鈣離子拮抗劑

1、鈣離子拮抗劑在高血壓治療中的應用中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 高血壓及其危害中風冠心病心衰周圍血管病變終末期腎病死亡率致殘率BP只有血壓達標才能最大限度減少心腦血管事件的發(fā)生 高血壓患者高血壓患者 140/90 mmHg 糖尿病患者糖尿病患者 130/85 mmHg 腎功受損：蛋白尿腎功受損：蛋白尿1g/1g/日日 1g/1g/日日 125/75 mmHg降壓藥物治療 利尿劑 受體阻滯劑 CCB ACE 血管緊張素受體阻滯劑 受體阻滯劑 其他鈣離子拮抗劑（CCB）通常是指通過阻滯鈣通道來降低血壓的化學制劑，又叫鈣通道阻滯藥、鈣拮抗藥。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-

2、 苯烷胺類：以維拉帕米為代表，此外尚有阿尼帕米； 二氫吡啶類：一代硝苯地平；二代緩釋硝苯地平、非洛地平；三代拉西地平、氨氯地平） 苯并硫氮雜卓類：以硫氮卓酮為代表，此外尚有地爾硫卓等；中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 分類臨床實踐中更傾向于按藥物不斷的開發(fā)特點分類：中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- h，起效較慢，服藥后數(shù)口發(fā)揮作用，停藥1周尚維持效果。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 適 應 癥 】 適用于各種原因的蛛網(wǎng)膜下隙出血后的腦血管痙攣和急性腦血管病恢復期的血液循環(huán)改善。 【 規(guī) 格 】 20mg*50片 【 用法用量 】（1）缺鐵性腦血管病：口服每

3、日30120mg，分3次服用，連用一個月。（2）偏頭痛：口服一次40mg，一日3次，12周為一療程，對血管性、緊張性和叢集性以及混合型頭痛等均能減輕疼痛程度，減少發(fā)作頻率和持續(xù)時間，并能防止先兆癥狀的出現(xiàn)。 （3）蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的腦血管痙攣：口服一次4060mg，一日34次，34周為一個療程，如需手術的患者，手術當天停藥，以后可以繼續(xù)服用。（4）突發(fā)性耳聾：口服一日4060mg，分三次服用，5天為一療程，一般用藥34個療程。（5）輕、中度高血壓?。焊哐獕翰『喜⒂猩鲜瞿X血管病者，可優(yōu)先選用?？诜_始一次40mg，一日3次，一日最大劑量為240mg。 【 注意事項 】 （1）腦水腫及顱內壓增

4、高患者須慎用。 （2）尼莫地平的代謝產(chǎn)物具有毒性反應，肝功能損害者應當慎用。 中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- （4）可產(chǎn)生假性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱。當出現(xiàn)上述癥狀時應當減少用藥劑量和保持觀察。 （5）避免與-阻斷劑或其他鈣拮抗劑合用。 【藥物相互作用】 （1）與其他作用于心血管的鈣離子拮抗劑聯(lián)合應用時可增加其他鈣離子拮抗劑的效用。 （2）當尼莫地平90mg/日與西咪替丁1000mg/日聯(lián)合應用1周以上者，尼莫地平血藥濃度可增加50%，這可能與肝內細胞色素P450被西咪替丁抑制了尼莫地平代謝有關。 硝苯地平片【適應癥】1.心絞痛：變異型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛；慢性穩(wěn)定型絞

5、痛。2高血壓(單獨或與其他降壓藥合用)。 【規(guī)格】 (1)5mg (2)10mg 中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 1.硝苯地平的劑量應視患者的耐受性和對心絞痛的控制情況逐漸調整。過量服用硝苯地平可導致低血壓。2.從小劑量開始服用，一般起始劑量10mg/次，一日3次口服；常用的維持劑量為口服1020mg/次，一日3次。部分有明顯冠脈痙攣的患者，可用至2030mg/次，一日34次。最大劑量不宜超過120mg/日。如果病情緊急，可嚼碎服或舌下含服10mg/次，根據(jù)患者對藥物的反應，決定再次給藥。3.通常調整劑量需714天。 如果患者癥狀明顯，病情緊急，劑量調整期可縮短。根據(jù)患者對藥物的

