中醫(yī)醫(yī)院管理評價標準2017年修訂版xls

1、河南省中醫(yī)醫(yī)院管理評價標準（2009年修訂版）項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分 一、依法執(zhí)業(yè)100分注：第7、10、11條分別對照醫(yī)療、感染及傳染病管理、服務(wù)組評價結(jié)果，不重復(fù)扣分。1、醫(yī)院依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并按期通過校驗查驗醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，不合要求的本次評價為不合格2、醫(yī)院使用醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準的名稱，按核準的診療科目執(zhí)業(yè)查驗醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，實地查看，一項不符合扣10分3、全部醫(yī)師依法取得執(zhí)業(yè)資格并按注冊的執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，在崗護士具備護士資格并注冊執(zhí)業(yè) 查驗醫(yī)護人員相關(guān)資質(zhì)證書，一人不合格扣10分4、醫(yī)師外出會診遵守衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定查醫(yī)師外出會

2、診備案，一人次不符合要求扣10分5、臨床科室設(shè)置合理，命名規(guī)范、科學，符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知、河南省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)臨床科室命名規(guī)范、河南省中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）臨床診療中心管理辦法實地查看，一個科室命名不規(guī)范扣5分6、醫(yī)院開展器官移植、血液凈化、人類輔助生殖技術(shù)、婦幼保健、醫(yī)療美容等需特殊審批的臨床業(yè)務(wù)，應(yīng)按規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)查閱相關(guān)資質(zhì)證明，一項不合要求，本次評價為不合格7、臨床用血符合衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法有關(guān)規(guī)定做不到扣10分8、不提供國家禁止開展的技術(shù)服務(wù)項目隨機詢問病人或家屬，做不到扣10分9、承擔法律規(guī)定的應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治責任查相關(guān)預(yù)案和工

3、作方案，做不到者本次評價為不合格10、執(zhí)行傳染病防治法對醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定現(xiàn)場查看制度及落實情況，做不到者本次評價為不合格11、制訂并執(zhí)行反商業(yè)賄賂有關(guān)制度，依法開展藥品、耗材、設(shè)備招標采購查相關(guān)文件及招標公告、評標記錄和中標結(jié)果公示等文書，做不到扣10分12、不做違法、違規(guī)、變相醫(yī)療廣告查國家中醫(yī)藥管理局及有關(guān)部門通告和處理結(jié)果，評價周期內(nèi)發(fā)現(xiàn)一次本次評價不合格項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分二、基礎(chǔ)管理600分綜合管理（100分）（一一）發(fā)發(fā)展展規(guī)規(guī)劃劃（2 2分分）制定有長期發(fā)展規(guī)劃，包括院區(qū)整體規(guī)劃和業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，并有年度分解計劃無規(guī)劃不得分，有計劃未落實者扣2分（二二

4、）人人員員配配備備及及工工作作績績效效( (1515分分) )1、衛(wèi)技人員占醫(yī)院職工總數(shù)75%（不含管理崗位的衛(wèi)技人員）查人員花名冊，每低1%扣1分，本項扣完為止2、醫(yī)、藥、護、技人員比例符合要求：三級醫(yī)院：醫(yī)26%，護44%，藥17%，技8%；二級醫(yī)院：醫(yī)28-30%，護36-40%，藥21-23%，技7%查人員花名冊，不符合者每項2%扣1分3、建立衛(wèi)技人員個人技術(shù)、健康檔案，有健康要求的崗位工作人員健康狀況應(yīng)符合要求實地查看，未建立、維護差、不符合要求各扣3分4、核定床位與門急診量之比1：2查業(yè)務(wù)報表，達不到扣2分5、床位使用率三級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院75%查業(yè)務(wù)報表，每低2%扣1分（三三

5、）醫(yī)醫(yī)院院工工作作制制度度（1010分分）醫(yī)院各項工作制度健全，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制、三級醫(yī)師查房制、分級護理制、疑難病例討論制度、會診制度、血液使用管理制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度及管理制度、交接班制度、新技術(shù)準入制度、特診特治告知制度、手術(shù)管理制度、處方管理制度、重大醫(yī)療安全事故報告制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度等查看各項制度，工作制度不健全扣2分，落實差扣2分抽查職工相應(yīng)制度掌握情況，一人不掌握扣1分（四四）崗崗位位職職責責（6 6分分）有各級各類工作人員的崗位職責，有落實職責的措施（具體抽查由各專業(yè)組負責，管理組只查

6、有無職責）現(xiàn)場查看，缺一崗位職責扣1分項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（五五）技技術(shù)術(shù)操操作作規(guī)規(guī)范范(6(6分分) )有醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、總務(wù)、后勤等操作規(guī)范現(xiàn)場查看，缺一規(guī)范扣1分（六六）質(zhì)質(zhì)量量管管理理體體系系(2(2分分) )1、有院、科二級質(zhì)量管理方案（含醫(yī)藥、醫(yī)技、護理、財務(wù)、后勤）查質(zhì)量管理考核標準和質(zhì)量檢查登記本，做不到扣2分2、質(zhì)量管理有明確的目標，有切實可行的實施措施，有檢查、有評估和整改方案查相關(guān)方案、措施，做不到扣2分（七七）信信息息管管理理（1515分分）1、醫(yī)療服務(wù)、費用、績效、資產(chǎn)等報表完整及時查醫(yī)療、財務(wù)日報、

7、月報、季報及年報，一項做不到扣2分2、有院內(nèi)外簡報信息、圖書、期刊、情報資料隨訪醫(yī)務(wù)人員，信息資料不能滿足查閱需求扣2分3、信息系統(tǒng)符合中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范（試行）的規(guī)定 現(xiàn)場查看，信息系統(tǒng)功能不完善，不符合規(guī)定扣3分4、按規(guī)定定期上報醫(yī)院人員、業(yè)務(wù)、病案信息 結(jié)合省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測中心通報情況，一次不按規(guī)定上報扣10分（八八）后后勤勤服服務(wù)務(wù)（6 6分分）1、后勤服務(wù)做到“三下”、“三通”、“兩不漏”和“兩滿意”現(xiàn)場查看及詢問臨床醫(yī)務(wù)人員，做不到扣2分2、有為臨床服務(wù)的工作計劃和具體實施措施現(xiàn)場查看，做不到扣2分3、污物污水及醫(yī)療廢棄物消毒處理符合要求現(xiàn)場查看，做不到扣2分（九九）

