腎上腺危象護理常規(guī)

1、腎上腺危象護理常規(guī)（一）定義腎上腺危象是指各種原因引起的急性腎上腺皮質功能衰竭狀態(tài)。 原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥患者不治療或中斷治療，在感染、勞累、創(chuàng)傷、手術或明顯情緒波動等應激狀況下， 腎上腺皮質功能儲備不足更顯突出， 癥狀加重、出現(xiàn)危象。腎上腺切除術后，腎上腺萎縮或可因術前、術中處理不周，或術后皮質激素替代治療不夠而導致危象發(fā)生。（二）臨床表現(xiàn)起病急驟，臨床主要表現(xiàn)有發(fā)熱、極度乏力、惡心、嘔吐、休克和昏迷等，如不及時搶救， ?？蓪е滤劳觥?生化檢查低血鈉、 低血糖或有血鉀紊亂、 酸中毒，不及時搶救可很快發(fā)展為嚴重休克、昏迷、死亡。（三）護理診斷 / 護理問題1、疼痛：與手術創(chuàng)傷以及術后

2、留置引流管有關。2、有出血的危險：與手術切口為完全愈合有關。3、有感染的危險：與手術創(chuàng)傷，留置引流管有關。4、有下肢靜脈血栓的危險：與術后長期臥床有關。5、有墜積性肺炎的危險：與術后長期臥床有關。6、組織灌注不足：與手術失血有關7、知識缺乏：與缺乏疾病的相關知識有關。（四）觀察要點1、血壓、血糖。2、觀察精神癥狀防止發(fā)生意外傷害。3、腎上腺危象：脫水、血壓下降、體位性低血壓、虛脫、厭食、嘔吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。（五）護理措施1、術前護理（ 1）密切觀察血壓，控制血壓患者在服用降壓藥物期間,護士應每 4h 測血壓、心率一次 ,密切注意兩者變化的情況，認真記錄。并注意患者精神、體位及末梢循環(huán)

3、變化，有高血壓危象或血壓過低時均應及時報告大夫，盡快處理。（ 2）心理護理病人經(jīng)常處于精神緊張、 煩躁不安、易激動的狀態(tài)，再加上對自身疾病缺乏了解，對手術的恐懼，更加容易產(chǎn)生緊張、易激動等情緒變化，而導致血壓升高，病情加重，甚至誘發(fā)高血壓危象， 大大增加了手術的危險性。 因此必須加強心理護理，為病人提供安靜，安全舒適，光線柔和的住院環(huán)境，請家屬陪伴，保持愉悅的心情。護士應詳細講解與疾病有關的知識，醫(yī)療技術力量， 使病人對疾病及手術有充分的了解， 從而消除顧慮和恐懼心理，以最佳的心態(tài)接受手術。 對情緒激動不能入睡者可給予鎮(zhèn)定藥物治療。 由于認知水平和文化素質不同， 對病情估計不足，重視不夠者應注

4、意耐心做好心理疏導工作，以治愈病人為例， 說明手術治療的重要性，爭取病人的積極配合，以最佳的心態(tài)接受治療。（ 3）用藥護理護士應具有高度的責任心并熟知藥理知識， 在患者服用各種降壓藥及糾正心律失常藥物前 ,應告知病人藥物的作用、副作用、用藥的重要性及注意事項。應按時發(fā)藥給病人，并看病人服藥到口， 服藥后囑病人要臥床休息， 不要隨意走動，改變體位時動作緩慢，以防止體位性低血壓。用藥期間密切觀察血壓及病情變化，告知病人如有不適應及時反應，以免延誤病情。（ 4）生活飲食護理（ 5） 病人因長期代謝紊亂，體質虛弱，應根據(jù)病人的不同的身體狀況，制定合理的飲食計劃，給予高蛋白，高熱量，高維生素的營養(yǎng)飲食，

5、糾正水電解質紊亂，增加機體抵抗力， 提高手術耐受力。 在生活中避免一切可能誘發(fā)高血壓危象發(fā)生的因素和不良刺激，如情緒激動、過飽、勞累、飲酒、用力排便等，囑咐病人勿觸及腫瘤部位，以減少血壓波動，三餐不宜過飽，要保持大便通暢，必要時使用大便軟化劑，并預防墜床跌傷。（ 6）完善術前準備及各項檢查。2、術后護理（ 1）密切觀察生命體征病人術后設專人護理，如有條件接多參數(shù)監(jiān)護儀，嚴密監(jiān)測體溫、血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧、心電圖、CVP、傷口情況和尿量，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。術后 15-30 分鐘測血壓、脈搏一次，連續(xù)心電血氧監(jiān)測，每4h 測體溫一次，尤以血壓監(jiān)測最為重要。 如術后血壓在正常范圍內， 不

