進(jìn)修生講課新生兒呼吸機(jī)的臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)

1、新生兒呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定與調(diào)節(jié)模式中幾個(gè)基本概念 A/ 觸發(fā)（Trigger）:E-IPatient (assisted)Time (controlled) B/ 限制（Limit）:IVolumePressure C/ 切換（Cycle）:I-EVolumeTimeABC新生兒機(jī)械通氣的模式選擇ASIMVPSVPRVCCPAPbiPAPC新生兒機(jī)械通氣的模式選擇（1） 同步間歇指令通氣（Synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV） 由患者觸發(fā)，壓力控制，時(shí)間切換。呼吸機(jī)與患者吸氣同步，減少了人-機(jī)對(duì)抗，是目前機(jī)械通氣中最廣泛應(yīng)用的模

2、式。 SIMVOH 5:030SIMV Servo i新生兒機(jī)械通氣的模式選擇（2） 壓力支持（Pressure Support Ventilation, PSV） 由患者觸發(fā)，壓力控制，容量切換。不僅吸氣相啟動(dòng)和呼吸機(jī)同步，切換也由患者部分控制，同步性?xún)?yōu)于SIMV。新生兒機(jī)械通氣的模式選擇（3） 控制通氣（Control Ventilation）或間歇正壓通氣（IPPV）或間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV） 由呼吸機(jī)觸發(fā)，壓力控制，時(shí)間切換。全由呼吸機(jī)控制的指令通氣，人-機(jī)對(duì)抗明顯，僅用于無(wú)自主呼吸患者，如全麻術(shù)后。新生兒機(jī)械通氣的模

3、式選擇（4）不同之處？不同之處？ A和C SIMV和A C和SIMV PSV和SIMV PSV和A新生兒定壓機(jī)械通氣的參數(shù)初設(shè)（1） 呼氣末正壓（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP） 適宜的PEEP維持功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣-血流比例。新生兒定壓機(jī)械通氣的參數(shù)初設(shè)（2） 吸氣峰壓（Peak Inspiratory Pressure，PIP） PIP的增加可提高平均呼吸道壓，改善氧合；PIP減PEEP所得到的壓力差（P）和潮氣量呈正比，PIP影響潮氣量和二氧化碳的清除。新生兒定壓機(jī)械通氣的參數(shù)初設(shè)（3） 呼吸頻率（Frequency） 分鐘通氣

4、量=潮氣量頻率，在潮氣量固定時(shí)，頻率是分鐘通氣量的決定因素，和二氧化碳清除呈正比；當(dāng)頻率超過(guò)某一臨界值時(shí)，呼氣時(shí)間縮短，引起氣體潴留而產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，潮氣量下降，此時(shí)頻率和分鐘通氣量呈反比。 新生兒定壓機(jī)械通氣的參數(shù)初設(shè)（5） 吸氣時(shí)間（Inspiratory Time，TI），呼氣時(shí)間（Expiratory Time，TE） 呼吸機(jī)設(shè)置的TI和TE至少是TC的35倍以保證足夠的潮氣量和呼出量，無(wú)論正常呼吸或常頻機(jī)械通氣，主動(dòng)吸氣和被動(dòng)呼氣導(dǎo)致呼氣阻力大于吸氣阻力，則呼氣TC長(zhǎng)于吸氣TC，所以TI短于TE。新生兒定壓機(jī)械通氣的參數(shù)初設(shè)（6） 流量（Flow rate） 對(duì)于大多數(shù)新生兒，3

5、倍分鐘通氣量即610L/min的流量是適宜的，可達(dá)到設(shè)定的PIP，超過(guò)該流量，不提高氣體的交換，但可快速達(dá)到吸氣峰壓，即壓力-時(shí)間曲線(xiàn)的波形越接近矩形，間接提高呼吸道平均壓。正旋波形是最理想的，符合正常呼吸生理， 新生兒定壓機(jī)械通氣的參數(shù)初設(shè)（7） 氧體積分?jǐn)?shù)（Fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2） 氧體積分?jǐn)?shù)能有效改善肺泡內(nèi)氧分壓，當(dāng)FiO20.60.7超過(guò)46h，要提高PIP或PEEP，若三者均達(dá)高限，考慮換用其他通氣模式 新生兒定壓機(jī)械通氣的參數(shù)初設(shè)（8） 觸發(fā)敏感度(Sensitivity) 新生兒觸發(fā)靈敏度個(gè)體差異大，預(yù)設(shè)值壓力觸發(fā)靈敏度1 cmH2O左右

