2019年版二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

1、二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施一、依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展 規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃， 有發(fā) 揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施， 并按年度定 期評價。三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章隊(duì)伍建設(shè)一、嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中

2、醫(yī)醫(yī)院人員配備的相 關(guān)要求。二、制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃， 并認(rèn)真組織實(shí)施。三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作， 積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育 與培訓(xùn)。第三章臨床科室建設(shè)一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng) 科室建設(shè)與管理。三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。 定期對方案實(shí)施情況進(jìn) 行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及 中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。四、實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨 床路徑和中醫(yī)診療方案。

3、定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分 析，不斷完善和改進(jìn)。五、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中藥處方格式及 書寫符合相關(guān)規(guī)定。六、嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與 鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。八、按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診 人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。第四章重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)一、地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。┻_(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技

4、術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。二、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、 工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。 確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具 有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施 本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價。四、開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用， 加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng) 驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。五、開展?？圃\療技術(shù)及特色療法， 研制和使用?？浦兴幹?劑。第五章中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。二、中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。三、嚴(yán)格執(zhí)行

5、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。六、嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥第六章中醫(yī)護(hù)理一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）開展中醫(yī)護(hù)理工作。二、執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程，積極開展辨證施護(hù)。三、護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操 作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。第七章文化建設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系， 形成富含中醫(yī)藥文化特 色的服務(wù)文化和管理文化。四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)

6、范例， 開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形 象體系建設(shè)。第八章“治未病”服務(wù)一、為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。二、按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。四、積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。第二部分綜合服務(wù)功能第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在 第位。（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院 床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合 二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)院服務(wù)（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù) 系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診

7、療等候時間具體措施， 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于 2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。三、應(yīng)急管理（一）根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共 衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、 報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜?染病播散。（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急 預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國

8、家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā) 揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共 衛(wèi)生事件防控工作。（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì) 伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的 應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素 質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村 衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相 關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院

9、校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承 擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（四）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法， 開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究， 并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng) 費(fèi)、條件與設(shè)施。第二章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份。二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯誤。三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不 良）事件。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī) 療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全

10、面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工 作。（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理 等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全 管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管 理工作。二、醫(yī)療技術(shù)管理（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī) 定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開

11、展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì) 性等情況進(jìn)行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技 術(shù)風(fēng)險。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理1 .臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨 床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。2 .有實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照 實(shí)施并記錄。3 .由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動。4 .檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5 .成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室 內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。（二

12、）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1 .醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備 設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要， 提供24小時急診影像服務(wù)。2 .建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保 護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。3 .提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病 例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4 .制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防 護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理1 .制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù) 醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對

13、授權(quán)知曉率100%2 .實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方 案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。3 .醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施,保障急診手術(shù)及時安全。4 .手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。 有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。5 .手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷 中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（二）麻醉治療管理1 .制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。2 .實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計(jì)劃、方案， 風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。3 .履行患者麻醉前的知情同意（包括治療

14、風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其 他可能的選擇）。4 .執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（三）感染性疾病管理1 .執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范， 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織 實(shí)施。2 .感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī) 定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。3 .根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施 ，為醫(yī)務(wù)人員提 供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品， 并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 處理廢物。4 .開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù) 責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。5 .定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)

15、。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)1 .具備為臨床提供 24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要， 無非法自采、自供血液行為。2 .加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨 床安全、有效、科學(xué)用血。3 .開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害 （輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行 輸血技術(shù)操作規(guī)范。4 .開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血中請、審核制度，履 行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和10 發(fā)放管理。5 .落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn) 質(zhì)量管理，確保輸血安全。（五）醫(yī)院感染管理1 .建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院

16、 感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相 匹配。2 .開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。3 .按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與 高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。4 .執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活 動。5 .制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程 序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。6 .應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)， 指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。7 .消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中 心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒 及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合

17、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī) 范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與 防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。8 .醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率 及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患ii 病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。五、病歷（案）質(zhì)量管理（一）病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu) 病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制， 定期提供質(zhì)量評估報 告。（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10 ）、中醫(yī)病證分類 與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3 ）對出院病案進(jìn) 行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系， 包括病案編號及示蹤 系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。第四章藥事管理一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。二、執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。三、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用 藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度， 按照規(guī)定報告藥物不良反 應(yīng)。第五章護(hù)理質(zhì)量管理一、護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級管理，明確12 崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。二、護(hù)理人力資源