肝性腦病治療現(xiàn)狀與思考

1、肝性腦病治療現(xiàn)狀與思考肝性腦病（ HE）是由于肝臟功能嚴(yán)重障礙和（或）門體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征， 是終末期肝病常見并發(fā)癥之一。 近年來， HE臨床治療進展不大，要真正處理好 HE 仍有難度，而且不同研究的結(jié)論各異、甚至相互矛盾，許多問題尚無明確答案。為何會出現(xiàn)這種狀況？值得深思。“二次打擊”假說HE 的發(fā)病機制尚未被完全闡明。近年來有學(xué)者提出 “二次打擊”假說：第一次打擊是肝臟損傷和高氨血癥；第二次打擊是消化道出血、全身炎癥反應(yīng)或感染、低鈉血癥等誘因引起的星形膠質(zhì)細胞水腫、氧化應(yīng)激進一步加重，并形成自我放大信號環(huán)路， 從而導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知功能的快速惡化。然而，“

2、二次打擊”假說也難以全面解釋HE 的復(fù)雜表現(xiàn)。HE 分型HE 分型不同類型 HE 的處理策略存在差異。目前大致有 3 種 HE 臨床分型：急性肝功能衰竭相關(guān) HE（A 型）、門體旁路性 HE（B 型）、在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的 HE（C型），其中 A 型可伴發(fā)顱內(nèi)高壓及腦水腫。C 型 HE 分型 在我國， C 型 HE 最常見， 根據(jù)臨床癥狀的輕重，可將其分為輕微 HE（ MHE）和有明顯癥狀的 HE（ OHE），發(fā)作呈持續(xù)性或陣發(fā)性；按照病理特點，可將C型 HE大致分為以肝細胞大量壞死為主和以失代償為主兩種類型，前者可出現(xiàn)不同程度的腦水腫、HE可持續(xù)存在， 而后者無明顯腦水腫。 C 型

3、 HE 常伴有門脈高壓和門體分流。按分型制定治療方案鑒于上述 3 型 HE的臨床特點各不相同，處理措施及預(yù)后也有所不同，并非所有的患者都需要接受脫水降顱內(nèi)壓治療。HE 臨床表現(xiàn)多樣， 發(fā)病機制十分復(fù)雜，患者的基礎(chǔ)肝病情況不盡相同，而且各項臨床試驗評價指標(biāo)的客觀性與統(tǒng)一性也有差異。面對如此復(fù)雜的局面，目前難有級別較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持某一藥物或療法的效果。 因此，只有臨床醫(yī)師依據(jù) HE 類型、發(fā)病機制及臨床特點進行分層分析，才能合理選擇治療方案并正確判斷預(yù)后。 HE 治療策略首要措施：避免和去除誘因。肝硬化患者有慢性肝功能不全，且常伴有門體分流，一旦代謝毒物的積聚超過肝臟代償能力，即可觸發(fā) HE

4、。 HE 的發(fā)病多存在誘因， 如果去除誘因并給予積極治療， HE或可具有潛在的可逆性，但也可能反復(fù)發(fā)作。常見誘因包括攝入高蛋白食物（尤其是動物蛋白） 、消化道出血致腸道內(nèi)大量積血、感染、便秘、腹瀉、大量利尿或放腹水、電解質(zhì)紊亂、低血糖和手術(shù)創(chuàng)傷等。多數(shù)誘因不僅可使血氨升高、炎性因子及其他毒性物質(zhì)積聚，還會使肝功能進一步惡化， 從而誘發(fā)或加重 HE。因此，一旦出現(xiàn) HE 表現(xiàn)，首先要積極尋找誘因并采取相應(yīng)的治療措施，同時注意患者可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的慢性 HE。在外科分流術(shù)或經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)由于部分患者可能因攝入高蛋白食物而誘發(fā) HE，因此人們曾認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入。然而，研究表明，嚴(yán)

5、格限制蛋白質(zhì)可使肝硬化患者的營養(yǎng)狀況進一步惡化， 不利于肝功能的恢復(fù)， 故應(yīng)依據(jù) HE 的病因、嚴(yán)重程度以及患者對蛋白質(zhì)的耐受性，適當(dāng)調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量和種類，以植物蛋白為主，葡萄糖、支鏈氨基酸為輔，同時須注意總熱量并均衡其他營養(yǎng)物質(zhì)。近年來研究顯示，支鏈氨基酸可減少慢性 HE 的發(fā)生，增加患者對蛋白質(zhì)食物的耐受性，同時可刺激蛋白質(zhì)合成。重要防治策略：降氨和腸道管理肝臟功能嚴(yán)重受損的患者常有胃腸道功能障礙，減少腸道氨等毒素的生成和吸收是防治 HE 的重要策略。導(dǎo)瀉或灌腸?？杀挥脕砬宄c道內(nèi)積血、積食及其他毒性物質(zhì)，同時降低腸道內(nèi) pH 值，抑制腸道細菌生長、減少氨的產(chǎn)生和吸收。常用藥物包括不吸

6、收雙糖、腸道不吸收的抗菌藥及益生菌制劑。輕型患者可口服乳果糖、乳山梨醇等不吸收雙糖制劑；對昏迷患者常采用弱酸溶液或不吸收雙糖制劑進行灌腸；對單純療法效果不佳者可嘗試聯(lián)用利福昔明等。此外，含有雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態(tài)制劑，可調(diào)節(jié)腸道菌群，減少腸道氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收，而且還可用于預(yù)防MHE。近年來，有關(guān)利福昔明治療HE的研究較多，它是利福霉素的衍生物，可廣譜、強效抑制腸道內(nèi)細菌生長，口服后腸道吸收極少。研究表明，利福昔明對HE具有良好的預(yù)防作用。2010 年發(fā)表在 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上有關(guān)利福昔明的臨床試驗，盡管研究設(shè)計較前有所改進，但仍有不足， 如 90%以上的患者聯(lián)用了乳果糖。而且，

7、長期使用利福昔明的安全性及其對腸道菌群的影響等問題，尚需要更長時間的觀察和隨訪。 加強重癥監(jiān)護和基礎(chǔ)肝病及并發(fā)癥治療臨床醫(yī)師須對 HE 患者的病情準(zhǔn)確、充分評估，并加強監(jiān)護；注意監(jiān)測病情較重、尤其是深昏迷患者的生命體征，保持其呼吸道通暢，注意是否合并腦水腫，并應(yīng)防治感染等并發(fā)癥，必要時可轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房；重視肝硬化的基礎(chǔ)治療，積極改善肝功能，加強對消化道出血等并發(fā)癥的治療。對于經(jīng)內(nèi)科治療不滿意的患者，肝移植是重要的有效治療手段。 重視健康教育及全程防治對患者的健康教育應(yīng)包括以下幾方面內(nèi)容：飲食、利尿劑的使用，腸道感染及便秘的預(yù)防，日常用藥及隨訪等。臨床醫(yī)師須密切觀察患者的意識變化、性格改變等前驅(qū)癥狀，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理MHE；同時重視全程預(yù)防與治療，減少復(fù)發(fā)。經(jīng)常復(fù)發(fā)者可口服乳果糖，無效者可嘗試加用利福昔明；對蛋白質(zhì)耐受性不佳者，可給予支鏈氨基酸治療。小結(jié)HE 發(fā)病機制尚未被完全闡明，現(xiàn)階段臨床醫(yī)生須根據(jù)HE 基礎(chǔ)疾病、 誘因、不同