急診醫(yī)學(xué)期末考試重點(diǎn)精心整理(共5頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上總論：【急診醫(yī)療服務(wù)體系EMSS】：是一種把急救醫(yī)療措施迅速地送到危重病人身邊或發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)初步診治處理，維護(hù)其基礎(chǔ)生命然后，安全轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步救治的有效手段。內(nèi)容：現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)急救、院內(nèi)急救。發(fā)展模式：院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)三位一體。目的：盡快的現(xiàn)場(chǎng)急救； 穩(wěn)定患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。院前急救時(shí)間：急救反應(yīng)時(shí)間（5-10min）； 現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間； 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。急診病情分類（分診）：急需心肺復(fù)蘇或生命垂危患者（刻不容緩立即搶救）； 有致命危險(xiǎn)的危重患者（5-10m內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施）； 暫無生命危險(xiǎn)的急診患者（30m）； 普通急診患者（30m-1h）； 非急

2、診患者。處理原則：救人治病首先判斷是否有危及生命的情況； 穩(wěn)定生命體征，重病優(yōu)先； 綜合分析，側(cè)重功能； 選擇適當(dāng)?shù)脑\斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查； 治療后合理再評(píng)估； 通力協(xié)作。心肺腦復(fù)蘇：三要素：胸外心臟按壓、口對(duì)口人工呼吸（呼吸復(fù)蘇首選）、電除顫心臟性猝死：未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1h內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。心肺復(fù)蘇：流程為早期識(shí)別呼救早期CPR早期電除顫（接到求救后5min）早期高級(jí)生命支持。內(nèi)容為開放氣道、人工呼吸、胸外按壓、電除顫、藥物。目的是恢復(fù)自主循環(huán)、自主呼吸。生命鏈：立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)； 盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓； 快速除顫； 有效的高級(jí)生命支持； 綜合的心臟驟

3、停后治療?！拘奶E?！浚焊鞣N原因?qū)е滦呐K射血功能突然停止，最常見的心臟機(jī)制為心室顫動(dòng)VF或無脈性室性心動(dòng)過速VT，其次為心室靜止、無脈電活動(dòng)PEA。原因：5h缺氧、高低鉀、高低溫、酸中毒、低容，5t張力性氣胸、心包填塞、心臟栓塞、肺栓塞、中毒。病生：驟停前期驟停期復(fù)蘇期復(fù)蘇后期（復(fù)蘇后綜合征：嚴(yán)重全身系統(tǒng)性缺血后MOF）診斷：意識(shí)突然喪失； 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失； 呼吸停止或嘆息樣呼吸。【成人基本生命支持BLS】：內(nèi)容：CABD胸外按壓、開放氣道、人工呼吸、電除顫。胸外按壓：部位（胸骨下1/3處）； 手法（與患者身體平面垂直，幅度4-5cm，頻率100次/分）； 比例（按壓/通氣=30:2，5組2m

4、in）電除顫：適應(yīng)癥（心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、無脈性室速、無法診斷但不排除室顫室速）； 能量選擇（室顫單相波360J，雙向波150/200J；室速單相波200J，雙向波150J）并發(fā)癥：肋骨骨折； 氣胸； 心臟壓塞； 腹腔內(nèi)損傷； 氣管內(nèi)導(dǎo)管位置不當(dāng)?！靖呒?jí)生命支持ACLS】：內(nèi)容：ABCD，人工氣道、機(jī)械通氣、循環(huán)通道給藥、尋找病因。給藥途徑：靜脈途徑、氣管途徑（靜脈22.5倍劑量）、骨髓途徑。給藥時(shí)機(jī)：1-2次CPR+D，VT/VF持續(xù)血管活性藥； 2-3次CPR+D，VT/VF持續(xù)抗心律失常藥。藥物選擇：腎上腺素，適應(yīng)癥心搏驟停（室顫、無脈室速、心搏停止、無脈電活動(dòng)）、過敏性休克、重癥支氣管