6、，流量觸發(fā)靈敏度1L/min左右。干擾觸發(fā)靈敏度的因素有：內(nèi)源性PEEP；濕化器位于患者和傳感器之間。當(dāng)患者自主呼吸強(qiáng)卻不能觸發(fā)，或呼吸暫停鍵不停地報(bào)警，應(yīng)除外觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)高或存在內(nèi)源性PEEP。 效果評(píng)判（1） 臨床查體(physical examination) 查體簡(jiǎn)單易行。若輔助通氣時(shí)胸廓抬舉不充分，肋間吸凹明顯，說(shuō)明PIP過(guò)低；如同正常呼吸，吸氣相會(huì)有短暫停頓，若停頓消失，說(shuō)明TI過(guò)短，呼氣相亦然。 效果評(píng)判（2） 潮氣量(Tide volume) 目前的呼吸機(jī)都可直接讀出潮氣量，新生兒以4-6ml/kg為宜，不超過(guò)8ml/kg。潮氣量和P呈正比，當(dāng)潮氣量下降時(shí)，可適當(dāng)增加PIP

7、，但同時(shí)要除外氣體潴留所致的內(nèi)源性PEEP增加，若氣體潴留存在，應(yīng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間或下調(diào)PEEP。 效果評(píng)判（3） 容量壓力環(huán)（Pressure-volume loop） 容量壓力環(huán)是描述壓力和容量關(guān)系的直觀(guān)工具，反映肺的彈性。環(huán)PressureVolumeVolumeFlowInsp.Expir.Insp.Expir.PV LoopFV LoopReplaced FRCPVLost FRCVP肺塌陷Over distension壓力容量效果評(píng)判（4）平均呼吸道壓（mean airway pressure） 平均呼吸道壓反映肺部疾病的嚴(yán)重程度，為壓力-時(shí)間曲線(xiàn)下的面積，受PIP，PEEP， TI，

8、TE和流量的影響。壓力時(shí)間曲線(xiàn)12345630SecPawcmH2OABCPIPBaselineMean Airway Pressure-10效果評(píng)判（5） 血?dú)夥治觯╞lood gas）: 血?dú)夥治鍪窃u(píng)判機(jī)械通氣效果的最客觀(guān)指標(biāo)，需要密切監(jiān)測(cè)。目的：PaO2=6080 mmHg,PaCO2=4055 mmHg, PH=7.257.45；原則：(1)先調(diào)節(jié)FiO2和PIP，然后調(diào)節(jié)頻率和PEEP；(2)多次小幅度的調(diào)節(jié)；(3)血樣的采集固定在吸痰前或吸痰后。對(duì)某些特例，如BPD后期，可允許PaCO270 mmHg，肺動(dòng)脈高壓者可允許PaCO235 mmHg。 參數(shù)調(diào)節(jié)（1）參數(shù)調(diào)節(jié)（Adjustments）：在肺保護(hù)性策略的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，以達(dá)上述目標(biāo)。參數(shù)的調(diào)節(jié)要兼顧當(dāng)時(shí)已經(jīng)設(shè)置的呼吸機(jī)參數(shù)，避免教條。參數(shù)調(diào)節(jié)（2）數(shù)值數(shù)值調(diào)節(jié)內(nèi)容調(diào)節(jié)內(nèi)容PaO250 mmHg，升，升PIP50-80 mmHg維持目前設(shè)置，維持目前設(shè)置，1-2小時(shí)復(fù)查血?dú)庑r(shí)復(fù)查血?dú)?0 mmHg以以3-5%降降FiO2直至直至50 mmHg升升PIP；增加頻率；增加頻率；20-30分鐘復(fù)查血?dú)夥昼姀?fù)查血?dú)?0-50 mmHg維持目前設(shè)置，維持目前設(shè)置，1-2小時(shí)復(fù)查血?dú)庑r(shí)復(fù)查血?dú)?5-40 mmHg以以1