6、反應、發(fā)作的頻率和舌下含化硝酸甘油的劑量，可在3天內將硝苯地平的用量從1020mg調至30mg/次，一日3次。 4.在嚴格監(jiān)測下的住院患者，可根據(jù)心絞痛或缺血性心律失常的控制情況，每隔46小時增加1次，每次10mg。 中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 1、高血壓(單獨或與其它降壓藥合用)。 2、心絞痛：尤其是變異型心絞痛?！疽?guī)格】20mg中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 格】（1）5mg；（2）10mg【適應癥】1高血壓。可單獨使用本品治療也可與其它抗高血壓藥物合用。 2冠心病 慢性穩(wěn)定性心絞痛及變異型心絞痛。可單獨使用本品治療也可與其它抗心絞痛藥物合用。 中華醫(yī)生網(wǎng)收

7、集編目http:/www.dr- 1.治療高血壓的初始劑量為5mg每日一次，最大劑量為10mg每日一次。虛弱或老年患者、們有肝功能不全患者初始劑量為2.5mg每日一次；此劑量也可為原使用其它抗高血壓藥物治療需加用本品治療的劑量。劑量調整應根據(jù)患者個體反應進行。一般的劑量調整應在714天后開始進行。如臨床需要，在對患者進行嚴密觀測后，可更快地開始劑量調整。2治療心絞痛的初始劑量為5-1 0mg,每日一次，老年及肝功能不全的患者建議使用較低劑量治療，大多數(shù)人的有效劑量為l0mg/日。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 【輔料】 甘露醇中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 1.室上

8、性心動過速 單次靜注，通常成人劑量為鹽酸地爾硫卓10mg 約3分鐘緩慢靜注，并可據(jù)年齡和癥狀適當增減。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 單次靜注，通常對成人1次約1分鐘內緩慢靜注鹽酸地爾硫卓10mg，并可根據(jù)患者年齡和癥狀適當增減。靜脈點滴，通常對成人以515g/kg/分速度靜脈點滴鹽酸地爾硫卓。當血壓降至目標值以后，邊監(jiān)測血壓邊調節(jié)點滴速度。3.高血壓急癥 通常成人以515g/kg/分速度靜脈點滴鹽酸地爾硫卓 ，當血壓降至目標值以后，邊監(jiān)測血壓邊調節(jié)點滴速度。4.不穩(wěn)定性心絞痛 通常成人以15g/kg/分速度靜脈點滴鹽酸地爾硫卓，應先從小劑量開始，然后可根據(jù)病情適當增減，最大用量

9、為5g/kg/分。【藥物過量】 癥狀：藥物過量可引起心動過緩、完全性房室傳導阻滯、心衰和低血壓等。處置：出現(xiàn)藥物過量時應停止用藥，并進行以下處置：1）心動過緩、完全性房室傳導阻滯：給予硫酸阿托品、異丙腎上腺素等和/或使用心臟起搏。2）心衰、低血壓：給予強心劑、升壓藥、輸液等和/或使用心臟輔助循環(huán)裝置。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 1、維持正常的肌細胞功能，保證肌肉的收縮與舒張功能正常。 2、對于心血管系統(tǒng)，鈣離子通過細胞膜上的鈣離子通道，進入胞內，通過一系列生化反應，主要是有加強心肌收縮力，加快心率，加快傳導的作用。因而，細胞外鈣離子濃度高則會升高血壓，使心收縮力加強，每博輸出

10、量增大，因而血壓也會相應增高。鈣離子拮抗劑使得鈣離子通過細胞膜上的鈣通道的數(shù)量減少，使得心肌收縮力減弱，心率降低，血壓下降。 其他心血管系統(tǒng)疾病還有充血性心力衰竭、心律失常等，病因均與鈣離子關系密切。 3、鈣離子對與骨骼的生長發(fā)育有著重要的作用，在年輕時，這主要受激素（降鈣素、甲狀旁腺素等）的調節(jié)。老年人骨骼鈣易流失，因此骨骼變脆，變得容易骨折。雙氫吡啶類的鈣離子拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。這類藥物常見的不良反應包括： 1、 體位性低血壓：并非

