護理業(yè)務查房記錄表

1、xxxxxx 人民醫(yī)院護理業(yè)務查房記錄表科室：xxxx 科查房日期：xxxx 年 x x 月 x x 日 15:0015:00 參力口人員:xxxxxxxxxxxx:xxxxxxxxxxxx 及實習同學病人姓名：xxxxxxxx 性別：女年齡：5050 歲床號：2323 床診斷：1 1、重癥肺炎；2 2、心功能田級；3 3、液氣胸；4 4、糖尿??；5 5、乙型腦炎后遺癥.記錄內(nèi)容病情摘要、護理問題、護理舉措等責任護士:xxxx:xxxx一、病情介紹病情摘要： 患者于 2022022 2 年 2 2 月 7 7 日 16:416:48 8 新入,入院查 T:36.0T:36.0C C、P:P:1

2、20120 次/分、R:R:2121 次/分、BP:100/60mmHgBP:100/60mmHg, ,神志清楚,全身情況及精神差,急性喘息性病容,顏面及雙眼瞼浮腫,口唇重度發(fā)絹,訴：咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、尿少、不能平臥.輔助檢查：胸部 CTCT 示：肺部感染；左肺下葉肺不張;左側(cè)包裹性液氣胸,肺組織被壓縮約 10%,10%,左側(cè)胸膜增厚粘連.縱隔淋巴結(jié)多發(fā)腫大.入院遵醫(yī)囑給予抗炎、 吸氧、 心電監(jiān)測、平喘、強心利尿、對癥支持治療,按內(nèi)科 I I 級護理.于 2022022 2 年 2 2 月 1 19 9 日 13:013:09 9 病情好轉(zhuǎn),遵醫(yī)囑停 I I 級護理,給 I II I 級

3、護理.二、護理診斷與問題1 1、氣體交換受損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少,不能維持自主呼吸有關(guān).2 2、體溫過高：與細菌引起肺部感染有關(guān).3 3、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān).4 4、焦慮：與擔憂疾病有關(guān).5 5、知識缺乏：缺少相關(guān)的用藥和自我護理知識,病人對尿糖監(jiān)測,飲食調(diào)節(jié),皮膚的自我護理知識缺乏.與未接受系統(tǒng)相關(guān)知識的教育有關(guān).6 6、營養(yǎng)失調(diào)/低于機體需要量：與體內(nèi)胰島素缺乏,葡萄糖不能充分利用或限制飲食不當有關(guān).7 7、有便秘的危險：與長期臥床,活動量減少有關(guān).8 8、潛在并發(fā)癥：感染性休克、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭.三、護理舉措1

4、1、一般護理：1 1休息與體位：抬高床頭,有利于患者呼吸.病室保持安靜,嚴格限制探視.各項護理操作集中,動作輕柔.2 2根底護理：a.a.口腔護理每天2 2次,以增進食欲,保持口腔清潔,預防口腔感染.b.b.尿道口護理每天2 2次,并保持尿管引流通暢.c.c.保持皮膚清潔,修剪指甲.d.d.保持床單元的清潔、枯燥、平整,每 2-3h2-3h 協(xié)助患者翻身并進行拍背護理,以利于痰液的排除,遵醫(yī)囑給超聲霧化吸入,每天 2 2 次.3 3飲食護理：以清淡為主,防止偏食及高糖油膩食物,多項選擇高纖維食物,限制總能量、脂肪、膽固醇的攝入,蛋白質(zhì)適量,增加膳食纖維的攝入,少量多餐,按時就餐,并且要保證進食

5、平安.4 4保持大便通暢,為病人提供平安而隱蔽的排便環(huán)境.2 2、病情觀察：密切觀察生命體征和病情變化,當由現(xiàn)高熱驟降至常溫以下,脈搏細速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷由汗、尿量減少小于 30ml/h30ml/h等早期休克征象,立即報告醫(yī)生.準確記錄 2424 小時由入量.3 3、用藥護理：囑患者遵醫(yī)囑服藥,不可隨意增加或減量.如果發(fā)生低血糖,應立即采取舉措,并通知醫(yī)生.觀察藥物療效及不良反響.4 4、心理護理：及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題,有針對性地進行心理護理,隨時向病人通報疾病好轉(zhuǎn)的消息,豉勵病人做自己力所能及的事情,減少病人的依賴性.指導家屬充分理解病人,給予各方面的支持,從

6、而糾正病人的心理障礙,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心.5 5、生活護理：協(xié)助滿足患者生活需要,豉勵患者進行力所能及的生活自理；消除病人的悲觀情緒,豉勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心.6 6、用氧護理：注意用氧平安,告知患者及家屬用氧的目的及考前須知.四、護理目標1 1、患者呼吸通暢,無呼吸困難發(fā)生.2 2、患者皮膚完好,無褥瘡發(fā)生.3 3、置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便限制水平改善.4 4、情緒穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn).5 5、患者及家屬了解疾病恢復期的知識.6 6、能有規(guī)律性的排便.7 7、患者情緒穩(wěn)定,焦慮減輕.8 8、無并發(fā)癥發(fā)生.五、健康指導1 1、入院評估：責任護士評估患者對所患疾病的熟悉程度、心理狀態(tài)、飲

7、食及生活習慣.2 2、入院宣教：1 1向患者及家屬介紹住院環(huán)境及住院須知.2 2 患者入院時接診護士熱情接待患者及家屬,向他們介紹醫(yī)院及病房的布局及各項制度,介紹科主任、護士長、主管醫(yī)生及責任護士,使患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感,消除其對陌生環(huán)境的恐懼.3 3、平安指導： 1 1環(huán)境舒適平安,室內(nèi)無危險物品,物品放置以方便患者行動為宜.2 2在個人活動中必須有人照看,以免發(fā)生意外.在患者進行日常生活料理時,要有耐心,給予充足的時間,切忌催促急躁.3 3給患者穿寬松輕便、防滑、合腳的軟底鞋,保持地面枯燥、防滑,防止行走跌倒造成骨折.4 4、生活護理指導：1 1豉勵患者進行力所能及的生活自理；家屬可根

8、據(jù)患者自理水平,關(guān)心催促和幫助其進行個人衛(wèi)生料理.如：洗臉、刷牙、更衣、進餐、修指甲等.2 2家屬應傾注于耐心和愛心,滿足其心理需求,消除病人的悲觀情緒,豉勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心.5 5、排便指導：危重期練習病人床上排便,養(yǎng)成定時排便的習慣.6 6、病情穩(wěn)定后,豉勵患者盡早下床活動.六、生院健康教育1 1、預防感染.2 2、堅持飲食限制.3 3、保持情緒穩(wěn)定.4 4、注意低血糖并迅速處理.5 5、注意生活有規(guī)律,按時作息,防止勞累.6 6、定期檢查血糖、尿糖.7 7、定期復查.七、科室護士補充1 1、xxxxxxxx:(1):(1)睡眠形態(tài)紊亂與病情有關(guān).(2)(2)指導患者及家屬心電監(jiān)護儀的使用及考前須知.2 2、xx:xx:嚴格限制輸液速度.3 3、xxxx: :按時開窗通風.八、各科護士長補充1 1、xxx:xxx:(1)(1)指導患者多飲水,有利于痰液的排除.(2)(2)積極預防上呼吸道感染,如防止受涼、過度勞累.2 2、xxx:xxx:(1)(1)監(jiān)測血糖.(2)(2)指