8、財財務(wù)務(wù)審審計計（1212分分）1、有財務(wù)管理制度，有預(yù)、決算，帳目登記及時，不得設(shè)立帳外帳和小金庫查閱相關(guān)制度及資料，做不到扣2分2、實行醫(yī)院成本核算,建立醫(yī)院職工收入分配綜合目標考核制度，禁止開單提成等不合理的獎勵方法，禁止醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤查職工績效考核辦法、經(jīng)管方案及相關(guān)文件，做不到扣2分3、執(zhí)行國家價格政策，執(zhí)行國家有關(guān)藥品集中招標采購的制度和規(guī)定查相關(guān)文件及招標公告、評標記錄、中標結(jié)果公示等文書，做不到扣2分4、實行價格公示制，禁止亂收費、分解收費，執(zhí)行單病種限價政策現(xiàn)場查看、抽查一日清單，做不到扣2分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分5、有審計人員及內(nèi)部審計制度查

9、相關(guān)制度，做不到扣2分項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分6、執(zhí)行住院患者費用一日清單制度現(xiàn)場查看，做不到扣2分（十十）醫(yī)醫(yī)院院安安全全(10(10分分) )1、醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度健全查相關(guān)制度，做不到扣2分2、定期對醫(yī)療、消防、醫(yī)療廢物、放射源、壓力容器、危險品、危險部門等安全重點部分實施安全檢查查工作記錄、詢問相關(guān)部門，做不到扣2分3、有醫(yī)療過失和醫(yī)療事故防范制度，按照醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法規(guī)要求制定醫(yī)患糾紛內(nèi)部防范及處理程序。有妥善處置涉及醫(yī)療糾紛的危機處理程序及措施并不斷改進查相關(guān)制度、工作方案、評價周期內(nèi)重大醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故的處置記錄，做不到扣2分4、有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)

10、安全防護措施做不到扣2分5、開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育做不到扣2分6、有醫(yī)院突發(fā)事件上報程序及處理預(yù)案，并進行演練做不到扣2分7、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施，并定期巡查做不到扣2分( (十十一一) )指指令令性性任任務(wù)務(wù)和和社社會會效效益益(6(6分分) )1、完成上級主管部門下達的下鄉(xiāng)、支農(nóng)、扶貧、救災(zāi)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治等指令性任務(wù)一項做不到扣3分2、開展義診、健康教育、科普宣傳等公益活動（十十二二）管管理理、運運營營（1010分分）1、院長、業(yè)務(wù)院長每兩年參加一次省級及以上管理知識培訓(xùn),業(yè)務(wù)管理科室和臨床科室負責人每年有1/4參加省級及以上管理知識培訓(xùn)抽查培訓(xùn)證書，每少一人

11、扣2分2、對門診人次、手術(shù)人次、平均住院日、病床使用率、人均醫(yī)療費用、藥品收入占醫(yī)藥收入比重、中藥收入占藥品收入比重等主要業(yè)務(wù)指標及資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、資金流動比率、成本核算等主要經(jīng)濟指標實行目標管理查目標責任書、管理方案等，未實行目標管理不得分，完不成目標不得分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分醫(yī)療管理（180分）（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分（一一）醫(yī)醫(yī)療療檔檔案案（2020分分）1、急診留觀病案、住院病案，門（急）診患者病歷齊全，管理有序查病案歸檔情況,每一種病案不齊全扣5分2、建立病歷質(zhì)檢制度,執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書

12、寫規(guī)范與管理制度院、科兩級質(zhì)檢缺一級扣5分3、建立病案管理制度，保存時限符合規(guī)定要求，按規(guī)定借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，保護患者隱私隨機抽查50份病歷，病案管理混亂扣10分，一份病案書寫不規(guī)范扣1分（二二）醫(yī)醫(yī)療療制制度度（4040分分）1、實行院長為第一責任人的醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制，建立醫(yī)療風險預(yù)警機制沒有可操作的制度本項不得分，少一種扣3分，不執(zhí)行扣2分2、建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案未建立預(yù)案扣5分3、實行三級醫(yī)師查房負責制度少一級醫(yī)師扣5分4、對現(xiàn)運行病歷進行實時監(jiān)控與管理記錄內(nèi)容不規(guī)范或有缺項扣2分5、建立并執(zhí)行疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病歷

13、討論制度、交接班制度一項制度未落實扣5分，發(fā)現(xiàn)一處不合要求扣2分，少一本記錄扣3分，每種記錄不規(guī)范扣2分6、貫徹執(zhí)行國家行業(yè)技術(shù)標準，病種收治規(guī)范，診療規(guī)范,防范醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為,對評價周期內(nèi)重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的相關(guān)科室和人員進行處理抽查臨床科室，發(fā)現(xiàn)一處明顯不規(guī)范行為扣5分；年度內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，有重大醫(yī)療過失行為扣8分，取消當年評先資格（三三）醫(yī)醫(yī)療療指指標標（5050分分）1、治愈好轉(zhuǎn)率90%隨機抽查50份病歷進行綜合統(tǒng)計，不達標扣5分2、入院三日確診率95%不達標扣5分3、出院者平均住院日21天不達標扣5分4、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)三級醫(yī)院17次，二級醫(yī)院20次不達標扣5分5

14、、入出院診斷符合率90%不達標扣5分6、中醫(yī)病證診斷準確率95%不達標扣5分7、上級醫(yī)師指導(dǎo)優(yōu)良率95%不達標扣5分8、住院甲級病歷率90%不達標扣5分9、門診病歷合格率95%不達標扣5分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（四四）醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)（2020分分）1、建立院內(nèi)技術(shù)管理制度，對新開展的技術(shù)進行安全管理查看開展技術(shù)評估記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)醫(yī)師分級管理名單和手術(shù)記錄等，一項做不到扣5分2、對有風險的技術(shù)、操作、治療進行前置評估，對施術(shù)醫(yī)師分年資進行限制性管理（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分3、實行手術(shù)分級制度4、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目（以醫(yī)療

