醫(yī)院感染質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案

1、辛集市第二醫(yī)院醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為手段、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，提高醫(yī)務(wù)人員的自覺性，提升執(zhí)行力，特制訂醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為保證。二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進(jìn)考核各項(xiàng)評分大于90分。三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染漏報(bào)率w15%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率w8%；醫(yī)院感染現(xiàn),患調(diào)查率R96%;清潔

2、切口感染率W1.5%；清潔切口甲級愈合率R97%;醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%;治療使用抗菌藥物病原菌送檢率R30%;抗菌藥物使用率W60%;傳染病報(bào)告率100%;醫(yī)護(hù)人員參加院感知識培訓(xùn)率R95%;手衛(wèi)生依從性R80%；治療室空氣w500cfu/cm3,物表w10cfu/cm2,醫(yī)務(wù)人員手w10cfu/cm2,使用中的消毒劑w100cfu/ml,不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評分表（見附件）四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感

3、染預(yù)防與控制的要求。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報(bào)告制度。（4）加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、胃鏡室、臨床檢驗(yàn)部門、血透室、ICU、產(chǎn)房和消毒供應(yīng)中心等。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)，科室要加強(qiáng)對手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌，加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理，嚴(yán)格外來器械管理。（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。（9）落實(shí)院感知識、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。（10）加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（1

4、1）做好職業(yè)防護(hù)工作，減少職業(yè)暴露。五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織院長為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理；院感科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改；與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療廢物管理委員會工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問題。六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核表進(jìn)行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。2、院感科不定期督查與指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，督促

5、整改。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理通報(bào)。3、院感科每月按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評分，考核結(jié)果與科室和個人績效相結(jié)合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績效系數(shù)1%。對存在的問題未整改，科主任、護(hù)士長負(fù)連帶責(zé)任。個人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項(xiàng)獎懲制度執(zhí)行。4、醫(yī)院感染委員會定期對醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行客觀評估；醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進(jìn)行自我評估（對照醫(yī)院感染管理評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估）；針對存在的問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。醫(yī)院感染管理委員會院感管理委員會工作計(jì)劃為提高我院院感管理工作、促進(jìn)醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化，在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，為加強(qiáng)醫(yī)院感染有

6、效預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理，并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實(shí)際情況，特制訂以下工作計(jì)劃：一、醫(yī)院感染管理目標(biāo)1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率W8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率R96%;2、醫(yī)院感染漏報(bào)率w15%；3、清潔手術(shù)切口感染率w1.5%；4、清潔手術(shù)切開甲級愈合率A97%。5、抗生素應(yīng)用率<60%；6、治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率30%;藥敏試驗(yàn)率>30%;7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；8、醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告時間W24h;9、醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)（一周內(nèi)同種同源3例）病例報(bào)告時間W12h;10、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時限W72h;11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；1

7、2、醫(yī)療廢物處置率100%；13、傳染病報(bào)告率100%；14、治療室空氣w500cfu/cm3物表w10cfu/cm2,醫(yī)務(wù)人員手w10cfu/cm2；15、手術(shù)室空氣w200cfu/cm2,物表w10cfu/cm2醫(yī)務(wù)人員手w5cfu/cm2；16、使用中的消毒劑w100cfu/ml,不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。二、具體措施（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步健全各項(xiàng)院感各項(xiàng)規(guī)章制度。1、進(jìn)一步完善院感管理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。2、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染相關(guān)職責(zé)，并對其履行情況進(jìn)行監(jiān)督。3、發(fā)揮各科室醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組的作用，配合院感質(zhì)量委員會做好各科醫(yī)院感染管理工作。4、完善院

8、感管理各科室的考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)院感工作的監(jiān)管力度。5、制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考評。6、加大考核力度，將院感管理的各項(xiàng)考核納入科室、科室負(fù)責(zé)人的績效考核中。7、每年召開院感委員會會議二次，感控小組會議四次，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的問題。（二）加大醫(yī)院感染管理知識、法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高職工對院感工作的重視程度。1、加強(qiáng)對各類、各級人員醫(yī)院感染管理知識的繼續(xù)教育，全年院感科、科室繼續(xù)舉辦院感管理知識、法規(guī)培訓(xùn)，并進(jìn)行知識、技能考試考核,培訓(xùn)率>80%,合格率>95%，一般科室人員接受院感知識培訓(xùn)大于5學(xué)時，臨床科室、重點(diǎn)科室人員接受院感知識培訓(xùn)大于10學(xué)時。