11、很常見，主要在與其它降血壓藥物合用時發(fā)生，多發(fā)生于老年患者。囑患者用藥后變換體位時速度應慢可以減少這種不良反應的發(fā)生，必要時降低藥物劑量 。2、 心動過速：為藥物擴血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時可以與受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應該注意的是應避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對心臟的抑制作用。 3、抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認為對心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。 4、便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉運所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時使

12、用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時換用其它藥物。 5、 脛前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時可以減輕或消除水腫癥狀。 中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 8、 皮疹和過敏反應中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- CCB加ACEI：兩者為優(yōu)先組合，能更有效地減少高血壓對心、腎等器官的損害。在擴血管方面，CCB有直接擴張動脈作用，而ACEI通過阻斷RAAS降低交感神經(jīng)活性，擴張動、靜脈，因此產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。ACEI擴張靜脈作用，可抵消二氫吡啶類鈣拮抗藥常見的足部水腫不良反應；中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/

13、www.dr- 二氫吡啶類CCB+受體阻斷劑:高血壓伴冠心病心絞痛患者的 合理選擇 CCB+ ACEI或ARB:保護靶器官，對糖、脂代謝無不良影響， 是控制血壓，提高生活質量的最佳方案。 CCB+利尿劑: 降低收縮壓效果好，適用于老年性單純性收縮高血 壓，尤其是鹽敏感性高的患者 利尿劑+受體阻斷劑:有引發(fā)糖尿病高危人群患糖尿病的危險， 應避免聯(lián)合應用 受體阻滯劑+受體阻斷劑 ACEI+受體阻斷劑 ACEI+ARB 利尿劑+ ACEI或ARB圖 示： 利尿劑 ARBCCB受體阻斷劑 受體阻滯劑 ACE抑制劑 注：黑色實線表示最合理的藥物聯(lián)用高血壓對心臟損害 研究證實，當收縮壓160mmHg，使心

14、血管疾病死亡率增加3倍，預期壽命減少15年 高血壓是心臟受損最主要的危險因素，是加重和加速心臟疾病的發(fā)展因素，是增加心血管疾病危險的致死因素 種類適應種類適應適用情況適用情況禁忌禁忌利尿劑利尿劑輕、中度高血壓；老年高血壓病輕、中度高血壓；老年高血壓病發(fā)心力衰竭發(fā)心力衰竭痛風患者禁用，痛風患者禁用，糖尿病和高血脂患者慎用糖尿病和高血脂患者慎用受體阻滯劑受體阻滯劑 不同程度的高血壓，尤其適于心不同程度的高血壓，尤其適于心率增快或合并心絞痛的患者率增快或合并心絞痛的患者 心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病及心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病及周圍血管病患者禁用。周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病

15、患者慎用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用。 各種類型高血壓，尤其適用于中、各種類型高血壓，尤其適用于中、重度高血壓和老年人高血壓重度高血壓和老年人高血壓 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死 合并冠心病、心絞痛合并冠心病、心絞痛 病竇及心臟傳導阻滯病竇及心臟傳導阻滯心力衰竭心力衰竭 血管緊張素換血管緊張素換酶抑制劑酶抑制劑（ACEI） 已有靶器官受損或并發(fā)癥已有靶器官受損或并發(fā)癥妊娠、腎動脈狹窄，腎功能衰竭患者禁用妊娠、腎動脈狹窄，腎功能衰竭患者禁用 血管緊張素血管緊張素拮抗劑拮抗劑 已有靶器官受損或并發(fā)癥已有靶器官受損或并發(fā)癥妊娠、腎動脈狹窄，腎功能衰竭患者禁用妊娠、腎動脈狹窄，

16、腎功能衰竭患者禁用a受體阻滯劑受體阻滯劑 前列腺增生前列腺增生高脂血癥高脂血癥 老年人慎用老年人慎用 二氫吡啶非二氫吡啶CCB口服降壓藥的不良反應比較降壓藥物類別主要不良反應利尿劑血鉀、血鈉、尿酸、血鈣、血膽固醇、糖交感神經(jīng)阻滯劑（外周阻滯劑，中樞性阻滯劑，-阻滯劑，-阻滯劑 ，、 -阻滯劑，血管擴張藥）體位性低血壓、腹瀉、消化性潰瘍、肝功損害免疫失調、支氣管痙攣、心功能抑制、狼瘡綜合征鈣拮抗劑鈣拮抗劑水腫、頭痛、潮紅ACEI咳嗽、高血鉀、血管性水腫血管緊張素受體拮抗劑血管性水腫（罕見）、高血鉀特殊情況下降壓藥的應用 缺血性心臟?。菏走x受體阻斷劑，其次是長效鈣拮抗劑； 糖尿病:長效鈣拮抗劑、A

