基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)

1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)與評分細(xì)則被考核醫(yī)院時間： 年 月 日考核項(xiàng)目分 值考核標(biāo)準(zhǔn)檢查方法扣分原因得分醫(yī)院感染管理4分41、醫(yī)院設(shè)有相對穩(wěn)定的人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2分2、有明確的醫(yī)院感染管理職責(zé)和不斷完善的工作制度。2分現(xiàn)場查看 查看資料一、布 局流 程2治療室、換藥室、處置室布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，布局合理，分區(qū)明確.，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好。2分現(xiàn)場查看 查看資料二、醫(yī) 院感 染監(jiān) 測2l、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號），掌握醫(yī)院現(xiàn)場查看 查看資料感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)于12小時

2、內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。1基 礎(chǔ) 措 施 56分分2、傳染病報告率100%報告及時。1分三、消 毒隔 離執(zhí) 行情況161、科室衛(wèi)生清潔，無肉眼可見灰塵，物品擺放整齊。2分2、拖布分區(qū)使用，標(biāo)記明確，分開懸掛，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清水沖洗后晾干備用。2分3、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，治療車上應(yīng)配有速干手消 毒劑。2分4、壓脈甲、體溫表：一人一根一用一消毒。2分5、吸引器引流瓶、氧氣濕化瓶用后清洗、消毒干燥保存、有效7天。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，24小時更換消毒，用畢終末消毒，干燥

3、保存，吸氧濕化瓶內(nèi)用無菌水。2分6、病床應(yīng)濕式清掃；病室床頭柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干備用。2分7、病人衣服、床單、被套、枕套每周更氏-次，枕芯、棉被、床墊定期消毒，遇有血液、體液污染，應(yīng)及時更換。2分現(xiàn)場查看 查看資料8、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒，有記錄。2分.1、進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌（嚴(yán)禁使用用消毒劑現(xiàn)場查看浸泡的器械進(jìn)行無菌操作）；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用查看資料化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。2分2、高壓滅菌物品在有效期內(nèi)使用（常溫下7天）。2分3、無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置，并保持存放柜清

4、潔干燥。包內(nèi)有化學(xué) 滅菌效果監(jiān)測指示卡，包外有滅菌包名稱、滅菌日期，有效期、打包人姓名、滅菌標(biāo) 志（化學(xué)指示膠帶）、不能用系繩打包法。按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)。2分4、進(jìn)行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。2分四、無菌操作執(zhí)行情況185、配藥、皮試、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。2分6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過 24小時，提倡使用小包裝。2分7、

5、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。2分8、從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗（鐐）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器 （包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。無菌持物鉗罐（干罐） 4小時更換1次。2分9、不建議常規(guī)使用 2%的堿性戊二醛"滅菌診療器械，但當(dāng)條件不具備需要用到戊二醛 時應(yīng)將洗凈、干燥的診療器械、器具與物品放入2%的堿性戊二醛溶液中完全浸沒，并應(yīng)去除器械表面的氣泡，容器加蓋，溫度 20 C25 C,消毒作用到產(chǎn)品使用說明的

6、規(guī)定時間，滅菌作用 10h。無菌方式取出后用無菌水反復(fù)沖洗干凈，再用無菌紗布 等擦干后使用。2分五、手 衛(wèi)生1、2、3、病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施， 擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。不便于洗手時，應(yīng)配備快速手消毒劑。速可有洗手圖；肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。1分于消毒劑寫開啟日期，易揮發(fā)性速干手消1分現(xiàn)場查看 查看資料 隨機(jī)提問制度6毒劑開啟后使用期限為 30天，不易揮發(fā)性速干手消毒劑開啟后使用期限為60天。2隨機(jī)抽落實(shí) 情況4、分醫(yī)務(wù)人員掌握衛(wèi)生洗手、手消毒操作方法和指征，操作熟練、回答后條理、基本要點(diǎn)包含在內(nèi)。2 分查洗手 過程六、一一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一米購，購入

7、時索要醫(yī)疔器械生產(chǎn)企業(yè)許可查看資料次性證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件、醫(yī)疔器械經(jīng)營企業(yè)許可證等證明文件，并進(jìn)行醫(yī)療 衛(wèi)生 用品2質(zhì)量驗(yàn)收，建立出入庫登記賬冊。2分七、醫(yī) 療廢 物及 污水 管理41、醫(yī)療垃圾必須分類存放，生活垃圾與醫(yī)療垃圾分開存放，防滲放置，銳器放利器盒。1分2、垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送，并做好交接登記。1分3 .垃圾房應(yīng)設(shè)置明顯的警告標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防嶂螂、防盜等安全措施， 易于清潔和消毒。1分4 .醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理。1分現(xiàn)場查看 查看資料八、消 毒火果監(jiān) 測1、紫外線燈照射消毒有登記，普通紫外線使月11000小時，燈管至少每周擦試一次、?，F(xiàn)場查看半年監(jiān)測一次紫外線燈管

8、強(qiáng)度；記錄保存3年。 1分查看資料42、3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法，用中的含氯消毒劑每日一次監(jiān)測，毒濃度試紙），戊二醛每周監(jiān)測一次，并有監(jiān)測記錄。1分對壓力蒸汽滅菌容器的滅菌質(zhì)量要進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、和生物監(jiān)測，監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 符合衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)一 2009要求，并做好記錄。2分（消九、職 業(yè)暴21.2.有職業(yè)暴露培訓(xùn)內(nèi)容和落實(shí)措施。1分醫(yī)務(wù)人員知曉發(fā)生銳器傷的初步處理流程。1分查看資料 隨機(jī)提問路重點(diǎn) 部門40分一、手 小至141、手術(shù)室獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。1分2、凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手

9、術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。2分3、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。2分4、各類設(shè)備、物品整潔衛(wèi)生，連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒處理。2分5、手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡。2分6、滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)，各類包符合要求，包外標(biāo)示齊全，無過期物品。2分7、嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按步驟要求洗手和外科手消毒。2分8、感染性醫(yī)療廢物處理符合標(biāo)準(zhǔn)，清潔工具專管專用，用后消毒。1分現(xiàn)場查看 查看資料二、口 腔科181、布局合理，有器械清洗消毒室，設(shè)施配備符合要求。

10、2分3、凡進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診疔器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。2分4、器械如采用化學(xué)滅菌劑滅菌（2%X二醛），必須每天進(jìn)行有效濃度監(jiān)測，濃度有效使 用，有登記。2分5、常用口腔科檢查器、充填器、托盤等應(yīng)一人一用一消毒（或一次性使用）。2分6、器械的消毒、滅菌應(yīng)按“去污染 -清洗-消毒、滅菌”程序進(jìn)行，消毒、滅菌處置按照 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行。2分7、口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每大清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。2分8、為每位患者操作前后必須洗手，操作時須戴口罩、帽子和手套，必要時戴護(hù)目鏡和或現(xiàn)場查看 查看資料面罩。2分9、防護(hù)用品齊全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位，必要時戴防護(hù)面罩或防護(hù)眼鏡。2分三、檢 驗(yàn)科31、工作人員靜脈米血時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，靜脈米血做到一人一一巾一墊，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片。1分2、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。1分3、各種廢棄標(biāo)本及容器等應(yīng)分類進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。1分四、中 醫(yī)科51、保