二甲醫(yī)院評審資料之醫(yī)務科工作

1、目錄1.1 醫(yī)院功能定位1.1.1 醫(yī)院有承當常見病、多發(fā)病的診療工作與兼顧預 防、保健、康復功能水平,可提供24小時急危癥診療服1、有相關(guān)功能任務開展的科室、人員與治理體系(1)科室(2)人員(3)治理體系2、能夠24小時提供危急重癥診療效勞,必設(shè)急診內(nèi)、 外科(1) 24小時提供急癥效勞(2)必須設(shè)有內(nèi)、外科1.1.2 臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊、診療 技術(shù)水平及醫(yī)技科室設(shè)置到達二級標準1、臨床一、二級診療科目設(shè)置與醫(yī)技科室設(shè)置到達二 級標準(1)檢查臨床一、二級診療科目設(shè)置(2)醫(yī)技科室設(shè)置必須到達二級標準2、人員梯隊配置與診療技術(shù)水平到達二級標準(1)人員梯隊配置必須到達二

2、級水平(2)臨床科室人員診療技術(shù)水平必須到達二級標準1.1.5 承當與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對口支援、培訓、協(xié)作 等任務弁開展受援工作1、將對口支援任務納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工 作方案,有實施方案,有專人負責(1)納入院長目標方案(2)相關(guān)實施方案(3)專人負責2、對政府安排的人才培訓等指令性任務,有相關(guān)制度、 培訓方案和具體保證舉措(1)相關(guān)制度(2)培訓方案(3)保證舉措3、至少與1家社區(qū)衛(wèi)生效勞中央或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立長 期穩(wěn)定的協(xié)作機制,形成分級醫(yī)療4、接受三甲醫(yī)院對口支援工作,利用受援進一步提升 治理與效勞水平,制定長期受援方案弁組織落實1.1.6 實施雙向轉(zhuǎn)診制度1、有雙向轉(zhuǎn)診制度(1

3、)需要醫(yī)務科制定相關(guān)制度2、有明確的雙向轉(zhuǎn)診流程弁開展轉(zhuǎn)診效勞(1)需要醫(yī)務科制定相關(guān)轉(zhuǎn)診流程,由需要轉(zhuǎn)診科室 根據(jù)相關(guān)規(guī)定開展轉(zhuǎn)診工作1.3臨床醫(yī)學教育與科研1.3.1 教學部門和人員配置滿足教學要求1、有專門教學治理部門,有教學工作規(guī)章制度和工作 規(guī)劃,有專職治理人員(1)教學治理部門(2)教學工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃(3)專職治理人員1.3.2 能夠承當相應的臨床醫(yī)學教學任務1、有承當醫(yī)學院校教學實習條件和水平(1)條件(2)水平1.3.3 實施住院醫(yī)師標準化培訓1、有系統(tǒng)、標準的住院醫(yī)師培訓規(guī)劃、實施方案、培 訓條件和資金支持(1)培訓規(guī)劃(2)實施方案(3)培訓條件(4)資金支持2、有

4、專職人員負責方案組織落實和質(zhì)量監(jiān)督評估(1)方案組織落實(2)質(zhì)量監(jiān)督評估1.3.4 指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提升診療水 平,推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)1、積極參與“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、“城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓工程等支援工作,弁有方案選 派醫(yī)務人員(1)參與農(nóng)村醫(yī)療支援工作(2)有方案選派醫(yī)務人員2、有相應的培訓規(guī)劃、實施方案、培訓條件,接受下級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進修,不少于10人/年(1)培訓規(guī)劃(2)實施方案(3)培訓條件(4)下級醫(yī)療機構(gòu)進修人員)10人/年1.3.5 支持本院醫(yī)務人員開展常見病、多發(fā)病的調(diào)查研 究1、有制度、經(jīng)費支持開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病的調(diào) 研,弁取得成