9、2、做好新進(jìn)人員上崗前院感管理知識培訓(xùn)。重點(diǎn)加強(qiáng)對新上崗醫(yī)生的院感科輪崗培訓(xùn)。3、準(zhǔn)備與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、團(tuán)支部一起開展院感控制宣傳周活動，在專業(yè)感控人員的帶動下，改變感控理念和工作模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，將感控落到實(shí)處。（三）加強(qiáng)對重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。按照國家相關(guān)法律、法規(guī)制訂重點(diǎn)科室的預(yù)防、控制醫(yī)院感染制度，并認(rèn)真落實(shí)、督導(dǎo)1、重視重點(diǎn)部門的院感質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施及復(fù)查。2、加強(qiáng)供應(yīng)中心、手術(shù)部、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等科室的消毒滅菌監(jiān)測。3、所有一次性醫(yī)療用品做到一人一用一更換一消毒或滅菌，防止交叉感染。4、進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。5、繼續(xù)開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率

10、調(diào)查。（四）進(jìn)一步加強(qiáng)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品及其使用后的管理1、嚴(yán)格把好購進(jìn)一次性醫(yī)療器械、器具，消毒藥械的審核及督查工作。2、做好各科對一次性醫(yī)療用品的領(lǐng)用和使用、回收的登記工作。3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理工作。嚴(yán)格實(shí)行雙簽字，防止流失，作好專職回收人員的職業(yè)防護(hù)工作和培訓(xùn)工作。完成醫(yī)療廢物處置率100%。（五）參與抗菌藥物使用管理工作。1、繼續(xù)做好對住院病人的抗菌藥物使用抽查，對存在的問題，及時反饋。2、繼續(xù)做好手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測工作，對圍手術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)測與統(tǒng)計(jì)，及時反饋。3、抗菌藥物使用率w60%,降低“預(yù)防使用抗菌藥物”及“聯(lián)用”比例。治療用藥病原菌送檢率>30%。院

11、感科工作計(jì)劃在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)與護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)后勤科、設(shè)備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書，建立循責(zé)制度。與各職能科室積極協(xié)作，各科院感監(jiān)控人員積極配合，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。一、組織每年召開4次醫(yī)院感染委員會例會，明確責(zé)任分工，協(xié)調(diào)解決感控措施執(zhí)行中存在的問特殊情況臨時召開會員。二、完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程，在制訂的醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)

12、準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP的基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)與完善。完善科室醫(yī)院感染管理手冊，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測的準(zhǔn)確性，提高規(guī)范化管理程度。繼續(xù)開展多重耐藥菌的監(jiān)管。三、充分發(fā)揮臨床院感管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實(shí)24小時報(bào)告制度；盡早送標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行有效治療，分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護(hù)易感人群。避免流行與暴發(fā)。及時上報(bào)院感異常信息。醫(yī)院感染病例標(biāo)本力爭送檢率達(dá)到50。四、實(shí)施制度化、規(guī)范化管理，醫(yī)院感染率控制在8%以下；I類切口手術(shù)部位感染率V1.5%;院感病例漏報(bào)率V15%;一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械堅(jiān)持索證及準(zhǔn)入制度，抽檢合格率達(dá)100%;抗

13、菌藥物使用率力爭在60%以下；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率30%。五、加強(qiáng)消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監(jiān)測與評價，重點(diǎn)科室、特殊情況加強(qiáng)監(jiān)測。各項(xiàng)監(jiān)測項(xiàng)目達(dá)標(biāo)?？諝?、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率R98%,使用中消毒液合格率100%;無菌器械保存液合格率100%;滅菌物品合格率達(dá)100%。今年落實(shí)開展一個項(xiàng)目目標(biāo)監(jiān)測，如一類手術(shù)切口感染、導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染等。每月及時上報(bào)各種信息。六、參與抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。重點(diǎn)對圍手術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行時限管理。七、在開展醫(yī)院感染全面監(jiān)測的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展全院手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測。繼續(xù)開展一次現(xiàn)患率調(diào)查。每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。八、門診嚴(yán)

14、格實(shí)行預(yù)檢分診制度，病區(qū)嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)對清潔工的指導(dǎo)與督查，做好病員及家屬的院感知識宣教。八、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、儲存、外運(yùn)管理，杜絕泄漏事件。污水排放必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)。做好醫(yī)療廢物的監(jiān)管，及時向市環(huán)保局報(bào)送資料。九、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報(bào)告。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。落實(shí)醫(yī)院感染會診小組職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的及時報(bào)告。對發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出控制措施。24小時內(nèi)完成逐級上報(bào)。擬進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。十、醫(yī)院感染知識、法規(guī)培訓(xùn)納入本年度工作重點(diǎn)。加強(qiáng)對全院醫(yī)務(wù)人員

15、的培訓(xùn)，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險因素。采取多種形式進(jìn)行全員培訓(xùn)，試卷考試、技能考核，進(jìn)行一次感控宣傳周活動，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識，落實(shí)崗前培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。十一、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性，科室要加大對手衛(wèi)生督查。將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。十二、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，落實(shí)各項(xiàng)管理要求及措施，落實(shí)衛(wèi)生部6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及三個技術(shù)規(guī)范要求以及技術(shù)指南內(nèi)容。做好多重耐藥菌及非結(jié)核分支桿菌的醫(yī)院感染防控工

16、作。加強(qiáng)對多重耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防與控制措施的落實(shí)。每季度對微生物監(jiān)測資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。十三、繼續(xù)加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)的培訓(xùn)，落實(shí)防護(hù)用具的使用，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。十四、繼續(xù)做好對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核工作，加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品管理，正規(guī)渠道進(jìn)貨，證件齊全，保證質(zhì)量。嚴(yán)格外來器械管理。院感科醫(yī)療廢物管理工作總結(jié)我院的醫(yī)療廢物管理工作緊緊圍繞醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，河北省及石家莊市醫(yī)療廢物管理等有關(guān)規(guī)定，制度了相應(yīng)的各種規(guī)章制度和操作流程，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測及考核，醫(yī)療廢物處置率100%，確保了醫(yī)療安全。一、健全織織完善管理為

17、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年重新完善了管理制度與流程，醫(yī)療廢物事故報(bào)告及突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案、建立了以后勤主管，院感科指導(dǎo)，院感管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組參與管理，完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。將任務(wù)細(xì)化，落實(shí)到人，設(shè)專人收集轉(zhuǎn)送管理。每半年召開醫(yī)療廢物管理委員會人員會議，研究解決醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作中出現(xiàn)的問題，使醫(yī)療廢物工作得到持續(xù)改進(jìn)。按時與成都市醫(yī)療廢物處置中心簽訂處置協(xié)議，按時交納處置費(fèi)用。在我院每月監(jiān)測和市疾控、市環(huán)保部門監(jiān)測中全面達(dá)標(biāo)。二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全（一）質(zhì)量控制：每月根據(jù)量化指標(biāo)進(jìn)行一次大檢查、每周隨機(jī)檢查，對存在問題及時反饋、整改，每月

18、進(jìn)行質(zhì)量考評，質(zhì)量通報(bào)，并績效掛鉤，向全院科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員及時通報(bào)醫(yī)療廢物管理動態(tài)。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：1、加強(qiáng)對各部門的醫(yī)療廢物管理，各臨床科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等均是醫(yī)療廢物管理的重點(diǎn)科室，在工作中，要求專職人員下各科室時必帶醫(yī)療廢物交接登記表，各科室按醫(yī)療廢物的種類不同分別登記廢物產(chǎn)生點(diǎn)、重量、種類、產(chǎn)生時間、交接人簽名，回收人員核實(shí)醫(yī)療廢物的包裝及標(biāo)識無誤后簽名。做到每日按規(guī)定的時間，指定路線到科室收取醫(yī)療廢物，計(jì)量準(zhǔn)確，交接清除，登記完整。每月不定期進(jìn)行檢查，每月對各科室、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的醫(yī)療廢物登記、計(jì)量、交接進(jìn)行檢查與核對。使各部門的醫(yī)療廢物管理制度落到

19、實(shí)處。按要求每天對暫存點(diǎn)進(jìn)行清潔與消毒處理。完善與更新了管專用包裝容器，標(biāo)識清楚。2、強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)，按要求醫(yī)院配備了人員防護(hù)用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮圍裙等），按規(guī)定規(guī)范使用，每年進(jìn)行健康普查一次，必要時對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其健康受到危害。（三）加強(qiáng)對各類人員的培訓(xùn)1、對專職人員進(jìn)行了手衛(wèi)生、消毒、個人防護(hù)、職業(yè)暴露處理的培訓(xùn)，醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的處理措施的培訓(xùn)等。2、今年分別對醫(yī)護(hù)人員、清潔工、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)行了醫(yī)療廢物管理方面的培訓(xùn)。3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的管理。我院有專職人員收集與管理醫(yī)療廢物。按規(guī)定使用外包裝，我院醫(yī)療廢物管理工作已經(jīng)走上了規(guī)范化管

20、理的軌道。不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)各類人員責(zé)任，進(jìn)行各類人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理。增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數(shù)，更好地解決了臨床科室的醫(yī)療廢物及時清運(yùn)問題。醫(yī)療廢物處置率100%。三、監(jiān)督管理與反饋1、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對全院的醫(yī)療廢物處置工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，領(lǐng)導(dǎo)小組定期抽查醫(yī)療廢物的處置情況。抽查的內(nèi)容有：醫(yī)療廢物的各項(xiàng)管理制度落實(shí)情況、分類包裝及回收流程規(guī)范操作等。通過監(jiān)督檢查將我院各科室存在的問題及時歸納總結(jié)，提出解決辦法。2、反饋：醫(yī)療廢物管理人員每月初在醫(yī)院質(zhì)量通報(bào)上將上月存在的問題及時反饋，

21、要求各科室對存在的問題限期整改。3、整改：根據(jù)管理人員提出的問題，科主任、護(hù)士長親自落實(shí)解決，待抽查合格后方可通過.通過采取這些綜合的管理措施,我院醫(yī)療廢物的管理已初步步入法制化、規(guī)范化、制度化。實(shí)踐證明，加強(qiáng)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，是降低甚至消除環(huán)境污染的有效措施，是預(yù)防交叉感染、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。醫(yī)療廢物管理委員會醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作總結(jié)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視、關(guān)心、支持下，我院醫(yī)院感染管理工作堅(jiān)持“以病人為中心”，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”“醫(yī)院等級評審”的目標(biāo)任務(wù)，開展了大量工作，從組織落實(shí)、細(xì)化措施、到嚴(yán)格管理，努力促進(jìn)我院的醫(yī)院感染管理逐步達(dá)到規(guī)范化、制度化、科學(xué)化?，F(xiàn)將近一年醫(yī)院感染管理

22、工作總結(jié)如下：一、加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、規(guī)范規(guī)章制度的完善根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求，在醫(yī)院感染管理委員會的指導(dǎo)下，完善了科室感控小組，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)的作用。按照醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，制定并完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)、措施、操作規(guī)程。與各科室簽訂了針對性的目標(biāo)責(zé)任書。在去年的科室醫(yī)院感染管理手冊的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善?？剖业母鞣N數(shù)據(jù)、資料、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)、考核、職業(yè)暴露、計(jì)劃總結(jié)等更加詳細(xì)與完善。制定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。根據(jù)不同科室醫(yī)院感染管理的不同要求，制定了每一個科室的質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表，每年進(jìn)行一次修訂。進(jìn)一步加強(qiáng)了組織培訓(xùn)、指導(dǎo)實(shí)施、督促

23、落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。制定有醫(yī)院院感染異常信息管理、監(jiān)測、報(bào)告制度，醫(yī)院感染會診制度。二、細(xì)化醫(yī)院感染質(zhì)量管理措施、保障醫(yī)療安全根據(jù)法律法規(guī)規(guī)范的要求，按照醫(yī)療安全的要求，按照醫(yī)院規(guī)章制度的要求，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患。（一）切實(shí)抓好重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。在對醫(yī)院各科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行常規(guī)督查的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對重點(diǎn)科室如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等的醫(yī)院感染管理工作；制定了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，院感科每周對各科室進(jìn)行指導(dǎo)與督查，每月按照質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表進(jìn)行評分，科室進(jìn)行自評分，對存在問

24、題現(xiàn)場溝通交流、書面整改通知，提出整改要求，對整改情況進(jìn)行跟蹤、驗(yàn)證，防止了醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。（二）認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部新規(guī)范要求衛(wèi)生部在醫(yī)院感染管理方面相繼出臺了一系列規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，醫(yī)院感染管理委員會及時組織學(xué)習(xí)新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，制定醫(yī)院管理制度、措施、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，指導(dǎo)臨床科室認(rèn)真執(zhí)行，落實(shí)新規(guī)范要求，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。（三）開展有效的醫(yī)院感染監(jiān)測，實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測。1、手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測：進(jìn)行了手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了醫(yī)院感染管理自查自糾，整改與完善工作。2、醫(yī)院感

25、染現(xiàn)患率調(diào)查：按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，我院繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，并進(jìn)行了醫(yī)院感染病例的調(diào)查、分析、反饋。3、耐藥菌監(jiān)測：每月對耐藥菌監(jiān)測情況進(jìn)行匯總分析，并將分析結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，向醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、臨床科室反饋。（四）有針對性地開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制定年度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計(jì)劃，按計(jì)劃定期對醫(yī)院各科室，特別是重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、胃鏡室、檢驗(yàn)科等進(jìn)行空氣細(xì)菌學(xué)、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測，對監(jiān)測資料每季度進(jìn)行分析、評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，協(xié)助科室積極查找原因，制定控制措施，并促進(jìn)科室持續(xù)改進(jìn)。（五）加強(qiáng)滅菌效果監(jiān)測1、加強(qiáng)使用中消毒劑、滅菌劑監(jiān)測：全院科室進(jìn)行

26、了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測，對監(jiān)測不合格部位及時反饋科室負(fù)責(zé)人，并接受了市疾控的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。進(jìn)行了紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測，不合格及時更換。2、按照衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強(qiáng)了對滅菌器的監(jiān)測，生物監(jiān)測每周一次，確保消毒滅菌質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。（六）加強(qiáng)手衛(wèi)生制度的落實(shí)進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳活動。進(jìn)行了全院人人參與的手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，考試。三、將應(yīng)急工作納入常態(tài)化管理（一）應(yīng)對新突發(fā)傳染病的日常準(zhǔn)備工作1、與相關(guān)職能科室一起制定、修訂了各種傳染病應(yīng)急預(yù)案，細(xì)化了院感控制工作流程、個人防護(hù)流程、消毒隔離措施，為醫(yī)院應(yīng)急工作做好了充分準(zhǔn)備。2、針對傳染病的不同傳播途徑，制定了預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)

27、程。包括消毒隔離規(guī)程、個人防護(hù)規(guī)程、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、終末處置、醫(yī)療廢物處置等。（二）開展培訓(xùn)演練，做好應(yīng)急人員儲備。1 、參與對醫(yī)務(wù)人員開展各種傳染病的防治知識培訓(xùn)，開展個人防護(hù)培訓(xùn)考核，在醫(yī)院組織下，舉行2號病應(yīng)急演練，醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置的培訓(xùn)，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改與培訓(xùn)，培養(yǎng)了一支技術(shù)過硬的應(yīng)急隊(duì)伍，提高了醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)能力。四、參與抗菌藥物合理使用的管理（一）手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測對手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測中抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，對合理使用抗菌藥物存在的問題及時反饋與職能科室與臨床。并督促整改。（二）參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評價（三）做好微生物監(jiān)測與分析每周不定期到細(xì)菌室，掌握我院病

28、原微生物送檢及耐藥情況，每季度對多重耐藥菌監(jiān)測情況進(jìn)行匯總分析，藥事管理委員會、臨床科室反饋。五、醫(yī)療廢物處置管理工作加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改，多次對醫(yī)務(wù)人員、工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范有序，對醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范化管理，所有的醫(yī)療廢物均交石家莊市醫(yī)療廢物處置中心集中處置。做到了醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清,集中處置率100%，完整保存登記資料。制定了醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散意外事故處置的應(yīng)急預(yù)案。提高了意外事故的應(yīng)急處置能力。六、醫(yī)院感染培訓(xùn)工作制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃分層次進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)，每年對醫(yī)院感染培訓(xùn)工作進(jìn)

