非煤礦礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)

1、非煤礦礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱(chēng)申請(qǐng)單位經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫(xiě)日期山西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制申請(qǐng)單位名稱(chēng)地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項(xiàng)目所在單位名稱(chēng)地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話傳真主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位單位名稱(chēng)聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位單位名稱(chēng)聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng)目基本概況（項(xiàng)目性質(zhì)、規(guī)模等）：項(xiàng)目類(lèi)型建設(shè)地

2、址總投資 萬(wàn)元安全投資概算 萬(wàn)元工藝流程簡(jiǎn)介（含重大危險(xiǎn)源情況）：建設(shè)項(xiàng)目主要裝置、設(shè)施簡(jiǎn)介：建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲(chǔ)存區(qū)周邊狀況：申請(qǐng)文件、材料清單（在“”中用“”勾選 ）：建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)文件；設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)資質(zhì)證明文件；建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)；建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告及相關(guān)文件資料；建設(shè)項(xiàng)目審批、核準(zhǔn)或者備案的文件復(fù)制件（查驗(yàn)原件）；非煤礦礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)可以用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號(hào)字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”是指建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法（國(guó)

3、家安全監(jiān)管總局令第36號(hào)）規(guī)定的建設(shè)單位，“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請(qǐng)單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。三、本申請(qǐng)書(shū)封面中，“項(xiàng)目名稱(chēng)”欄，填寫(xiě)需要政府或者投資主管部門(mén)審批（核準(zhǔn)、備案）的建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)；“申請(qǐng)單位”欄，填寫(xiě)申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱(chēng)。四、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄目中的“名稱(chēng)”和“地址”，分別填寫(xiě)申請(qǐng)單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱(chēng)和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)單位，僅填寫(xiě)“申請(qǐng)單位”欄的內(nèi)容。五、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄

4、中的“經(jīng)濟(jì)類(lèi)型”，依照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型的規(guī)定（國(guó)統(tǒng)字201186號(hào)），填寫(xiě)企業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型。六、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位”欄，“單位名稱(chēng)”和“通訊地址”欄，分別填寫(xiě)承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)的單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱(chēng)和住所；“資質(zhì)等級(jí)”和“資質(zhì)證書(shū)編號(hào)”欄，分別填寫(xiě)承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)的單位取得的“安全評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)”上的級(jí)別和編號(hào)。七、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目”欄，“單位名稱(chēng)”和“通訊地址”欄，分別填寫(xiě)承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱(chēng)和住所。八、本申請(qǐng)書(shū)“項(xiàng)目類(lèi)型”欄， 按照下列分類(lèi)進(jìn)行多項(xiàng)選擇性填寫(xiě)：（一）新建金屬冶煉生產(chǎn)項(xiàng)目；（二）改建金屬冶煉生產(chǎn)項(xiàng)目；（三）擴(kuò)建金屬冶煉生產(chǎn)項(xiàng)目。九、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)地址”欄，填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址。十、本申請(qǐng)書(shū)“總投資”和“安全投資概算”欄，分別填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目估算的總投資金額和安全設(shè)施投資概算金額。十一、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲(chǔ)存區(qū)周邊狀況”欄，不在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲(chǔ)存區(qū)內(nèi)的建設(shè)項(xiàng)目，僅填寫(xiě)外部情況；在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲(chǔ)存區(qū)進(jìn)行改、擴(kuò)建的建設(shè)項(xiàng)目，還需填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目周邊現(xiàn)有生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置狀況。十二、本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目尺寸，不能滿(mǎn)足填寫(xiě)內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目中表格數(shù)量不能滿(mǎn)足填寫(xiě)內(nèi)容