5、哮喘； 多巴胺； 血管加壓素，適應(yīng)癥心搏驟停（心搏停止、無脈電活動(dòng)、電除顫無效的頑固性室速）、血管擴(kuò)張性休克、肺咯血和食管靜脈破裂出血； 胺碘酮，適應(yīng)癥頑固性室顫和無脈性室速、急性心梗半單形性室速、心搏驟停伴室顫或室速。劑量首次300mg，維持1-1.5mg/min； 阿托品（不推薦）?！绢A(yù)后】：有效指標(biāo)：瞳孔（有大變?。?面色（紫紺轉(zhuǎn)紅潤(rùn)）； 大動(dòng)脈搏動(dòng)（按壓/搏動(dòng)=1:1，BP60/40左右）； 神志恢復(fù)（眼球活動(dòng)、睫毛反射、對(duì)光反射出現(xiàn)）終止標(biāo)準(zhǔn)（腦死亡）：深度昏迷，對(duì)任何刺激無反應(yīng)； 腦干反射消失（對(duì)光、角膜、吞咽、睫毛）； 自主呼吸消失； 腦電圖長(zhǎng)期靜息； 瞳孔放大固定。腦復(fù)蘇：是

6、指以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護(hù)神經(jīng)功能為目標(biāo)的救治措施。病生：腦血流與代謝異常（缺血缺氧、缺血再灌注）； 腦水腫（細(xì)胞性ICP變化小，血管性變化大）； 神經(jīng)細(xì)胞損傷； 恢復(fù)后可出現(xiàn)腦微血管無復(fù)流現(xiàn)象（微血管狹窄、血液黏度升高）原則：盡快恢復(fù)自主循環(huán)，縮短無灌注/低灌注時(shí)間； 維持合適腦代謝； 中斷細(xì)胞損傷鏈級(jí)效應(yīng)，較少神經(jīng)細(xì)胞損失。措施：盡快恢復(fù)自主循環(huán)（CPR、除顫、按壓、高級(jí)支持）、低灌注和缺氧處理、體溫調(diào)節(jié)（增加細(xì)胞內(nèi)泛素合成，低溫保護(hù)32-34，12-24h）、血糖控制、抗癲癇?！净杳浴浚翰∫颍猴B內(nèi)因素（感染、血管、占位、顱內(nèi)閉合性損傷、癲癇），顱外因素（內(nèi)分泌、水電解質(zhì)、中毒、

7、創(chuàng)傷）機(jī)制：昏迷是由于各種病因造成腦的能量代謝障礙、缺氧、缺血或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，阻斷了它的投射功能，不能維持大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài)； 或者大腦皮質(zhì)遭受廣泛損害； 或以上兩者同時(shí)遭受損害所致。鑒別：嗜睡：持續(xù)睡眠，一般刺激能喚醒。有適當(dāng)言語(yǔ)動(dòng)作，覺醒時(shí)間短； 昏睡：醒覺功能嚴(yán)重受損，強(qiáng)刺激喚醒。自發(fā)語(yǔ)言少，有自發(fā)運(yùn)動(dòng)； 淺昏迷：無覺醒，無自發(fā)語(yǔ)言、隨意運(yùn)動(dòng)。強(qiáng)刺激有防御反射，腦干反射遲鈍； 深昏迷：無覺醒，所有反射消失。生命體征不穩(wěn)定，有自主呼吸。治療（簡(jiǎn)）：急診治療（對(duì)癥）； 病因治療； 并發(fā)癥治療。格拉斯哥昏迷量表：睜眼反應(yīng)4分、語(yǔ)言5分、動(dòng)作 6分多器官功能

8、障礙綜合征MODS：定義：機(jī)體遭受一種或多種急性致病因素打擊后，在機(jī)體原發(fā)病的基礎(chǔ)上，同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能不全以致衰竭，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。結(jié)局是多器官功能衰竭M(jìn)OF。病生：全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS混合型拮抗反應(yīng)綜合征MARSSIRS：機(jī)體在受到嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等打擊后，出現(xiàn)播散性炎癥細(xì)胞活化、大量炎癥介質(zhì)溢出導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、微血管壁通透性增加、組織血液灌注不足、血液凝固性升高等一系列病理變化。診斷（四選二）：體溫38或36； 心率90； 呼吸20或PaCO232mmHg； WBC12×109/L或4×1