17、CE抑制劑等可以明顯減少糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和腦卒中的危險性； 頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑比利尿劑和受體阻斷劑有效； 慢性腎臟疾?。篈CE抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑可減緩糖尿病性及非糖尿病性腎臟疾病的進展； 腦血管疾病：聯(lián)合使用ACE抑制劑和噻嗪類利尿劑可降低腦卒中的復發(fā)率； 妊娠：鈣拮抗劑和受體阻斷劑適于妊娠或計劃懷孕的婦女； 雷諾氏綜合癥：鈣拮抗劑有潛在有利影響雷諾氏綜合癥。從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案，能減少多種因單一藥物使用高劑量造成的不良反應。對中、重度高血壓尤為重要。使用方法 長效CCB的降壓作用是緩慢漸進出

18、現(xiàn)的，用藥劑量應從小劑量開始，逐漸加量 服藥1周左右開始出現(xiàn)明顯的降壓作用，最大降壓效果在用藥46周之后 若非血壓極高需要迅速降壓，應逐漸將血壓降至目標水平以下，以便充分評估患者對藥物的反應，依據(jù)個體情況進行調整。老年人尤其如此，避免降壓過度 CCB具有良好的耐受性，大多數(shù)副作用是輕-中度的，新型的長效二氫吡啶類CCB的副作用更少不良反應裸部水腫、皮膚潮紅、頭痛 與用藥過程中外周血管擴張有關，在女性患者更多見，效應與用量大小有關 絕大多數(shù)癥狀是輕-中度，一般為一過性出現(xiàn)，繼續(xù)用藥可自行消失，難以耐受的患者需要停用 心悸 癥狀的出現(xiàn)與二氫吡啶類CCB的藥理作用有關，其發(fā)生率與用量有關，癥狀嚴重的

19、患者不宜繼續(xù)服用不良反應肝酶升高 可引起丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶和血清膽紅素的一過性升高，通常見于治療后2-3周，一般不致停藥 有引起膽汁淤積性黃疸的報道，可能是一種特異性反應，也可能存在過敏機制 其他 嗜睡、心動過緩、齒齦增生，便秘、多尿、尿頻、肌肉疼痛和抽搐等，偶有過敏反應(神經(jīng)血管性水腫、皮疹)、血象異常(粒細胞減少、血小板減少)，必要時需停藥治療 注意事項1. CCB對系統(tǒng)血壓的有效控制可以克服其擴張腎臟入球小動脈的弊端，即充分降壓達目標值后，并不造成腎小球的高濾過、高灌注，使腎小球內的血液動力學變化得到改善，達到腎臟保護的作用。CCB與ACEI聯(lián)合應用可起到

20、互補效果，發(fā)揮更大的腎臟保護作用2. 長效制劑多為特殊控制/緩釋劑型，不能咀嚼或者掰斷后服用 3. 心肌梗死急性期、心源性休克、顱內出血與腦卒中急性期顱內壓增高患者禁用CCB。合并有嚴重心力衰竭患者應慎重使用CCB4. CCB的擴血管作用是逐漸產(chǎn)生的，但與其它外周血管擴張藥物合用時仍需謹慎，避免口服后出現(xiàn)急性低血壓，特別是有嚴重主動脈瓣狹窄的病人5. 維持性血液透析患者應用CCB時，需注意藥物的蛋白結合率和表現(xiàn)分布容積。長效制劑透析后無需補充給藥注意事項今后研發(fā)的重點應該是可以平穩(wěn)降血壓、改善靶器官損傷、患者容易耐受、而且有較好效應價格比的長效抗高血壓藥物，如對一氧化氮系統(tǒng)的深入研究，將有可能開發(fā)出新的降血壓藥物。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目h