29、行總結(jié)分析。（一）全院培訓(xùn)開展了醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌管理、清潔與消毒新進(jìn)展、職業(yè)暴露與防護(hù)等內(nèi)容的全院培訓(xùn)。進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳月活動。各科室根據(jù)其自身特點(diǎn)進(jìn)行針對性的院感相關(guān)知識培訓(xùn)。（二）崗前培訓(xùn)對新聘職工、實(shí)習(xí)生、見習(xí)生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)與職業(yè)暴露應(yīng)急處置、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染相關(guān)知識、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、傳染病報(bào)告、常見傳染病的預(yù)防與控制等相關(guān)知識培訓(xùn)考核，合格后上崗。（三）工勤人員培訓(xùn)重視工勤人員的醫(yī)院感染培訓(xùn)工作，對工勤人員重點(diǎn)加強(qiáng)消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物知識培訓(xùn)，并在日常工作中對工勤人員知識掌握情況、執(zhí)行

30、情況進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，對掌握不到位的進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)。（四）重視職業(yè)暴露的培訓(xùn)與管理進(jìn)行了職業(yè)暴露的預(yù)防與處置的培訓(xùn)，各科室添置了防護(hù)用品，完善了職業(yè)暴露追蹤管理。七、落實(shí)對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核與監(jiān)管為加強(qiáng)消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理，對消毒藥械、消毒劑及一次性使用的無菌醫(yī)療用品的購進(jìn)進(jìn)行審核。院感科對設(shè)備科及科室使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查。八、存在不足及改進(jìn)措施1 、醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測工作已具規(guī)模，但通過目標(biāo)性監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在下一步工作中，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測

31、結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。2、現(xiàn)使用的部分科室建筑布局，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會、科室感控小組的作用，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理邁進(jìn)，提升管理水平。4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對單一。今后工作中應(yīng)組織開展形式多樣、針對性強(qiáng)的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動、技能比賽等，充分調(diào)動職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識。5、部分醫(yī)務(wù)

32、人員對醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強(qiáng)，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務(wù)人員觀念，力爭達(dá)到“我要做！”讓觀念變?yōu)樾袆?，提高自覺性，提升執(zhí)行力。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感管理染委員會工作總結(jié)在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和關(guān)心下，在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，我院院感管理委員會認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化的管理要求。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下

33、，從組織落實(shí)、到嚴(yán)格管理制度、開展必要的臨床監(jiān)測等，采取多種措施，使我院的醫(yī)院感染管理逐步規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，將醫(yī)院內(nèi)感染率控制在較低水平?，F(xiàn)將我院一年醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作總結(jié)如下：一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展我院的感染管理組織由三級體系構(gòu)成：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室感染管理監(jiān)控小組感染管理委員會負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染控制工作，并對科室進(jìn)行督查與指導(dǎo)。院感科在院感管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對各科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行督促、檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并每月向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)。各臨床科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)

34、控工作，及時時向院感科匯報(bào)有關(guān)情況。院感管理委員會對存在的問題，進(jìn)行質(zhì)量檢查通報(bào)。每季度進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測分析報(bào)告，抗菌藥物使用分析通報(bào)，手術(shù)部位感染監(jiān)測、留置尿管所致泌尿系感染通報(bào)，醫(yī)院感染監(jiān)測通報(bào)。由于工作層層落實(shí)，保證了我院感染管理工作的順利開展。二、學(xué)習(xí)法律法規(guī)、規(guī)范，降低醫(yī)院感染風(fēng)險認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理?xiàng)l例，消毒技術(shù)規(guī)范，輸血管理，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，手術(shù)部管理規(guī)范等有關(guān)法規(guī)。建立了規(guī)范的醫(yī)院感染監(jiān)測。每月對重點(diǎn)科室、一般科室的物體表面、空氣、工作人員手、使用中的消毒液、胃鏡、滅菌劑進(jìn)行菌落數(shù)檢測。高壓消毒滅菌生物監(jiān)測等。加強(qiáng)落實(shí)，降低了醫(yī)院感染風(fēng)險。三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，醫(yī)院感染管理委員會和院感科制定和完善一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，每年進(jìn)行更新，規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)生，使我院的醫(yī)院感染率一直處于低水平。四、提高醫(yī)院感染控制知識的在職教育對全院員工