15、服務(wù)收費項目計算）60種查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項目清單，每少1項，扣0.1分（五五）急急診診科科（4040分分）1、能實行24小時應(yīng)診查排班本，做不到扣4分2、三級醫(yī)院：至少設(shè)內(nèi)、外、骨傷、婦、兒科診室二級醫(yī)院：至少設(shè)內(nèi)、外科診室。各級醫(yī)院都要有急診接診記錄。?？漆t(yī)院：三級醫(yī)院設(shè)內(nèi)、外及本?？萍痹\，二級醫(yī)院設(shè)本?？萍痹\現(xiàn)場查看，每少設(shè)1個診室扣1分3、留觀床數(shù)（包括搶救床）三級醫(yī)院不少于15張，二級醫(yī)院不少于6張現(xiàn)場查看，少一張床扣1分4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占醫(yī)師總數(shù)比例40%查人員花名冊，達不到扣4分5、留觀時間3天查留觀病歷20份，每份超過3天扣1分6、有搶救用的必需設(shè)備（床旁心電圖、洗胃機

16、、除顫器、心電監(jiān)護、吸引器、三級醫(yī)院備呼吸機），設(shè)備狀態(tài)良好，醫(yī)護人員能正確操作少一種設(shè)備或設(shè)備有故障扣2分，現(xiàn)場提問和操作，回答不準確或操作不規(guī)范扣3-5分7、救護車能保證隨時出車查出診登記，做不到扣4分8、危重病人搶救成功率80%查搶救記錄，每少1%扣1分9、急診病人數(shù)全院門診量的3%查業(yè)務(wù)報表，達不到要求扣4分10、院內(nèi)急會診到位時間10分鐘以內(nèi)現(xiàn)場演習，達不到要求扣4分（六六）輸輸血血（1010分分）1、落實獻血法和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律規(guī)范由醫(yī)療組配合醫(yī)技檢驗組考核做不到扣3分2、具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。無非法自采供血

17、實地查看，查相關(guān)工作記錄，做不到扣3分3、建立輸血質(zhì)量全過程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，科學合理用血查相關(guān)制度，提問相關(guān)人員，做不到扣3分4、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度查相關(guān)手續(xù)，一項做不到扣3分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分藥事管理（100分）( (一一) )藥藥事事管管理理綜綜合合項項目目（2020分分）1、根據(jù)實際工作需要，設(shè)立藥事管理組織和藥學部門查現(xiàn)場、科室設(shè)置、各類制度、人員比例及相關(guān)記錄，做不到扣2分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（四四）醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)（2020分分）查看開展技術(shù)評估

18、記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)醫(yī)師分級管理名單和手術(shù)記錄等，一項做不到扣5分項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分2、醫(yī)院藥事管理委員會職能任務(wù)明確，切實起到管理、指導(dǎo)和監(jiān)督作用做不到扣2分3、藥學部門必須建立健全技術(shù)操作規(guī)程和相應(yīng)的工作制度及各崗位職責及管理辦法。制定自配制劑質(zhì)量標準，負責自配制劑原料和成品的質(zhì)量檢驗；抽檢購入、貯存和調(diào)配的藥品的質(zhì)量 查各項工作制度、崗位職責和管理辦法，做不到扣2分4、從事藥學專業(yè)技術(shù)工作人員，必須具備法定資格查人員資質(zhì)證書，做不到扣2分5、有藥品質(zhì)量、特殊藥品管理及不良反應(yīng)檢測、合理用藥監(jiān)督機構(gòu)。負責藥品質(zhì)量、特殊藥品管理及用藥合理性的組織、監(jiān)督、考核

19、及獎懲辦法，及不良反應(yīng)的上報工作查相關(guān)文件及工作記錄，做不到扣2分6、藥品供應(yīng)目錄能滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)需求現(xiàn)場查看，做不到扣2分7、各項工作記錄完整、規(guī)范現(xiàn)場查看，做不到扣2分8、根據(jù)工作需要設(shè)立藥房、庫房、煎藥房、炮制室、制劑室、臨床藥學研究室、藥檢室等現(xiàn)場查看，做不到扣2分9、人員配備滿足臨床需求，職稱、資歷、健康狀況符合有關(guān)要求查人員花名冊等資料，做不到扣2分( (二二) )藥藥劑劑工工作作（三三級級4040分分 二二級級5050分分）藥房:1、布局合理，設(shè)施齊全，環(huán)境整潔查現(xiàn)場及記錄,三級醫(yī)院一項做不到扣2分二級醫(yī)院一項做不到扣2.5分2、處方調(diào)劑人員及調(diào)劑操作應(yīng)符合處方管理辦法要求。中藥房

20、人員、設(shè)施配備應(yīng)符合醫(yī)院中藥房基本標準3、無過期失效藥品，中藥無串斗、雜質(zhì)、霉爛、變質(zhì)、蟲蛀及不合格炮制品4、特殊藥品管理、調(diào)劑符合相關(guān)要求（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）( (二二) )藥藥劑劑工工作作（三三級級4040分分 二二級級5050分分）5、發(fā)藥時向病人講清服藥方法、注意事項等查現(xiàn)場及記錄,三級醫(yī)院一項做不到扣2分二級醫(yī)院一項做不到扣2.5分6、門診大廳設(shè)藥品咨詢臺或窗口，開展代煎藥、臨方制劑及臨方炮制服務(wù)7、杜絕取錯、發(fā)錯藥事件（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分( (一一) )藥藥事事管管理理綜綜合合項項目目（2020分分）項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分煎藥

21、房:1、面積適應(yīng)、布局合理、設(shè)施設(shè)備滿足需要，符合醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范標準要求查現(xiàn)場及記錄,三級醫(yī)院一項做不到扣2分二級醫(yī)院一項做不到扣2.5分2、煎藥房內(nèi)要保持干凈、整潔、寬敞、明亮3、煎藥操作程序、質(zhì)量符合要求，操作記錄應(yīng)保持整潔，內(nèi)容真實、數(shù)據(jù)完整4、待煎藥、已煎藥分別擺放、標志明顯，順序擺放5、能向病人講清服用方法及注意事項 藥品倉庫:1、倉庫設(shè)施齊全、環(huán)境整潔。符合藥品特性要求的常溫、陰涼和冷藏保管的設(shè)備。防塵、防潮、防污染和防蟲、防鼠、防霉變的設(shè)備查現(xiàn)場及記錄,三級醫(yī)院一項做不到扣2分二級醫(yī)院一項做不到扣2.5分2、倉庫分區(qū)合理、標志明顯3、購進藥品應(yīng)有合法票據(jù)，并按規(guī)定建立