5、果(1)制度、經(jīng)費(2)開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病的調(diào)研(3)取得成果二、醫(yī)院效勞2.1 優(yōu)化診療效勞2.1.5 入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等流程合理、便捷1、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性診療效勞流程合理、便捷(1)入院與出院(2)診斷與治療(3)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院2、有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序(1)制度(2)程序2.2 保證患者合法權(quán)益2.2.1 能夠提供多層次醫(yī)療效勞,滿足患者不同層次的需 求1、設(shè)有普通門診、?？崎T診和專家門診,住院部設(shè)有 單人間、雙人間、多人間,設(shè)有特殊病房與普通病房(1)普通門診、?？崎T診和專家門診(2)住院部：單人間、雙人間、多人間,設(shè)有特殊病房

6、 與普通病房2、醫(yī)院無拒診情況(1)不能拒診2.2.2 尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等 權(quán)利,醫(yī)院有制度保證患者充分了解其權(quán)利1、開展實驗性臨床醫(yī)療(臨床人體模型試驗)應嚴格 遵守法律、法規(guī)、規(guī)章,有審核治理程序,弁征得患者 的書面同意(1)遵守相關(guān)規(guī)定(2)審核治理程序(3)患者書面同意2、在診療活動中,醫(yī)護人員應以有效溝通方式交待病 情、治療方式等診療相關(guān)信息,說明內(nèi)容有記錄,弁履 行書面同意手續(xù)；門診診療室有相對獨立的接診空間； 醫(yī)學影像檢查中,為患者提供更衣效勞設(shè)施；查體、行 心電圖、超聲等檢查時要保護患者穩(wěn)私；醫(yī)務人員檢查 異性患者時,有患者家屬或其他醫(yī)務人員在場(1)

7、醫(yī)患有效溝通、書面同意手續(xù)(2)門診獨立接診空間(3)輔檢科室保護患者隱私(4)檢查異性有第三者在場3、在不違反醫(yī)療原那么的根底上,患者有選擇診療方式 的權(quán)利(1)患者有選擇的權(quán)利2.2.3 建立弁落實醫(yī)患溝通制度1、建立弁落實醫(yī)患溝通制度,主動增強與患者的溝通 交流(1)醫(yī)患溝通制度(2)增強醫(yī)患交流2、定期召開座談會及落實患者反響意見(1)座談會(2)患者反響意見3、組織開展維護合法權(quán)益的理念教育與技能培訓(1)理念教育(2)技能培訓2.3 醫(yī)德醫(yī)風與醫(yī)院文化2.3.6 嚴禁推諉、拒診患者.1、落實首診負責制,有責任追究制度(1)首診負責制(2)責任追究制三、患者平安目標3.3嚴格執(zhí)行手術(shù)

8、平安核查3.3.2 擇期手術(shù)術(shù)前治理及評估1、有圍手術(shù)期治理制度與可執(zhí)行的工作流程(1)圍手術(shù)期治理制度(2)工作流程2、術(shù)前檢查與評估工作3、手術(shù)醫(yī)師均知曉,對其定期或不定期考核,弁監(jiān)督執(zhí) 行情況3.3.3 有手術(shù)平安核查、手術(shù)風險評估制度與可執(zhí)行的工 作流程1、有切實可行的手術(shù)核查、風險評估制度(1)手術(shù)核查制度(2)風險評估制度2、嚴格執(zhí)行?手術(shù)平安核查制度?規(guī)定,手術(shù)醫(yī)師、麻 醉醫(yī)師、巡回護士三方共同實施麻醉,實施前、手術(shù)開 始前、患者離開手術(shù)室前的“三步平安核查,正確記錄 弁簽名.(1) “三步平安核查記錄3、準備切開皮膚前,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共 同遵照“手術(shù)風險評估制度相

