高血壓藥物治療

1、 5高血壓的治療要點7 治療目標(biāo)l l         高血壓病人的首要治療目標(biāo)是最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。這需要治療所有已明確的可逆的危險因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，在治療高血壓的同時，還要合理控制并存臨床情況。l l         根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，我們建議普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓

2、降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。 指導(dǎo)思想 1、主要目的 最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病），并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴(yán)重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的絕對危險就更高（如表5所示），治療這些危險因素的力度應(yīng)越大。心血管病危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍內(nèi)并無最低閾值。因此抗高血壓治療的目標(biāo)是將血壓恢復(fù)至表3所示的“正常”水平。大量研究說明，經(jīng)降壓治療后，在病人能耐受的前提下，血壓水平降低，危險亦降低得越多。HOT研究中

3、隨機分入降壓達舒張壓90、85或80mmHg，三組間心血管病危險的降低雖未見明顯差異，但分入舒張壓80mmHg組的糖尿病人的心血管病危險明顯降低。FEVER研究證明聯(lián)合降壓治療使高血壓患者舒張壓水平降到82mmHg時，腦卒中危險明顯降低。2、降壓目標(biāo)： 普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg， 年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130/80mmHg， 老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可進一步降低。高危的病人，血壓降至目標(biāo)水平及對于其他危險因素的治療尤其重要，故表4按心血管病總危險將病人分層，不但有利于決定什么樣的病人應(yīng)開始給予抗高血壓治療，還有助于確定病人的降壓目標(biāo)及

4、達到此目標(biāo)所要求的治療力度。 5.2 治療辦法 檢查評估制定方案（監(jiān)測、改善不良生活方式）藥物治療5.2.1按低危、中危、高?；蚝芨呶７謱訖z查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高危或很高危。1、高危及很高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；2、中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。3、低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時間，然后決定是否開始藥物治療。治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為每例病人制定具體的全面治療方案：監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。改善生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人

5、均應(yīng)改善生活方式。藥物治療：降低血壓，控制其它危險因素和臨床情況。  圖1 對病人的評估及監(jiān)測程序 于不同日多次測量收縮壓140-179或舒張壓90-109mmHg（1級和2級高血壓） 評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況 開始改善生活方式 絕對危險分層（表5）   很高危 高危中危低危 立即開始 立即開始 監(jiān)測血壓及其他 監(jiān)測血壓及其他藥物治療 藥物治療危險因素3-6個月 危險因素3-12個月 多次測壓 多次測壓  收縮壓140或 收縮壓<140收縮壓140或 收縮壓<140和 舒張

6、壓90 舒張壓<90 舒張壓90 舒張壓<90  開始藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測 5.2.2.2抗高血壓治療對心血管病危險的絕對效益l l         據(jù)國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗結(jié)果，收縮壓每降低1014mmHg或/和舒張壓每降低56mmHg，腦卒中危險減少2/5，冠心病減少1/6，總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國4項臨床試驗的綜合分析收縮壓每降低9mmHg或和舒張壓每降低4mmHg，腦卒中危險減少36%，冠心病減少3%，總的主要心血管事件減少34%。

7、改善生活方式l l         改善生活方式在任何時候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎８咧岛托枰幬镏委煹牟∪耍┒际且环N合理的治療，其目的是降低血壓、控制其它危險因素和并存臨床情況。l l         改善生活方式對降低血壓和心血管危險的作用已得到廣泛認(rèn)可，所有病人都應(yīng)采用，這些措施包括：戒煙減輕體重減少過多的酒精攝入適當(dāng)運動減少鹽的攝入量多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量減輕精神壓力，保持心理平衡5.3非藥物治療

8、非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達到減少高血壓以及其它心血管病的發(fā)病危險，具體內(nèi)容包括： 1 減重 建議體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24以下。減重對健康的利益是巨大的，如在人群中平均體重下降510公斤，收縮壓可下降520mmHg。高血壓患者體重減少10%，則可使胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。減重的方法：一方面是減少總熱量的攝入，強調(diào)少脂肪并限制過多碳水化合物的攝入， 一 方面則需增加體育鍛煉，如跑步、太極拳、健美操等。在減重過程中還需積極控制其他危險因素，老年高血壓則需嚴(yán)格限鹽等。減重的速度可因人而異，但首次減重最好達到減重5公

9、斤以增強減重信心，減肥可提高整體健康水平，減少包括癌癥在內(nèi)的許多慢性病，關(guān)鍵是“吃飯適量，活動適度”。2.采用合理膳食 根據(jù)我國情況對改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議：. 2.1.減少鈉鹽 WHO建議每人每日食鹽量不超過6g。我國膳食中約80%的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。如果北方居民減少日常用鹽一半，南方居民減少1/3，則基本接近WHO建議。2.2 .減少膳食脂肪 補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 有的流行病學(xué)資料顯示，即使不減少膳食中的鈉和不減重，如果將膳食脂肪控制在總熱量25%以下，連續(xù)40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降

10、5%。中國一組北京與廣州流行病學(xué)的資料對比，廣州男女工人血壓均值、患病率、發(fā)病率明顯低于北京，除北京攝取高鈉高脂肪外，可能與廣州膳食蛋白質(zhì)特別是魚類蛋白質(zhì)較高有關(guān)，有研究表明每周吃魚四次以上與吃魚最少的相比，冠心病發(fā)病率減少28%。建議改善動物性食物結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15%左右，動物蛋白占總蛋白質(zhì)20%。蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。（2.3. 注意補充鉀和鈣 MRFIT研究資料表明鉀與血壓呈明顯負相關(guān)，這一相關(guān)在INTERSALT研究中被證實。但在近期TOHP（Trials of