22、購進記錄，做到票、賬、貨相符。購進及發(fā)出藥品及時辦理入、出庫手續(xù)4、庫存帳目分類科學，帳目清晰，帳物相符5、特殊藥品管理應(yīng)專帳、專柜加鎖保管，帳物相符，無偽劣、非法藥品炮制室:1、有與開展炮制項目相應(yīng)的設(shè)施及用具查現(xiàn)場及記錄,三級醫(yī)院一項做不到扣2分二級醫(yī)院一項做不到扣2.5分2、炮制品種數(shù)量能滿足臨床需要3、炮制操作應(yīng)符合炮制操作規(guī)范4、炮制藥品檢驗合格后方可入庫5、無炮制室的醫(yī)院購入的炮制品種應(yīng)能滿足臨床需要，并具備開展臨方炮制的能力（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）( (二二) )藥藥劑劑工工作作（三三級級4040分分 二二級級5050分分）制劑室：1、醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證合法、有效

23、1、查驗醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證，不合要求的，本次評價為不合格2-3項，查現(xiàn)場及記錄,三級醫(yī)院一項做不到扣2分二級醫(yī)院一項做不到扣2.5分2、制劑工作規(guī)范有序，工作制度、記錄完善（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）( (二二) )藥藥劑劑工工作作（三三級級4040分分 二二級級5050分分）項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分3、無制劑室的醫(yī)院可采取委托加工形式，開展臨方制劑不得超出許可證規(guī)定的劑型范圍，無許可證的不得開展臨方制劑 藥檢室:1、面積、設(shè)備及儀器符合實際檢驗需要查現(xiàn)場及記錄,三級醫(yī)院一項做不到扣2分二級醫(yī)院一項做不到扣2.5分2、能對購入藥品、自制制劑、制劑生產(chǎn)用水、原

24、輔料、包裝材料的有關(guān)項目進行檢驗3、有抽檢、送檢及委托檢驗辦法4、各項檢驗規(guī)程及方法完整，操作規(guī)范5、動物實驗按實驗動物管理辦法管理6、無制劑室的醫(yī)院，其藥檢室必須能開展常規(guī)項目檢驗（三三）臨臨床床藥藥學學工工作作（三三級級4040分分 二二級級3030分分）1、有與所開展項目相應(yīng)的設(shè)備及儀器、情報資料、圖書室抽查處方、病歷、處方分析、病歷分析、查房記錄，三級醫(yī)院一項做不到扣4分二級醫(yī)院一項做不到扣3分2、開展藥物不良反應(yīng)及依賴性統(tǒng)計3、督導(dǎo)臨床合理用藥，開展用藥知識及新藥宣傳4、開展血藥濃度監(jiān)測5、處方書寫合格率95%6、各項工作規(guī)程及方法完整，記錄及報告清楚準確，并有報告人、記錄人簽字（接

25、上頁）二、基礎(chǔ)管理600分護理管理（100分）（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）( (二二) )藥藥劑劑工工作作（三三級級4040分分 二二級級5050分分）1、查驗醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證，不合要求的，本次評價為不合格2-3項，查現(xiàn)場及記錄,三級醫(yī)院一項做不到扣2分二級醫(yī)院一項做不到扣2.5分項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分（一一）綜綜合合管管理理項項目目(20(20分分）1、護理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任（總護士長）三級或二級負責制，明確一名業(yè)務(wù)院長分管護理工作。有年度工作計劃、總結(jié)查看護理部資料及病區(qū)情況，了解護理部職能作用、崗位職責、管理體制運行情況未按要求建立護理

26、管理組織扣2分；未實行三級或二級管理扣1分；各級護理管理人員的學歷、職稱與級別不符合要求（一人）扣1分；護理人員聘任、使用、獎懲未征詢護理部意見扣1分；年度總結(jié)計劃少一項扣1分2、醫(yī)院護理工作制度和護理人員崗位職責健全，執(zhí)行護理技術(shù)常規(guī)及操作規(guī)程查看護理部有關(guān)制度、職責、常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案建立及實施情況一項不符合要求扣1分 3、有完備的護理應(yīng)急預(yù)案及處理程序 4、護理人員技術(shù)檔案完善、管理有序查看護士技術(shù)檔案管理情況少一項扣1分 5、護理部每月召開護士長例會1-2次查看護士長例會記錄少一次扣1分；例會內(nèi)容不符合要求扣1分6、建立護士“三基”培訓(xùn)考核制度，新護士崗前培訓(xùn)制度，并抓好落實查看護士培訓(xùn)資

27、料 無培訓(xùn)計劃扣1分，無記錄扣1分7、護理質(zhì)量考核體系健全，能開展有效地二級或三級護理質(zhì)量監(jiān)控 查看各級護理質(zhì)量監(jiān)控執(zhí)行情況及監(jiān)控記錄。一項不符合要求扣1分8、建立護理安全管理制度，并有相應(yīng)的措施保證患者安全查看護理部護理安全管理運行記錄 一項不符合要求扣1分 9、病房床位與病房護士之比為1：0.4。重癥醫(yī)學科（重癥監(jiān)護病房）床位與護士之比 1：2.53抽查5個護理單元，根據(jù)功能、收治病人數(shù)、實際工作情況綜合評判床護比一項不符合要求扣1分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）（一一）綜綜合合管管理理項項目目(20(20分分）10、護理人員執(zhí)業(yè)注冊率100%查看資料、臨床執(zhí)行情況，了解護士執(zhí)業(yè)

28、注冊管理現(xiàn)狀。違反規(guī)定（一人次）扣1分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分11、急診科、重癥醫(yī)學科、消毒供應(yīng)室人員持相應(yīng)培訓(xùn)證上崗100% 抽查上崗培訓(xùn)證、上級醫(yī)院進修證明（三個月以上）無證上崗（一人次）扣1分12、臨床帶教符合要求。積極開展護理科研，促進護理學科發(fā)展（三級醫(yī)院執(zhí)行）查看教學、實習計劃及其它相關(guān)資料，少一項扣1分護理科研要求內(nèi)容少一項扣1分（二二）護護理理質(zhì)質(zhì)量量(50(50分分）1、病房整潔，有序，護士工作狀態(tài)良好實際查看2-4個病區(qū)，看病區(qū)環(huán)境及病房的規(guī)范化管理一項不符合要求扣1分2、各項制度、規(guī)范得到有效落實提問2-5名護士（制度