9、09/L或幼稚粒10%。CARS：在SIRS的發(fā)展過程中由于抗炎反應(yīng)亢進(jìn)（抗炎>促炎），使抗炎介質(zhì)過量產(chǎn)生、大量入血（泛濫），結(jié)果造成機(jī)體免疫功能抑制?？寡滓蜃樱篒L-4、IL-10、IL-3、PGE2、PGI2、NO、sTNFR、IL-1r發(fā)病機(jī)制：缺血再灌注、炎癥失控、腸道屏障破壞、細(xì)菌毒素、二次打擊、基因調(diào)控。缺血再灌注和SIRS是共同病生基礎(chǔ)，兩次打擊所致炎癥失控是最重要的病生基礎(chǔ)。臨床特征：有一定時(shí)間間隔； 多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官； 循環(huán)系統(tǒng)高排低阻； 持續(xù)性高代謝； 氧利用障礙。治療：控制原發(fā)??； 器官功能支持、保護(hù)易損器官； 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境； 控制感染； 加強(qiáng)支持?！灸摱景Yse

10、psis】：感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重可導(dǎo)致器官功能障礙和循環(huán)衰竭。嚴(yán)重膿毒癥：即重癥感染，指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭。膿毒性休克：即感染性休克，指嚴(yán)重膿毒癥患者在足量補(bǔ)液后收縮壓90，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40，伴有組織低灌注。臨床癥狀：全身表現(xiàn)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心速、呼吸、WBC）； 感染（CRP、降鈣素原）； 血流動(dòng)力學(xué)變化； 代謝變化（胰島素、尿量）； 組織灌注變化； 器官功能障礙。診斷（感染2炎癥1）：一般標(biāo)準(zhǔn)體溫38或36； 心率90； 呼吸30； 意識(shí)狀態(tài)改變； 明顯水腫； 血糖7.1。炎癥指標(biāo)WBC12或4或幼稚粒10%； CRP正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差； 降鈣素原PCT正常值2個(gè)標(biāo)

11、準(zhǔn)差。治療：液體復(fù)蘇（目標(biāo)CVP812mmHg、平均動(dòng)脈壓65、尿量0.5ml/kg/h、中心靜脈或混合靜脈氧飽和度SvO2或ScvO270%）； 去甲腎上腺素； 抗感染； 激素； 對(duì)癥和支持。休克：各種致病因素引起有效循環(huán)血量（單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量）急劇減少，導(dǎo)致器官和組織循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。病因：低容、心源性、感染性、過敏性、神經(jīng)源性。病生分期：休克早期（缺血缺氧、代償）休克期（淤血缺氧、失代償）休克晚期（微循環(huán)衰竭、難治）臨床分期：休克代償期（緊張煩躁、蒼白濕冷、心速、脈壓小、少尿）、休克抑制期（淡漠遲鈍、發(fā)紺花斑、血壓下降、

12、無尿代酸DIC）輔助檢查：血、尿、生化、出凝血、X線、心電圖、血流動(dòng)力學(xué)（CVP、PAWP、CO）、微循環(huán)檢查。診斷（前四選二，后三選一）：誘因； 意識(shí)障礙； 脈搏100或不能觸及； 四肢濕冷，胸骨指壓再充盈2s，皮膚花斑/發(fā)紺，尿量0.5ml/kgh； 收縮壓90； 脈壓30； 收縮壓較基礎(chǔ)下降30%以上。不典型原發(fā)病：老年患者/免疫功能低下（嚴(yán)重感染體溫不升，WBC不高）； 不典型心梗（呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐、無典型心電圖和疼痛表現(xiàn)）。治療原則：去除病因； 恢復(fù)有效循環(huán)血量； 糾正微循環(huán)障礙； 增進(jìn)心臟功能； 恢復(fù)正常代謝。治療措施：一般措施（鎮(zhèn)靜、吸氧、休克位頭低下肢抬高

13、、監(jiān)護(hù)）； 擴(kuò)容、改善低氧血癥、糾酸； 血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素心動(dòng)過緩及阻滯、去甲腎上腺素重度感染性休克、腎上腺素過敏性休克、間羥胺）； 激素、納洛酮。并發(fā)癥：急性腎衰、急性呼衰、腦水腫、DIC。低血容量性休克：失血量估計(jì)：1500ml見于蒼白、口渴； 頸外靜脈塌陷； 快速輸液1000ml血壓不回升； 一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折。心源性休克：急救處理：一般治療（必要時(shí)給予嗎啡）； 抗心律失常（快速心律失常使用胺碘酮）； 強(qiáng)心劑（急性心梗24h以上不推薦洋地黃）。感染性休克：高排低阻的暖休克。早期液體復(fù)蘇目標(biāo)：CVP達(dá)812； MAP65或SBP90； 尿量0.5； S