9、關(guān)規(guī)定的流程,實施再 次核對手術(shù)類型與口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等 內(nèi)容,弁正確記錄.(1) “手術(shù)風險評估流程(2)核對內(nèi)容的記錄3.9醫(yī)療質(zhì)量平安事件報告治理3.9.1 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量平安事件報告制度1、建立醫(yī)療質(zhì)量平安事件報告制度(1)報告制度2、有專門或指定部門、專職或兼職人員負責報告治理工 作(1)相關(guān)部門和人員(2)報告工作3、醫(yī)療質(zhì)量平安事件報告及時,無瞞報、漏報、謊報(1)事件報告3.9.2制度醫(yī)療質(zhì)量平安事件改良舉措1、建立醫(yī)療質(zhì)量平安事件審評制度(1)評審制度2、針對醫(yī)療質(zhì)量平安事件查找本單位在醫(yī)療質(zhì)量平安管 理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),弁有改良舉措(1)漏洞和薄弱環(huán)節(jié)(2

10、)改良舉措四、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良4.1 建立健全院科二級醫(yī)療質(zhì)量治理組織4.1.1 建立健全醫(yī)療質(zhì)量治理組織及工作制度1、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量治理委員會、醫(yī)學倫理委員會、病案管 理委員會、藥事治理委員會、醫(yī)院感染治理委員會及臨 床輸血治理委員會等,弁制定相關(guān)制度和責任(1)相關(guān)委員會(2)相關(guān)制度(3)責任2、各治理組織定期召開工作會議,研究和部署質(zhì)量和安 全改良工作(1)工作會議4.1.2 醫(yī)療質(zhì)量治理組織人員結(jié)構(gòu)合理、分工明細、協(xié)作 機制健全1、醫(yī)院設(shè)置院、科二級質(zhì)控組織(1)質(zhì)控組織2、醫(yī)療治理部門中設(shè)專職質(zhì)量限制人員；臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)科室設(shè)兼職質(zhì)控人員,各級質(zhì)控人員有明 確責任(1

11、)質(zhì)控人員(2)人員責任3、院長應是第一責任人4、有參加質(zhì)量治理活動及處理質(zhì)量問題記錄,每年至少 做一次全院質(zhì)量治理報告(1)相關(guān)記錄(2)治理報告4.1.3 科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作1、科室主任應為第一責任人,定期研究本科室質(zhì)量治理2、每季度至少總結(jié)一次科室醫(yī)療質(zhì)量治理(1)總結(jié)內(nèi)容4.1.4 醫(yī)療質(zhì)量治理職能部門行駛指導、檢查、考核、評 價和監(jiān)督職能1、有醫(yī)療質(zhì)量評價、檢查標準、考核方案及獎懲舉措(1)評價、檢查標準(2)考核方案(3)獎懲舉措2、有醫(yī)療質(zhì)量治理職能部門的工作記錄,每季度至少對 全院進行一次醫(yī)療質(zhì)量考核,有考核和評價記錄(1)工作記錄(2)考核和評價記錄4.1

12、.5 醫(yī)療質(zhì)量治理實行責任追究制1、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量責任追究制度(1)追究制度2、有責任追究記錄(2)追究記錄4.2 實施全程醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良4.2.1 制定醫(yī)療質(zhì)量治理和持續(xù)改良方案弁組織實施1、有醫(yī)療質(zhì)量治理和持續(xù)改良方案(1)方案2、有明確的治理目標和分階段實施方案,各部門和各科 室均由實施記錄(1)實施方案(2)實施記錄4.2.2 認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度,有效防 范、限制醫(yī)療風險,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患1、認真落實首診負責制度、三基醫(yī)師查房質(zhì)量、疑難病 例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級 制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、 病歷書寫