6、需應用降壓藥物， 一旦出現(xiàn)血壓波動，應密切監(jiān)測。（ 2）常規(guī)護理術后麻醉尚未完全清醒時， 取去枕平臥位， 頭偏向一側，保持呼吸道通常，有嘔吐物或呼吸道分泌物多時要及時清除 ,防止誤入氣管引起窒息，給予氧氣吸入 2 升/ 分，備齊搶救用物及藥品。術后 6h 枕枕頭，絕對臥床 24-48h，血壓尚不穩(wěn)定的情況下禁止搬動。 體溫若低于應給予加蓋棉被或用熱水袋加溫， 做好保暖。術后嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，準確用藥，觀察用藥后反應，準確紀錄 24h 出入量，及時留取血尿標本，掌握病人病情的動態(tài)變化。（ 3）妥善固定引流管病人術后留有傷口引流管及尿管，為防止傷口感染， 術后應常規(guī)應用抗生素，嚴密觀察傷口滲出情況，

7、滲出較多，敷料被滲透時應及時更換。如發(fā)現(xiàn)引流管內引流量多，顏色鮮紅，應注意有出血的可能， 嚴密觀察生命體征以及引流量的變化，及時報告醫(yī)師，可給予止血藥，必要時輸血補液。引流管要妥善固定，病人術后回房，護士應常規(guī)在引流管近端做一標記，并做好交班， 以觀察引流管有無脫出現(xiàn)象。術后初期每30-60 分鐘擠壓引流管一次，以防阻塞，扭曲，折疊。指導病人臥位時引流管勿超過病人的身體的高度，引流袋，引流瓶每日更換， 引流量多時隨時更換。傷口引流管術后5-7 天，無引流液引出即可拔除。（ 3）觀察尿量（ 4） 準確記錄每小時尿量， 每小時少于 17ml，比重增加， 可提示血容量不足。血壓正常，但尿量仍少，比重

8、降低，則可能已經(jīng)發(fā)生急性腎功能衰竭。尿量穩(wěn)定在 30mL/h 以上，生命體征平穩(wěn)，可先定時開放尿管， 23 天膀胱充盈良好，可考慮拔除尿管。（ 5）疼痛護理（ 6） 病人由于傷口較大， 劇烈疼痛可引起機體明顯的應激反應， 使組織分解代謝加速，心率、血壓急劇升高，影響病人睡眠及傷口愈合。病人在麻醉尚未清醒時，給予靜脈自控止痛泵， 在用藥過程中應密切觀察心率和呼吸， 如出現(xiàn)心率減慢和呼吸抑制，應立即停藥，及時報告大夫。凡增加傷口張力的動作，如咳嗽翻身等均會增加傷口疼痛， 應給予打腹帶或指導咳嗽時正確按壓傷口， 以減輕疼痛。（ 7）加強基礎護理（ 8）為防止墜積型肺炎，術后應鼓勵病人咳痰，講解其重要

9、性，如呼吸道分泌物較多，痰液粘稠不易咳出時，可給予沐舒坦 30mg 霧化吸入 2 次 / 日,每次 20 分鐘，達到止咳、祛痰的效果。禁食時每天進行口腔護理 2 次。留置尿管期間，做好尿道口護理，女病人予會陰沖洗，以防尿路感染。病人體質虛弱，皮膚彈性差者，給予臥氣墊床，骨部突出部位墊軟枕， 水墊，定時翻身按摩受壓部位，保持床單整潔干凈，干燥，避免發(fā)生壓瘡。（ 6）預防腎上腺危象腎上腺危象是因切除分泌激素的腫瘤或增生的腺體后，體內糖皮質激素水平驟降而引起。主要臨床表現(xiàn)有：惡心嘔吐、乏力、心率增快、血壓下降、休克等癥狀。術后 72h 應密切觀察病情變化， 及時發(fā)現(xiàn)危象癥狀， 同時應用糖皮質激素替代

10、治療。病人術后均常規(guī)使用氫化考地松1-3 天，首次劑量 100mg,之后每日劑量逐減。（六）健康教育1、 心理指導由于腎上腺危象起病急驟，臨床主要表現(xiàn)有發(fā)熱、極度乏力、惡心、嘔吐、休克和昏迷等，癥狀突然，患者及家屬心理負擔特別大。 再者由于病史長， 反復發(fā)作，患者具有巨大的經(jīng)濟、 精神、心理壓力?；颊唛L期應用激素， 對激素產(chǎn)生依賴性，同時對激素的副作用有所了解，醫(yī)護人員需對患者的病情與心理積極疏導，增加患者信心，調動其內在因素，使患者主動配合治療。2、 健康指導在使用升降壓藥期間，護士應嚴密觀察病人的血壓、脈搏、神志、精神、液體輸入情況，防止藥物滲出血管外，有情況應及時與醫(yī)生溝通并處理。3、 出院指導（ 1）指導家庭血壓監(jiān)測。如有不適，及時就診。（ 2）定期復查。4、 健康促進應教育慢性腎上腺皮質功能減退的病人，堅持持續(xù)服激素，不得任意