14、vO2或ScvO270%。血管活性藥物：首選去甲腎上腺素或多巴胺。過敏性休克：急救：多巴胺20-40mg，無效則去甲1mg稀釋靜注。糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg，甲潑尼龍100-300mg。急性胸痛：危重病因：急性心梗、急性冠脈綜合癥、主動(dòng)脈夾層、心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸、食道損傷。輔助檢查：心電圖、心肌酶（CK-MB）、血?dú)狻⒂跋?、D二聚體。處理原則：首先快速排除最危險(xiǎn)緊急的疾病； 對(duì)危及生命的胸痛一旦確診即納入快速通道； 對(duì)不能確診者留院觀察嚴(yán)防離院后猝死； 剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用。急性冠脈綜合癥ACS：心臟猝死的最主要原因。分層：不穩(wěn)定心絞痛UA非ST段抬高心梗

15、NSTEMIST抬高心梗STEMI癥狀：主要是胸痛或胸部不適。體征：神志、周圍灌注、出汗、肺部啰音、頸靜脈怒張、額外心音。STEMI診斷：胸痛持續(xù)20min不緩解； ECG特征改變； 心肌標(biāo)志物升高。急診處理：院前處理（monitor）； 早期一般治療； 再灌注治療（溶栓、介入、手術(shù)）。Monitor：心電監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備除顫、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛、標(biāo)準(zhǔn)化治療、口述病情知情同意、記錄。溶栓適應(yīng)癥：無禁忌癥； 胸痛12h內(nèi)、至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv或有新發(fā)左阻滯或可以左阻滯； 12導(dǎo)ECG見厚壁心梗； 癥狀出現(xiàn)12-24h內(nèi)有持續(xù)缺血癥狀，并有相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST抬高。癥狀消失24h不做溶栓。溶栓禁忌癥：3

16、m內(nèi)顱內(nèi)出血； 嚴(yán)重頭面部創(chuàng)傷； 未控制高血壓/腦卒中； 活動(dòng)性出血或出血因素。主動(dòng)脈夾層AD：分型：升腹、升、A胸、B胸腹。A升B腹。臨床特點(diǎn)：多見于中老年，突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛，90%有高血壓病史。輔助檢查：ECG、胸片、胸部CT、主動(dòng)脈多普勒、主動(dòng)脈MRA、主動(dòng)脈DSA（金標(biāo)準(zhǔn)）。治療：急救處置，氣管插管、機(jī)械通氣、控制疼痛和血壓； 內(nèi)科治療，首選硝普鈉。自發(fā)性食道破裂：早期癥狀：嘔吐后劇烈胸痛、嘔血、休克。伴隨癥狀：縱隔氣腫、膿胸、液氣胸、膿毒癥。診斷：抽胸水化驗(yàn)淀粉酶增高，常呈酸性，抽取或引流物中含有食物殘?jiān)?，口服亞甲藍(lán)引流出藍(lán)色胸液可確診。急性中毒急診處理：終止接觸、清除毒物

17、、特效解毒、對(duì)癥支持。催吐禁忌癥：腐蝕性毒物中毒、驚厥、昏迷、嚴(yán)重心血管病。洗胃禁忌癥：口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他服飾及； 口服石油制品（吸入性肺炎）； 食管靜脈重度曲張、上血。（一般24h內(nèi)，用清水洗）導(dǎo)瀉禁忌癥：腐蝕性毒物或患者極度虛弱。全胃腸道灌洗：用鼻胃管將溫水以2L/h的速率灌入，后將會(huì)產(chǎn)生水性腹瀉，而在23h 后將沒有糞便物質(zhì)從直腸排出。特殊解毒劑：金屬中毒氨酸螯合劑、巰基螯合劑； 高鐵血紅蛋白血癥亞甲藍(lán)； 氰化物亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉； 有機(jī)磷阿托品、長(zhǎng)托寧、解磷定； 嗎啡、酒精納洛酮； 苯二氮卓類氟馬西尼。急性有機(jī)磷中毒：機(jī)制：膽堿酯酶抑制，乙酰膽堿積聚。癥狀：急性膽堿能危象：立即出現(xiàn)