29、、規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、?？谱o理常規(guī)）答不全扣1分，答不出扣2分；查看制度、措施實施情況，少一項扣2分，一項制度落實不好扣1分3、執(zhí)行綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則，正確實施分級護理標準及要點。基礎(chǔ)護理、專科護理到位。基礎(chǔ)護理合格率90%隨機查看5名病人（分級護理、基礎(chǔ)護理、危重病人護理、辯證施護、健康教育、特殊檢查前后護理、人性化護理服務(wù)）一項不符合要求扣1分 4、運用護理程序，實施辨證施護。健康教育覆蓋率100%5、建立特殊檢查前后護理常規(guī)或措施，臨床落實到位6、提高危重病人的護理質(zhì)量,危重病護理合格率90%7、臨床護理工作應(yīng)體現(xiàn)人性化服務(wù)8、護理文書書寫符合河南省中醫(yī)醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范,每年各病區(qū)

30、中醫(yī)護理病歷不少于12份。護理文書書寫合格率95%抽查病歷5份（文書書寫、醫(yī)囑查對、護理措施制定）一項不符合要求扣1分抽查2個病區(qū)中醫(yī)護理病歷的完成情況 未完成扣2分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）（一一）綜綜合合管管理理項項目目(20(20分分）項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）（二二）護護理理質(zhì)質(zhì)量量(50(50分分）8、急救物品管理有序，能應(yīng)急使用。急救物品完好率100%查2個病區(qū)搶救室的管理搶救床擺放不便于搶救扣1分，搶救床不能實施有效心臟按壓扣1分；急救設(shè)備、藥品和物品管理，一項做不到扣1分 藥品數(shù)量不符、有過期扣1分，核

31、查記錄少一次扣1分（三三）消消毒毒供供應(yīng)應(yīng)中中心心、手手術(shù)術(shù)室室管管理理(10(10分分) )1、消毒供應(yīng)中心（室）取得中醫(yī)主管部門核發(fā)的合格證并在有效期內(nèi)。供應(yīng)室各項工作符合河南省醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室驗收標準要求供應(yīng)室無合格證扣5分；抽查兩個無菌診療包。一個包一項不符合要求扣1分；消毒員無上崗證扣1分；一項處置不符合規(guī)范要求扣1分；要求的記錄少一樣或不規(guī)范扣1分；有自備消毒包扣2分2、手術(shù)室落實各項管理制度、規(guī)范。有與臨床保持良好溝通的機制，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念。手術(shù)室護理質(zhì)量監(jiān)控能體現(xiàn)持續(xù)的質(zhì)量改進，保證患者安全實地查看手術(shù)室：無制度、細則扣3分，少一項扣2分，一項未落實扣1分；查看手術(shù)室實際

32、工作落實情況，一項不符合要求扣2分（四四）護護理理技技術(shù)術(shù)操操作作質(zhì)質(zhì)量量 (20(20分分）1、護理技術(shù)操作規(guī)范、熟練。護理技術(shù)操作合格率95%隨機抽考護理人員4人（中護操作兩項 ，西護操作兩項），每人次滿分100分，90分為合格。按抽查人次的平均得分計分2、中醫(yī)護理技術(shù)臨床應(yīng)用較好，開展中醫(yī)特色護理抽查2個病區(qū)中醫(yī)特色護理、操作項目開展情況未開展（一個病區(qū)）扣4分，臨床應(yīng)用不好（一個病區(qū)）扣2分無操作登記扣1分中醫(yī)護理特色不突出扣2分 （接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分感染及傳染病管理（60分）項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分（一一）醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理綜綜合合項項目目(1

33、0(10分分) )1、成立有院領(lǐng)導(dǎo)負責的醫(yī)院感染管理委員會 查看醫(yī)院正式文件，未成立扣3分；2、缺一項扣0.2分2、100張床位以上的醫(yī)院設(shè)有醫(yī)院感染管理科；100張床位以下的醫(yī)院應(yīng)當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；每250張床須配備一名專職人員查看醫(yī)院正式文件，做不到扣3分；人員不足扣0.5分3、專職人員需經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn),每年16學時查驗培訓(xùn)證書及當年的學分證書，做不到扣0.5分4、有年度工作計劃并實施，年終有評價、總結(jié)無計劃扣0.5分，一項內(nèi)容不完善扣0.2分5、感染管理科實行目標管理責任制做不到扣0.5分6、依據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，結(jié)合本院實際修訂

34、和完善并執(zhí)行醫(yī)院感染管理、消毒隔離等相關(guān)制度缺一項制度或不切合實際扣0.2分 7、開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測與目標性監(jiān)測工作，目標性監(jiān)測時間1年未監(jiān)測扣0.5分，無目標性監(jiān)測扣0.5分8、 每年至少進行一次患病率調(diào)查，有計劃、實施和總結(jié)做不到扣0.5分，一項內(nèi)容不完善扣0.1分9、醫(yī)院感染管理科定期（36月）分析總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測資料，并向臨床科室及有關(guān)部門反饋 查看監(jiān)測結(jié)果的分析總結(jié)報告及反饋資料，做不到扣0.5分10、 發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)或流行時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范的要求上報，有應(yīng)急預(yù)案和制度，責任明確未按要求上報扣1分；少一項扣0.5分11、院感科應(yīng)做好必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及消毒、

35、滅菌效果監(jiān)測。對標本采集的方法適時進行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，并定期或不定期進行抽查查看資料，未做到扣0.5分 12、懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學相關(guān)時，應(yīng)及時采集相關(guān)標本，采取控制措施以改進環(huán)境質(zhì)量查看相關(guān)記錄，做不到扣0.5分13、 臨床科室新增空氣凈化設(shè)施使用前，應(yīng)進行相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果需達標無監(jiān)測記錄扣0.5分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）（一一）醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理綜綜合合項項目目(10(10分分) )14、對使用中的紫外線燈管輻照強度常規(guī)監(jiān)測 做不到扣0.5分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分15、加強職業(yè)安全防護工作，保

36、障職工安全；有職業(yè)暴露防護及上報制度、暴露后處理流程；按程序上報并處理，必要時對暴露者進行追蹤查看制度及登記資料，了解制度落實情況，一項不全扣0.2分16、院感科須對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核 。抽查臨床科室的樣品與器械科、藥劑科核對購入產(chǎn)品的相關(guān)證件及招標記錄做不到扣0.5分17、有多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離措施和相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范無制度扣0.5分，缺一項扣0.1分18、院感科了解細菌室對有多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性監(jiān)測情況、耐藥菌流行趨勢，并根據(jù)多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床科室落實消毒隔離、標準預(yù)防措施查看細菌室檢測結(jié)果報告和相關(guān)科室制度和措