11、hypertension prevention）第一階段只發(fā)現(xiàn)有很少作用，中國膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。）.2.4.多吃蔬菜和水果 研究證明增加蔬菜或水果攝入，減少脂肪攝入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有較低的血壓，其降壓的作用可能基于水果、蔬菜、食物纖維和低脂肪的綜合作用。人類飲食應(yīng)以素食為主，適當(dāng)肉量最理想。2.5. 限制飲酒 盡管有研究表明非常少量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險，但是飲酒和血壓水平及高血壓患病率之間卻呈線性相關(guān)，大量飲酒可誘發(fā)心腦血管事件發(fā)作。因此不提倡用少量飲酒預(yù)防冠心病，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥

12、物的抗性。如飲酒，建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。3.3. 增加體力活動 每個參加運動的人特別是中老年人和高血壓患者在運動前最好了解一下自己的身體狀況，以決定自己的運動種類、強度、頻度和持續(xù)運動時間。對中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強肌力練習(xí)三類，具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。運動強度 必須因人而異，按科學(xué)鍛煉的要求，常用運動強度指標(biāo)可用運動時最大心率達

13、到180（或170）減去年齡，如50歲的人運動心率為120-130次/分，如果求精確則采用最大心率的60-85%作為運動適宜心率，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進行。運動頻度 一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。3.4. 減輕精神壓力 保持平衡心理 宣 教 小馬過河 長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病的重要原因之一，對于高血壓患者，這種精神狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式，如酗酒、吸煙等，并降低對抗高血壓治療的依從性。對有精神壓力和心理不平衡的人，應(yīng)減輕精神壓力和改變心態(tài)，要正確對待自己、他人和社會，積極參加社會和集體活

14、動。3.5.其它方面 對高血壓患者來說戒煙也是重要的，雖然尼古丁只使血壓一過性地升高，但它降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。根據(jù)上述建議防治高血壓非藥物措施歸納于表7。 表 7 防治高血壓的非藥物措施措施目標(biāo)收縮壓下降范圍減重減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。2-8mmHg減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個，奶類每日

15、250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。-增加及保持適當(dāng)體力活動一般每周運動3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。4-9mmHg保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒不吸煙; 不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病

16、患者應(yīng)戒酒。2-4mmHg  藥物治療5.4.1 藥物治療目標(biāo)降低血壓使其達到相應(yīng)病人的目標(biāo)水平，通過降壓治療使高血壓病人的心血管發(fā)病和死亡總危險降低。5.4.2高血壓藥物治療的基礎(chǔ)近40多年來降壓藥不斷問世，成為高血壓治療的主要措施。對各種降壓藥的臨床應(yīng)用來自科學(xué)的評估，主要是隨機臨床試驗。通常以致死和非致死性心血管事件的發(fā)生率作為終點予以衡量。在臨床試驗中將一種降壓藥與安慰劑比較以了解該藥的療效與安全性，或進行不同降壓藥的比較以了解不同治療方法的收益。受試人群數(shù)量大、隨訪時間長的試驗價值較大，常成為藥物治療和選擇的依據(jù)。此外，以中間終點（如：左室肥厚、動脈壁動脈粥樣硬化

17、、腎功能、新發(fā)糖尿病）為基礎(chǔ)的臨床試驗也提供了有價值的信息。5.4.2.1以血管事件或死亡為終點的臨床試驗以血管事件或死亡為終點的隨機臨床試驗及有關(guān)降壓試驗的匯總分析，為高血壓治療提供了一系列證據(jù)。與安慰劑對照組比較，降壓藥治療收縮期和舒張期高血壓患者，可使腦卒中相對危險減少42%，冠脈事件減少14%，總死亡減少14%。降壓治療單純收縮期高血壓患者可使上述事件分別減少30%，23%和13%。近期完成的SCOPE和LIFE研究等表明血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可降低非致命性腦卒中危險。有些試驗表明ARB對2型糖尿病及腎病患者有益，可延緩糖尿病腎病的進展。降壓治療協(xié)作組匯總分析表明鈣拮抗劑和AC

18、EI治療對心血管終點事件的降低程度與利尿劑或b阻滯劑相似。但鈣拮抗劑對心力衰竭的作用、ACEI對腦卒中的預(yù)防作用略弱于傳統(tǒng)降壓藥。降壓試驗協(xié)作組匯總分析支持以下結(jié)論：即抗高血壓治療的收益主要取決于血壓水平的降低。因此，降低高血壓患者血壓水平是高血壓治療的關(guān)鍵。90年代后期以來，我國FEVER大規(guī)模隨機臨床試驗，入選伴高危因素的高血壓患者，在利尿劑應(yīng)用基礎(chǔ)上，隨機用非洛地平或安慰劑治療隨訪4年，結(jié)果非洛地平緩釋片治療組腦卒中事件相對危險明顯下降；進一步證明降壓目標(biāo)應(yīng)小于140.90mmHg。我國PATS及參加國際合作研究PROGRESS結(jié)果表明，降壓治療對中國腦血管病患者二級預(yù)防有益，可明顯降低

19、腦卒中再發(fā)危險。以事件為基礎(chǔ)的隨機臨床試驗的價值和局限性見要點9。5.4.2.2以中間終點為基礎(chