表1禽流感密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察登記表

1、表1 禽流感密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察登記表動(dòng)物禽流感疫情發(fā)生地： 省 市 縣（區(qū)、市） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處） 村（居委會(huì)） 組動(dòng)物禽流感疫情發(fā)現(xiàn)日期： 年 月 日 填表單位： 編號(hào)姓名性別年齡現(xiàn)住址接觸方式開(kāi)始觀察日期是否出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)（觀察7日）體溫（）咳嗽咽痛123456712345671234567填表人： 填表日期： 年 月 日注：1、本表供對(duì)病、死禽密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察的衛(wèi)生人員使用；2、“接觸方式”（可多選）：A.病死禽的飼養(yǎng)人員 B.病死禽的屠宰人員 C.病死禽的販賣人員 D.病死禽的加工人員 E.病死禽的捕殺、處理人員 F. 以上人員的家庭成員 G.非以上人員，但可能暴露于病死禽

2、的糞便、呼吸道分泌物、動(dòng)物尸體或身體3、“是否出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)”中出現(xiàn)“咳嗽”、“咽痛”打“”，否則打“×”；“體溫”填實(shí)測(cè)溫度。表2 禽流感密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察統(tǒng)計(jì)日?qǐng)?bào)表禽類禽流感疫區(qū)地址： 省 市 縣（區(qū)、市） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處） 村（居委會(huì)） 組 小隊(duì)（組）填表單位： 省 市 縣（區(qū)、市） 填表人： 填表日期： 年 月 日醫(yī)學(xué)觀察點(diǎn)動(dòng)物疫情發(fā)現(xiàn)日期醫(yī)學(xué)觀察開(kāi)始日期密切觀察者出現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)人數(shù)最后一名密切接觸者解除醫(yī)學(xué)觀察日期總?cè)藬?shù)當(dāng)日觀察人數(shù)解除觀察人數(shù)人數(shù)其中新增新增累計(jì)新增累計(jì)合 計(jì)注：1、本表供病死禽密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察的衛(wèi)生人員匯總上報(bào)使用；2、異常臨床表現(xiàn)：體溫38伴咳嗽或咽痛等癥狀；3、醫(yī)學(xué)觀察點(diǎn)：根據(jù)動(dòng)物疫情波及范圍和密切接觸者的分布情況確定，單位可以是自然村、行政村、飼養(yǎng)場(chǎng)等。表3 禽流感密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察每日統(tǒng)計(jì)匯總表填表單位： 省 市 縣（區(qū)、市） 填表人： 填表日期： 年 月 日行政區(qū)疫情事件名稱動(dòng)物疫情發(fā)現(xiàn)日期醫(yī)學(xué)觀察開(kāi)始日期密切觀察者出現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)人數(shù)最后一名接觸者解除醫(yī)學(xué)觀察日期總?cè)藬?shù)當(dāng)日觀察人數(shù)解除觀察人數(shù)人數(shù)其中新增新增累計(jì)新增累計(jì)合 計(jì)注：1、本表