37、施執(zhí)行情況，做不到扣0.5分19、醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求，醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)進行審核并提出意見查閱過去一年的醫(yī)院新建、改建和擴建方案，未審查扣0.5分20、有全院各級各類人員醫(yī)院感染知識與技能培訓(xùn)年度計劃并實施（有考核、有記錄），培訓(xùn)率應(yīng)90%，合格率80%看資料，現(xiàn)場提問，一人回答不全扣0.2分；做不到扣0.5分（二二）重重點點部部門門醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理（4040分分）包括：1、手術(shù)室，2、重癥監(jiān)護室，3、新生兒病房，4、血液凈化室，5、產(chǎn)房、人流室，6、口腔科，7、內(nèi)鏡室，8、消毒供應(yīng)中心，9、針灸科，10、急診科1、建筑布局、區(qū)域劃分及區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、

38、人物、潔污流向符合規(guī)范要求一項不符合要求扣0.5分2、建立健全并認真落實感染管理制度和職責；嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準預(yù)防措施無職責、制度扣1分，缺一項扣0.5分3、嚴格執(zhí)行各項診療技術(shù)規(guī)范，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、無菌原則和醫(yī)療廢物管理條例現(xiàn)場查看，抽查人員操作，提問，一項不正確扣1分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）（二二）重重點點部部門門醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理（4040分分）4、根據(jù)要求配備必要的消毒設(shè)施設(shè)備和防護設(shè)施一項做不到扣0.5分5、凡侵入性治療者須進行抗-HIV、抗HCV、HBsAg等檢測，感染性疾病患者使用后的物品處理符合要求一項做不到扣0.5分，可以倒扣分（接上頁）二、基礎(chǔ)

39、管理600分（接上頁）（一一）醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理綜綜合合項項目目(10(10分分) )項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分6、使用有效期內(nèi)、標識齊全的一次性或非一次性使用醫(yī)療用品；一次性醫(yī)療用品嚴禁重復(fù)使用現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一例扣2分7、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，若結(jié)果未達標，應(yīng)有追溯監(jiān)測記錄少一項監(jiān)測或記錄扣0.5分8、所有診療器械、物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理，科室不得自行處理做不到扣2分，發(fā)現(xiàn)臨床科室違規(guī)制作消毒、滅菌診療包、手術(shù)包一個扣1分，發(fā)現(xiàn)一個自備包扣0.5分9、工作人員按要求參加專業(yè)崗位培訓(xùn)達到年度內(nèi)標準要求做不到扣1分10、消毒供應(yīng)室合格證應(yīng)合法

40、、有效；供應(yīng)室配置必備設(shè)備、設(shè)施 合格證不達標者扣5分；設(shè)備設(shè)施缺一項扣0.5分（三三）傳傳染染病病防防治治（1010分分）傳染病防治：1、有專職疫情直報員，網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)通暢現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行情況，不通暢扣1分2、嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章；健全制度并組織實施現(xiàn)場查看制度及落實情況，缺一項扣0.5分3、開展全員傳染病防治知識培訓(xùn)查培訓(xùn)記錄、簽名冊、試卷，缺一項扣1分4、傳染病上報及時，無遲報、瞞報、漏報現(xiàn)象查檢驗科陽性結(jié)果2份、門診日志2個確診與網(wǎng)絡(luò)直報對照。漏報1例扣0.5分感染性疾病科門診：1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責、感染性疾病患者

41、就診流程、醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法未建立感染性疾病科門診、預(yù)檢分診點扣1分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）（三三）傳傳染染病病防防治治（1010分分）2、醫(yī)院制定有感染管理制度、消毒隔離制度和防護措施；醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病接診、預(yù)檢、分診流程查看制度及執(zhí)行情況，提問醫(yī)務(wù)人員。少一項制度扣0.5分，一名醫(yī)務(wù)人員回答不正確扣0.5分，可以倒扣分3、建筑布局、區(qū)域劃分明確；流程合理；各診室通風良好一項做不到扣0.5分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）（二二）重重點點部部門門醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理（4040分分）項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分4、配備必要的防護設(shè)備

42、和設(shè)施、非手觸式流動水洗手、手干燥設(shè)施一項做不到扣0.1分5、未設(shè)立感染性疾病科門診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立傳染病預(yù)檢分診點；預(yù)檢分診點標識清楚、相對獨立、通風良好、流程合理，符合感染控制要求一處不合理扣0.5分，未按要求設(shè)置扣2分醫(yī)技管理（60分）( (一一) )醫(yī)醫(yī)療療設(shè)設(shè)備備（2020分分）1、萬元設(shè)備建檔率100%缺少一份檔案扣2分，檔案內(nèi)容不齊扣1分2、萬元以上設(shè)備使用時間每周30小時每種設(shè)備達不到30小時扣3分( (二二) )影影像像科科（1010分分）三三級級醫(yī)醫(yī)院院：1、具有MRI、CT、DSA、數(shù)字X線（CR或DR）、鉬靶X線、功能影像檢查等設(shè)備。注：專家組攜帶定制的或是診斷明確的X

43、片、CT片、心電圖.檢驗標本、病理切片考核醫(yī)技人員的實際工作水平和質(zhì)量做不到扣2分2、具有數(shù)字化影像資料存儲功能(存儲期10年，在線1年)現(xiàn)場查看，做不到扣2分3、能做全身各臟器斷層攝影、鉬靶軟淺照相、腦血管造影、膽囊、膽道造影及特殊造影現(xiàn)場查看，做不到扣2分4、大型X光機、MRI、CT檢查陽性率60%做不到扣2分5、甲級X光片率40%；合格片率98%；臨床與放射線診斷符合率90%做不到扣2分6、有檢查登記本、設(shè)備使用及維修記錄、質(zhì)量控制記錄本現(xiàn)場查看，做不到扣2分7、大型設(shè)備影像診斷及技術(shù)人員經(jīng)過國家承認的培訓(xùn)并取得資格查人員資質(zhì)證書，做不到扣2分8、有疑難病例討論程序并有記錄現(xiàn)場查看，做不

44、到扣2分9、工作人員及病人防護用具齊備現(xiàn)場查看，做不到扣2分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）( (二二) )影影像像科科（1010分分）二二級級醫(yī)醫(yī)院院：1、能開展透視、攝片、胃腸鋇餐、部分臟器造影和斷層攝片現(xiàn)場查看，做不到扣2分2、大型設(shè)備檢查陽性率60%做不到扣2分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）（三三）傳傳染染病病防防治治（1010分分）項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分3、甲級X光片率40%；合格片率97%；臨床與放射線診斷符合率90%做不到扣2分4、有檢查登記本、設(shè)備使用及維修記錄、質(zhì)量控制記錄本現(xiàn)場查看，做不到扣2分5、大型設(shè)備影像診斷及技術(shù)人員經(jīng)過國

45、家承認的培訓(xùn)并取得資格查人員資質(zhì)證書，做不到扣2分6、有疑難病例討論程序并有記錄現(xiàn)場查看，做不到扣2分7、工作人員及病人防護用具齊備現(xiàn)場查看，做不到扣2分( (三三) )檢檢驗驗科科（1010分分）三三級級醫(yī)醫(yī)院院：1、能開展生化、微生物學、免疫血清、血液細胞、體液細胞檢查、血栓及止血等相關(guān)檢測現(xiàn)場查看，做不到扣1分2、臨床化學室間質(zhì)評實驗室年平均每次VIS120做不到扣1分3、細菌質(zhì)控：參加做不到扣1分4、血液細胞學質(zhì)控,PT80,免疫學質(zhì)控,PT80做不到扣1分5、生化、檢驗、免疫有室內(nèi)質(zhì)控，有原始記錄及質(zhì)控圖查相關(guān)資料，做不到扣1分二二級級醫(yī)醫(yī)院院：、能開展常規(guī)檢驗和部分生化、微生物學、

46、細菌藥物敏感實驗、免疫血清、血液細胞形態(tài)學檢驗，骨髓細胞分析現(xiàn)場查看，做不到扣1.5分2、臨床化學室間質(zhì)評實驗室平均每次VIS120做不到扣1.5分3、細菌質(zhì)控：參加做不到扣1.5分( (四四) )病病理理科科（1010分分）三三級級醫(yī)醫(yī)院院：1、能完成活體組織、各種細胞學檢查，能運用各種普通染色法和部分特殊色法現(xiàn)場查看，做不到扣2.5分2、能做常見病的大體和鏡下診斷，并做部分疑難疾病的病因病理診斷現(xiàn)場查看，做不到扣2.5分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）( (四四) )病病理理科科（1010分分）二二級級醫(yī)醫(yī)院院：能開展活體組織檢查、各種細胞學檢查和各種普通染色法及脫落細胞形態(tài)檢驗現(xiàn)

47、場查看，做不到扣10分,一項做不到扣2.5分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分（接上頁）( (二二) )影影像像科科（1010分分）項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分( (五五) )功功能能檢檢查查科科（1010分分）三三級級醫(yī)醫(yī)院院：1、能開展放射免疫測定，心、腎功能測定，臟器顯像、腦電、肌電檢查、心臟本身的運動機能、血液動力學改變及心臟瓣膜、心壁的解剖學改變等檢查現(xiàn)場查看，做不到扣1.5分2、能開展肺通氣功能測定、殘氣測定、閉合氣量測定、分測肺功能測定、動脈血氣分析等現(xiàn)場查看，做不到扣1.5分3、能開展各種超聲影像檢查診斷。B超檢查陽性率30%現(xiàn)場查看，做不到扣1.5分4、能開展

48、消化道、呼吸道、泌尿道等內(nèi)窺鏡檢查現(xiàn)場查看，做不到扣1.5分二二級級醫(yī)醫(yī)院院：1、能開展心電圖檢查，并作出正確診斷現(xiàn)場查看，做不到扣3分2、能開展B超檢查診斷，B超檢查陽性率30%現(xiàn)場查看，做不到扣3分3、能開展食管、胃等消化道內(nèi)窺鏡檢查現(xiàn)場查看，做不到扣3分（接上頁）二、基礎(chǔ)管理600分項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分三、中醫(yī)特色200分（一一）辦辦院院方方向向（40 0分分）1、中醫(yī)藥人員占醫(yī)藥人員比例70%（中西醫(yī)結(jié)合、?？漆t(yī)院為60%），中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師占醫(yī)師總數(shù)比例60%查人員花名冊，每項指標每低1%扣3分2、中醫(yī)診室、病床數(shù)占全院診室、病床數(shù)的比例70%現(xiàn)場查看

49、，每項指標每低1%扣3分3、門診處方中，中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%隨機抽查一日內(nèi)門診處方，每項指標每低1%扣3分4、針灸科、推拿科、理療康復(fù)科等科室采用中醫(yī)非藥物技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%隨機抽查一日內(nèi)門診量，每低1%扣3分5、住院病人中藥湯劑使用率60%，針灸、推拿等中醫(yī)非藥物療法使用率10%隨機抽查50份出院病歷，每項指標每低1%扣3分6、住院病人每人每天中草藥費用，三級醫(yī)院8元，二級醫(yī)院6元隨機抽查50份出院病歷，每少0.5元扣2分，不足0.5元按0.5元計7、中藥收入占藥品收入的50%以上，中藥飲片（含顆粒飲片）收入

50、占中藥收入的50%以上查業(yè)務(wù)報表，每項指標每低1%扣3分8、有引導(dǎo)院內(nèi)各臨床科室發(fā)揮中醫(yī)藥特色的經(jīng)濟指標考核體系查相關(guān)文件或工作方案，做不到扣3分（二二）實實施施中中醫(yī)醫(yī)藥藥繼繼續(xù)續(xù)教教育育（1010分分）1、執(zhí)行河南省中醫(yī)藥繼續(xù)教育實施細則及河南省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細則，考核合格率95%查培訓(xùn)證書或相關(guān)統(tǒng)計名單，每少1%扣1分，低于90%扣5分2、舉辦全院性學術(shù)講座每年不少于4次、醫(yī)護人員“三基”集中性訓(xùn)練考核每年至少1次查通知、教材、試卷、影像資料等，每少一次扣1分3、開展非中醫(yī)專業(yè)醫(yī)護人員中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，西醫(yī)人員進院三年內(nèi)應(yīng)接受至少100學時的中醫(yī)知識與技能培訓(xùn)查培訓(xùn)證書和相