13、根本標準與治理制度、交接班制度、臨床用血 審核制度、分級護理制度等核心制度(1)核心制度2、有醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患的檢查登記及整改記錄(1)記錄3、科室負責人和醫(yī)生應熟悉核心制度(1)考核記錄4.2.3 建立醫(yī)療風險預警機制,增強反響和處理水平1、有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風險的 預警機制和應急預案(1)預警機制(2)應急預案2、職能部門工作人員熟悉應急預案(1)考核內(nèi)容4.2.4 增強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管 理.1、醫(yī)療質(zhì)量治理職能部門每月對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門和 重要崗位進行1次檢查監(jiān)控,弁有記錄(1)監(jiān)控記錄4.2.5 嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標準和常規(guī),增強“三

14、基三 嚴考核1、醫(yī)院有供各科室使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程,弁定期 進行修訂(1)診療常規(guī)和操作規(guī)程2、評審前1年對職工進行質(zhì)量和平安教育和培訓,培訓 率應弱95%(1)教育和培訓內(nèi)容(2)培訓人員3、職工知曉質(zhì)量治理和持續(xù)改良相關(guān)內(nèi)容(1)質(zhì)量治理(2)改良內(nèi)容4、對醫(yī)務人員進行“三基三嚴考核(1)考核內(nèi)容4.2.6 通過檢查、分析、評價、反響等舉措,持續(xù)改良醫(yī) 療質(zhì)量1、統(tǒng)計信息科每月提供全院數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析報告(1)統(tǒng)計信息科(2)分析報告2、相關(guān)科室采取針對性的整改舉措整改舉措4.3 醫(yī)療技術(shù)治理4.3.1 建立健全弁落實醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價 及風險防控機制1、認真執(zhí)行?臨床醫(yī)療技術(shù)

15、應用治理方法?,對不同類 型的技術(shù)實現(xiàn)分類治理(1)?臨床醫(yī)療技術(shù)應用治理方法?(2)治理舉措2、依法開展新技術(shù)、新業(yè)務,有新技術(shù)、新業(yè)務的治理 制度(1)治理制度3、有新技術(shù)、新業(yè)務的醫(yī)療平安行、有效性和適宜性評 價機制(1)評價機制4、有風險預警機制和損害處理預案(1)預警機制(2)損害處理預案4.3.2 具有與開展的技術(shù)或工程相適應的技術(shù)力量、設(shè)備 與設(shè)施,以及保證患者平安的方案 1、有開展新技術(shù)、新業(yè)務的專業(yè)技術(shù)人員(1)相關(guān)人員2、有相應的設(shè)備與設(shè)施(1)設(shè)備與設(shè)施3、有新技術(shù)開展中的評估機制、中止機制以及重新開展 該技術(shù)的制度(1)評估機制(2)中止機制(3)重新開展的制度4.3.

16、3 對新開展的醫(yī)療技術(shù)進行全程追蹤治理1、對治理舉措定期評估,有評估指標和定期評估記錄(安 全、質(zhì)量、療效、費用)(1)評估指標(2)評估記錄2、針對開展新技術(shù)過程中出現(xiàn)的問題,采取相應的改良 舉措(1)改良舉措4.3.4 不應用未經(jīng)批準或以及廢止和淘汰的技術(shù).1、新技術(shù)新業(yè)務建檔率達100%(1)建檔率4.3.5 臨床醫(yī)學實驗遵循倫理道德標準1、開展醫(yī)療技術(shù)符合倫理道德標準(1)醫(yī)療技術(shù)2、開展醫(yī)療技術(shù)科研過程中嚴格執(zhí)行受試者知情同意制(1)開展過程4.3.6 對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生 技術(shù)人員實行“授權(quán)制1、有手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的治理規(guī)定及 分級授權(quán)(1)

