2019精選醫(yī)學(xué)肺癌、肺血栓栓塞、呼衰、急性呼吸窘迫綜合癥

1、第八節(jié) 肺癌一、病理和分類（一）按解剖學(xué)部位分類1、中心型肺癌：發(fā)生在主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門2、周圍型肺癌：發(fā)生肺段以下支氣管。（二）按組織病理學(xué)分類 1、鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）：最常見(jiàn)的類型。K正位）右側(cè)中央型肺癌并右上卻不張od2、小細(xì)胞未分化癌（小細(xì)胞癌）： 是肺癌中惡性程度最高；對(duì)化療和放療 敏感，但預(yù)后最差。3、腺癌：女性多見(jiàn)。正位）右上肺周圍型肺癥二、臨床表現(xiàn)：1）刺激性咳嗽，陣發(fā)性干咳，痰中帶血。2）壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞。3） Horner綜合征：上葉頂部肺癌（Pan-coas坦中瘤）一頸交感神經(jīng)受壓一同側(cè)眼 瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗。“孔小、球陷、同垂、

2、無(wú)汗”4）癌作用于其他系統(tǒng)的肺外表現(xiàn)：在切除肺部癌月中后這些表現(xiàn)可消失。1、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等）。2、男性乳腺增大。3、庫(kù)欣綜合征。4、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛。5、高鈣血癥。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷1、刺激性干咳+痰中帶血。2、相關(guān)檢查（1）胸部X線檢查：1、中心型肺癌X線表現(xiàn)肺門陰影；2、周圍性肺癌X線表現(xiàn)肺野周圍孤立性圓形塊影，塊影輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小 的分葉或切跡，邊緣模糊毛髓，癌月中中心部分壞死液化，可見(jiàn)厚壁偏心性空洞， 內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。（2）痰細(xì)胞學(xué)檢查：找到癌細(xì)胞可明確診斷。（3）支氣管鏡檢查：中心型肺癌診斷首選。（4）經(jīng)胸

3、壁穿刺活組織檢查： 周圍型肺癌診斷首選。（二）鑒別診斷1、肺結(jié)核球：病變常位于上葉尖后段和下葉背段， X線檢查顯示塊影密度不均 勻，可見(jiàn)到稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常另有散在結(jié)核病灶。易與周圍型肺癌相 混淆。2、支氣管肺炎：X線顯示邊界模糊的片狀或斑片狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個(gè)肺段或肺葉。經(jīng)抗菌藥物治療后肺部病變吸收。3、肺膿月中：X線顯示薄壁空洞，內(nèi)壁光滑及液平。4、肺部良性月中瘤。5、支氣管腺瘤。6、縱膈淋巴肉瘤。四、治療（一）手術(shù)治療：是肺癌最重要和最有效的治療手段。（二）化學(xué)治療：為治療小細(xì)胞肺癌的主要方法。（三）放射治療：對(duì)小細(xì)胞肺癌效果較好，其次為鱗癌、腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌第

4、九節(jié)肺血栓栓塞癥一、概述肺動(dòng)脈發(fā)全栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（PI）。二、危險(xiǎn)因素1）原發(fā)性危險(xiǎn)因素：下肢深靜脈血栓形成（DVT） 手術(shù)后長(zhǎng)期臥床的病人一靜 脈血淤滯一下肢深靜脈血栓形成2）繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：創(chuàng)傷骨折、惡性月中瘤、口服避孕藥等。三、臨床表現(xiàn)1）典型“肺梗塞三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）；2）下肢月中脹、增粗，皮膚色素沉著；3）心電圖示V1-V4T波倒置。四、診斷1、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描（銀標(biāo)準(zhǔn)）：典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。2、肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）：特征性征象為（1）血管腔內(nèi)充盈缺損。（2）血管完全阻

5、塞。五、治療溶栓治療：1、溶栓的時(shí)間窗：一般限定在14天以內(nèi)；2、溶栓治療的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是 顱內(nèi)出血。第十節(jié)呼吸衰竭一、概念：呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙， 以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥，伴（或不伴）高 碳酸血癥，繼而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。確診有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗㈧o息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaC2）<60mmHg,伴或不伴CC2分壓（PaCC2） >5CmmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā) 于心排出量降低等致低氧因素，即可診斷。二、病因、分類、發(fā)病機(jī)制和病理生理（一）按照動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

6、析分類I型呼衰：為缺氧性呼吸衰竭，PaC2低于60mmHg, PaCC2降低或正常，主 要見(jiàn)于肺換氣障礙（通氣/血流比列失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈分流）疾病, 如嚴(yán)重肺部感染性疾病。II型呼衰：為高碳酸性呼吸衰竭，PaC2低于60mmHg, PaCQ高于50mmHg, 主要原因?yàn)榉闻萃獠蛔闼?，主要?jiàn)于慢性阻塞性肺疾病（COPD） o（二）按發(fā)病急緩分類1、急性呼衰；2、慢性呼衰：最常見(jiàn)的是慢性阻塞性肺疾?。?COPD）, 為呼吸功能的損害逐漸加重經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展而來(lái)。急性呼吸衰竭一、病因：急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道梗 阻等0二、臨床表現(xiàn)：主要是低氧血癥