51、關(guān)培訓(xùn)資料，一人達不到要求扣3分（三三）特特色色病病證證管管理理（2020分分）1、每科不少于3個病種的診療規(guī)范并實施缺一個病種扣3分，抽查病歷，實施不好扣2分2、特色病證中藥飲片使用率80每病種抽查5份病例，每少5扣2分3、治愈好轉(zhuǎn)率90（接上頁）三、中醫(yī)特色200分（接上頁）（三三）特特色色病病證證管管理理（2020分分）4、有費用控制目標及措施抽取5份病例,查平均收費水平,沒有執(zhí)行規(guī)范要求扣3分項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分5、醫(yī)院對特色病證診療質(zhì)量定期總結(jié)并上報監(jiān)測信息一次未按時上報監(jiān)測信息扣3分（四四）臨臨床床醫(yī)醫(yī)師師測測評評（80 0分分）各級醫(yī)師能通過中醫(yī)基礎(chǔ)知

52、識、實際業(yè)務(wù)水平測試（實際業(yè)務(wù)水平重點查辨證論治、理法方藥能力）二級醫(yī)院抽查10人，三級醫(yī)院抽查20人，以平均得分計算（五五）重重點點中中醫(yī)醫(yī)專?？瓶疲?030分分）1、三級醫(yī)院重點中醫(yī)專科數(shù)5個，二級醫(yī)院2個現(xiàn)場查看，查醫(yī)院相關(guān)文件，每少1個扣1分2、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70%查人員花名冊，每低5%扣1分3、中醫(yī)治療率80%（主病、主證、主方、主藥），治愈好轉(zhuǎn)率90%抽取出院病歷10份計算，每低5%扣2分4、住院病人使用中醫(yī)療法比例達100%，中藥湯劑使用率80%抽取出院病歷10份計算，每低5%扣2分5、住院病人每人每天中草藥費用，三級醫(yī)院10元，二級醫(yī)院8元抽取出院病歷10份計

53、算，每低0.5元扣2分，不足0.5元按0.5元計6、三級醫(yī)院45張,二級醫(yī)院35張現(xiàn)場查看，每少一張床扣1分7、床位門急診量之比1：2.5查業(yè)務(wù)報表，每少0.1扣1分8、人才梯隊合理不合理扣3分9、學科帶頭人符合要求（三級正高，二級副高）查職稱證書，不符合者扣2分10、近三年獲得相應(yīng)級別的科研成果一項以上，有相應(yīng)級別的在研課題查獲獎證書和課題任務(wù)書，缺一項扣3分11、有必需的?？圃O(shè)備現(xiàn)場查看，做不到扣5分12、能承擔本地區(qū)專業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng)查培養(yǎng)相關(guān)資料，做不到扣2分13、門診、住院病歷及主要技術(shù)質(zhì)量指標高于全院平均水平現(xiàn)場查看，達不到扣3分14、每年在國家級學術(shù)期刊發(fā)表1篇以上專業(yè)學術(shù)論文（

54、二級醫(yī)院要求省級期刊），近三年有醫(yī)學著作出版（限三級醫(yī)院）查期刊、著作原件或復(fù)印件，做不到扣3分15、中醫(yī)特色療法2種查病歷中使用情況，少一種扣3分（接上頁）三、中醫(yī)特色200分（六六）中中藥藥服服務(wù)務(wù)（1010分分）1、中藥飲片、中成藥數(shù)量滿足臨床需求不能滿足臨床需求的酌情扣分（接上頁）三、中醫(yī)特色200分（接上頁）（三三）特特色色病病證證管管理理（2020分分）項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分2、住院病人服用湯劑且在院內(nèi)煎藥率達50%以上查煎藥房登記，或護士站接藥登記（發(fā)藥登記），每低1%扣1分，低于40%本項不得分3、常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑或治療優(yōu)勢病種的協(xié)定處方，三

55、級醫(yī)院40種，二級醫(yī)院26種查相關(guān)批件及醫(yī)院相關(guān)文件，每少一種扣1分，最多扣5分（七七）文文化化建建設(shè)設(shè)（1010分分）1、建筑風格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標識、庭院等醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化現(xiàn)場查看，未體現(xiàn)扣3分，體現(xiàn)不充分扣1-2分2、臨床科室標牌及簡介制作、懸掛規(guī)范，科室介紹符合中醫(yī)理論，突出中醫(yī)特色現(xiàn)場查看，一項不規(guī)范扣2分3、醫(yī)院宗旨等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化查文化建設(shè)方案，院文化理念等，未體現(xiàn)，扣3分；體現(xiàn)不充分，扣1-2分4、大力宣傳和普及中醫(yī)藥知識，設(shè)立中醫(yī)科普專欄，向患者宣傳中醫(yī)藥知識查閱相關(guān)資料及現(xiàn)場查看，未開展扣4分5、開展中醫(yī)藥膳、食療等服務(wù)查閱病歷資料并

56、現(xiàn)場查看，未開展扣3分（接上頁）三、中醫(yī)特色200分（六六）中中藥藥服服務(wù)務(wù)（1010分分）項目評價內(nèi)容及要點評價方法及評分標準評價記錄得分四、服務(wù)水平100分( (一一) )優(yōu)優(yōu)化化流流程程簡簡化化環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)（2020分分）1、科室布局合理 現(xiàn)場查看，做不到扣4分2、有規(guī)范易懂的就診流程示意圖 現(xiàn)場查看，做不到扣4分3、各科室及指示標示清楚、醒目、易懂現(xiàn)場查看，做不到扣4分4、有專家介紹及醫(yī)師應(yīng)診時間公示 現(xiàn)場查看，做不到扣4分5、門診、醫(yī)技檢查、收費、劃價、取藥等環(huán)節(jié)銜接良好現(xiàn)場查看，做不到扣4分( (二二) )信信息息公公示示(6(6分分) )1、在門診大廳等顯著位置公示醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療收費、服務(wù)流程、單病種限價、醫(yī)療質(zhì)量、投訴及處理等現(xiàn)場查看，無公示不得分，公示內(nèi)容不全扣2-3分2、對有關(guān)患者利益重要事宜進行公示( (三三) )縮縮短短等等候候時時間間（1212分分）1、有縮短大型檢查項目預(yù)約時間的措施查相關(guān)措施，做不到扣4分2、門診常規(guī)單項檢查如檢驗、心電圖、超聲、醫(yī)學影像檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間不超過30分鐘現(xiàn)場查看，詢問患者及家屬，做不到扣4分3、大型設(shè)備檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果不超過24小時現(xiàn)場查看，詢問患者及家屬