和建立起符合我們實際情況的指南,以保證患者和這一治療 技術(shù)參與人員的平安并預(yù)防環(huán)境的放射性污染.隨診前列腺癌粒子植入治療后的隨診是腫瘤放射治療的重要組成局部.指南要求術(shù)后3個月時對患者進行全面細致的檢查和問診,以 保證患者的平安和舒適,減少放療的急性并發(fā)癥.以后隨診的頻率和順序可由放射腫瘤學(xué)家、泌尿科醫(yī)生和其他參 與過治療的醫(yī)生來決定,放射腫瘤學(xué)家應(yīng)當(dāng)安排長期的隨診方案.前列腺癌放射性粒子植入治療后 PSA生化失敗的定義尚最新資料推薦未確定.目前常用ASTRO菲尼克斯會議確定的PSA失敗定義放療后所 達最低值+ 2 ng/ml為生化失敗.臨床應(yīng)當(dāng)注意前列腺癌粒子植入治療后1830個月PSA反彈或忽然沖高的現(xiàn)象,如果臨床有復(fù)發(fā)表現(xiàn)