7、所致的呼吸困難和多器官功能障礙。1、呼吸困難：是出現(xiàn)最早的癥狀。2、發(fā)綱：是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)動(dòng)脈血氧飽 和度90%時(shí)可出現(xiàn)。3、精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、 抽搐等癥狀。4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：多數(shù)患者有心動(dòng)過(guò)速；亦可引起血壓下降、心 律失常、心搏停止。5、消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：部分病例可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移 酶與血尿素氮升高；上消化道出血。三、診斷1、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、肺功能檢測(cè)：能判斷通氣功能障礙的性質(zhì)（阻塞性、限制性或混合性） 及是否合并有換氣功能障礙，并對(duì)通氣和換氣功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。 四、治療（一）保持呼吸道通暢：是最基本、最主要的治療措施。（二）氧療：I型呼衰

8、應(yīng)予以較高濃度氧（35%）。（三）病因治療慢性呼吸衰竭一、病因以慢性阻塞性肺疾?。ò灾夤苎住⒆枞苑螝庠轮校┳顬槌Ｒ?jiàn)。二、臨床表現(xiàn)三、治療（一）通暢氣道、增加通氣量：是改善缺氧和糾正二氧化碳潴留的基本條件。（二）糾正缺氧：對(duì)于缺氧伴二氧化碳潴留的II型呼吸衰竭的患者，宜采用持續(xù)低流量低濃度吸氧（吸入氧流量13L/min,濃度2533%）;吸入氧濃度（） =21+4«流量（L/min）。因?yàn)槁愿咛妓嵫Y患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對(duì) CO2反應(yīng)差，呼吸主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體、 主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的刺激來(lái)維 持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，

9、便會(huì)抑制患者呼吸，造成通氣狀況進(jìn)一步惡化，CO2上升。（三）控制感染：是治療呼吸衰竭的重要措施。當(dāng)有呼吸道感染征象時(shí)，應(yīng)根據(jù) 痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用有效抗菌藥物。（四）水、電解質(zhì)和酸堿失衡的處理：慢性呼吸衰竭常伴有呼吸性酸中毒，治療 的主要措施是改善通氣，排出過(guò)多的二氧化碳；并發(fā)代謝性酸中毒時(shí)，可酌情使 用小量5%碳酸氫鈉靜脈滴注，但要注意保持呼吸道通暢；呼吸衰竭患者在大量 應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素后常并發(fā)低鉀、低氯血癥，產(chǎn)生代謝性堿中毒，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀、氯，并可用鹽酸精氨酸靜脈滴注。（五）對(duì)癥處理?補(bǔ)充：肺性腦病：1）缺氧的典型臨床表現(xiàn)是發(fā)綃；2）淺慢呼吸，潮式呼吸；3）煩燥，嗜睡，昏睡昏迷；

10、4）呼酸，嚴(yán)重時(shí)代酸。第十一節(jié)急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能障礙綜合征一、急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征（一）病因：1、原發(fā)：重癥肺炎；2、繼發(fā)：休克、感染、中毒、燒傷、急性胰 腺炎。（二）發(fā)病機(jī)制：肺泡、肺間質(zhì)水月中。（三）臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。（四）輔助檢查：氧合指數(shù)即 PaC2/Fi02 （吸入氧濃度=21+4*氧流量）急性呼 吸窘迫綜合征 （ARDS）診斷氧合指數(shù)（PaC2/Fi02 ） =200mmHg）。（五）診斷1、有急性肺損傷（ALI ） /急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的高危因素。2、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3、低氧血癥：急性肺損傷（

11、ALI ）時(shí)氧合指數(shù)（Pa02/Fi02）300mmHg急性 呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)氧合指數(shù)（Pa02/Fi02）200mmHg4、胸部X線：兩肺浸潤(rùn)陰影。5、肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP） : 0 18mmH我臨床上能除外心源性肺水月中。同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷為急性肺損傷（ALI ） /急性呼吸窘迫綜合 征（ARDS）。（六）治療1、原發(fā)病的治療：是治療急性肺損傷（ALI ） /急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 的首要原則。2、糾正缺氧：高濃度給氧（但避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度給氧），使Pa0260mmHg或血氧飽和度（SaQ） 90%3、機(jī)械通氣：是糾正缺氧的主要措施，最常用的通氣模式為呼氣末正壓 （PEEP） 通氣。4、液體管理：控制補(bǔ)液量，特別是膠體液量，以減輕肺水月中。（入量 出量）5、營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)。6、其他治療：糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚(yú)油和一氧化氮等。二、多器官功能障礙綜合征（MODS ）多器官功能障礙綜合征（MODS）是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）進(jìn)一步 發(fā)展的嚴(yán)重階段，指機(jī)體在遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打 擊后，同時(shí)或先后（序貫出現(xiàn)）出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙，以至在無(wú)干 預(yù)治療的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。 肺臟為這一病理生理過(guò)程中最易 受累的器官，表現(xiàn)為急性肺損傷（ALI ）或發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（AR