17、治理規(guī)定(2)授權(quán)人員2、有定期進行技術(shù)水平與質(zhì)量績效的評價(1)評價內(nèi)容4.4 臨床路徑和單病種質(zhì)量治理與持續(xù)改良4.4.1 開展臨床路徑工作1、醫(yī)院建立工作領(lǐng)導小組,負責臨床路徑工作的開展(1)領(lǐng)導小組2、各級人員責職明確,對部門與人員實施“目標責任制 (1)人員責職3、醫(yī)院領(lǐng)導協(xié)調(diào)路徑實施過程4.4.2 制定醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量治理方案1、以常見病、多發(fā)病為重點,參照衛(wèi)生部臨床路徑和單 病種質(zhì)量治理文件,遵照循證醫(yī)學原那么,制定本院臨床 路徑文件(1)臨床路徑文件2、有明確的臨床路徑和單病種質(zhì)量治理文件制定、試行、 修訂與批準程序(1)相關(guān)程序3、患者進入路徑前應知情同意(1)知情同

18、意書4、實施記錄4.4.3 建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度1、定期對進入路徑患者的平均住院日、住院費用、藥品 費用、非預期再手術(shù)率、弁發(fā)癥與合弁癥、死亡率等統(tǒng) 計分析(1)相關(guān)統(tǒng)計分析內(nèi)容2、有以針對路徑實施情況的分析和改良舉措(1)分析內(nèi)容(2)改良舉措4.4.4 醫(yī)院定期對臨床路徑調(diào)查、總結(jié)、分析、整改1、醫(yī)院定期開展影響臨床路徑實施的因素分析(1)分析內(nèi)容2、有完善和改良臨床路徑的方案和具體舉措(1)實施方案(2)具體舉措3、對進入路徑的患者和實施路徑的相關(guān)醫(yī)務人員進行滿 意度調(diào)查,完善改良臨床路徑標準(1)相關(guān)人員(2)滿意度調(diào)查內(nèi)容(3)臨床路徑標準4.4.5 建立臨床路徑信息監(jiān)測系統(tǒng),監(jiān)

19、控路徑應用與變異1、醫(yī)院定期與不定期對路徑的依從性進行分析,對進入 路徑病種的質(zhì)量、費用及本錢進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估(1)依從性分析(2)衛(wèi)生經(jīng)濟學分析2、定期對臨床路徑入組病人的變異情況進行分析(1)變異情況分析4.4.6 醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技人員實施教育培訓.1、對相關(guān)臨床人員和醫(yī)技人員實施教育與培訓(1)教育培訓內(nèi)容(如患者知情同意、提供效勞的時效 性要求等)4.5 主要專業(yè)部門質(zhì)量治理與持續(xù)改良4.5.1 住院診療治理與持續(xù)改良4.5.1.1 有適宜的診療組織機構(gòu)1、病房診療活動在科主任領(lǐng)導下進行2、可根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成假設(shè)干診療 小組,實行分級治理(1)診療小組(2

20、)治理舉措3、各級人員有明確的崗位責任與技能要求(1)相關(guān)責任(2)技能要求4、醫(yī)療小組組長負責本組收治患者的診療工作4.5.1.2 為住院患者提供適宜的診療舉措1、為住院患者制定具體、可行的診療方案,弁記錄在住 院病歷中診療方案 如：適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、 標準的藥物使用,重點包括抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)、激 素類藥物、血液制劑和腫瘤化療等特殊藥物的使用2、進行有創(chuàng)檢查前,向患者充分說明,征得患者同意弁 簽字認可.(1)有創(chuàng)檢查(2)簽字同意書3、根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整診療方案,弁在病程記錄中 記錄調(diào)整原因4.5.1.3 嚴格執(zhí)行三級查房制度(1)按三級醫(yī)師查房制度要求按時查房(2)手

21、術(shù)醫(yī)師或第一助手手術(shù)前、術(shù)后至少各查房1次4.5.1.4 標準院內(nèi)、外會診治理,提升會診質(zhì)量(1)嚴格執(zhí)行院內(nèi)、外會診制度,明確會診醫(yī)師的資格 與責任、會診的類型、完成會診時限等(院內(nèi)急會診0 10分鐘,普通會診不超過48小時)(2)定期檢查會診及時性與會診記錄質(zhì)量4.5.1.5 出院健康指導與隨訪(1)為出院患者提供出院后的健康指導(2)對特定患者采取書面、復診、家訪等多種形式的隨 訪4.5.1.6 增強住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控與治理(1)每位醫(yī)師均應知曉?湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫根本 標準?,定期培訓弁納入“三基考核(2)有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價標準與評價結(jié)果,有持 續(xù)改良記錄4.5.2手術(shù)治療治