18、，毒蕈堿樣（M）癥狀副交感（+）、腺體分泌、平滑肌收縮、括約肌松弛、針樣瞳孔； 煙堿樣（N）癥狀肌顫、肌無力、肌麻痹、交感（+）； 中樞癥狀頭暈、頭痛、抽搐、昏迷。中間綜合癥：中毒后1-4天，肌無力為突出表現(xiàn)，以屈頸肌、四肢近端較重，機(jī)制為N2失敏。遲發(fā)型多神經(jīng)病：甲胺磷發(fā)病最高，與神經(jīng)靶酯酶被抑制有關(guān)，表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。診斷：輕度，M為主，膽堿酯酶活力50-70%； 中度，M樣為主，出現(xiàn)N樣，30-50%； 重度，MN之外有腦水腫、肺水腫、呼衰、抽搐、昏迷，30%。處理：脫離現(xiàn)場(chǎng)、洗胃（反復(fù)，敵百蟲不用碳酸氫鈉、硫磷不用高錳酸鉀）、導(dǎo)瀉、透析、重癥觀察七天； 早期、聯(lián)合、足量、重復(fù)用藥。

19、競(jìng)爭(zhēng)解毒劑阿托品、長(zhǎng)托寧（首選，不引起心動(dòng)過速）。膽堿酯酶復(fù)活劑氯解磷定。阿托品化：瞳孔較前散大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、羅音減少或消失；心率加快等，此時(shí)應(yīng)減量。急性一氧化碳中毒：機(jī)制：與氧競(jìng)爭(zhēng)形成碳氧血紅蛋白，難以解離。皮膚黏膜可見櫻桃紅色。（不是發(fā)紺）一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。篊O中毒搶救意識(shí)恢復(fù)后，經(jīng)2-60天又出現(xiàn)以下表現(xiàn)精神意識(shí)障礙； 錐體系、錐體外系損害； 皮質(zhì)局灶功能障礙； 顱神經(jīng)、周圍神經(jīng)損害。治療：氧療是關(guān)鍵。鎮(zhèn)靜催眠藥中毒：苯二氮卓氟馬西尼、對(duì)抗中樞抑制納洛酮。麻醉鎮(zhèn)痛藥過量：臨床表現(xiàn)：?jiǎn)岱?、海洛因昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔?哌替啶呼吸抑制、低血壓、瞳孔擴(kuò)大、激動(dòng)、譫妄、

20、肌顫、驚厥、抽搐。解毒藥：阿片納洛酮、嗎啡烯丙嗎啡（納洛芬）急性滅鼠藥中毒：溴鼠隆（抗凝血類）VK1、氟乙酰胺（中樞系統(tǒng)興奮劑）乙酰胺。百枯草中毒：機(jī)制：皮膚、消化道、呼吸道吸收，肺中含量最高、損害最嚴(yán)重?；罨癁檠踝杂苫辜?xì)胞膜脂質(zhì)過氧化。治療：無特效解毒劑，強(qiáng)調(diào)早期綜合治療； 積極防治肺纖維化； 限制吸氧。呼吸機(jī)治療：氣體分壓：FiO2=21%+4×氧流量適應(yīng)癥：自主呼吸停止或10； 呼吸窘迫F2835次/分； 急性呼衰； 慢性呼衰伴肺性腦??； 肌肉痙攣性疾病的麻痹療法； 心臟大手術(shù)或胸部創(chuàng)傷出現(xiàn)病理性呼吸運(yùn)動(dòng)； 吸氣無力PIMAX2025cmH2O。禁忌癥：低容； 嚴(yán)重肺大泡，未引流的高壓氣胸，支氣管胸膜瘺； 氣道梗阻； 急性心梗； 肺組織無功能； 對(duì)機(jī)械通氣不了解； 倫理學(xué)不主張。功能：利用空氧混合器使FiO2達(dá)100%，提高氧分壓利于彌散； 吹開萎陷肺泡，增加交換面積，PEEP可減少?gòu)U水中，使呼吸膜變薄； 提高肺泡通氣量，增加V/Q比； 減少呼吸肌做功，肺內(nèi)霧