22、理與持續(xù)改良4.5.2.1 實行手術(shù)醫(yī)師資格準入和手術(shù)分級授權(quán)治理(1)有手術(shù)醫(yī)師資格準入和手術(shù)分級授權(quán)治理制度(2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、水平相符(3)定期對手術(shù)醫(yī)師的水平進行評價與再授權(quán)(4)職能部門定期評價授權(quán)流程與執(zhí)行記錄,弁加以改 進4.5.2.2 為手術(shù)患者制定適宜的手術(shù)方案(1)有對手術(shù)患者進行術(shù)前評估,內(nèi)容包括病史、體格 檢查、影像與實驗室資料等,中等以上手術(shù)需進行術(shù)前 討論(2)根據(jù)病情評估結(jié)果制定手術(shù)方案弁記錄在病歷中, 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬實施的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問 題與對策等4.5.2.3 對患者、家屬進行術(shù)前談話,簽署知情同意書(1)手術(shù)前應向患者、家屬充分說

23、明手術(shù)指征、手術(shù)風 險與利弊、可能的弁發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法、高值耗材的選擇與使用等(2)調(diào)整或變更手術(shù)方式需征得患者及其法定代理人的 書面同意(3)手術(shù)知情同意談話需手術(shù)醫(yī)師或第一助手進行,弁 記錄在病歷中,手術(shù)醫(yī)師必須簽字4.5.2.4 執(zhí)行重大疑難手術(shù)報告審批制度(1)有重大疑難手術(shù)、致殘手術(shù)審批制度與程序(2)制定急診手術(shù)治理規(guī)定,保證急診手術(shù)及時平安(3)治理部門有監(jiān)管的舉措與記錄,有改良意見4.5.2.5 標準手術(shù)期抗菌藥物的預防性使用,制定患者手 術(shù)后診療方案(1)有I類切口手術(shù)抗菌藥物預防性使用的相關(guān)制度(2)為手術(shù)患者制定診療方案,弁根據(jù)病情及時評估弁 調(diào)整,在病例中記

24、錄(3)手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī) 師開具(4)病理檢查結(jié)果報告存病歷中,當與術(shù)后診斷不一致 時,應進行病例討論,其結(jié)果有記錄(5)術(shù)后觀察病情及時、嚴密,預防弁發(fā)癥的舉措科學, 能及時處理弁發(fā)癥4.5.2.6 建立“非方案再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和限制體系(1)醫(yī)院質(zhì)量治理方案中,有“非方案再次手術(shù)與“手 術(shù)弁發(fā)癥的監(jiān)測、原因分析、反響、整改和限制體系(2)將限制“非方案再次手術(shù)作為對手術(shù)科室的質(zhì)量 評價及手術(shù)醫(yī)師的重要考核依據(jù)4.5.14 病案質(zhì)量治理與持續(xù)改良4.5.14.1 貫徹落實?病歷書寫根本標準?和?醫(yī)療機構(gòu) 病歷治理規(guī)定?等衛(wèi)生法規(guī)1、有貫徹?病歷書寫根本標準?和?醫(yī)療機構(gòu)病歷管 理規(guī)定?等衛(wèi)生法規(guī)有關(guān)規(guī)定的具體考核方法及持續(xù)改 進舉措(1)考核方法(2)持續(xù)改良舉措2、對醫(yī)護人員進行?病歷書寫標準?和?湖北省醫(yī)療 機構(gòu)病歷書寫根本標準?的知識培訓,有培訓方案及培 訓記錄(1)知識培訓(2)培訓方案(3)培訓記錄4.5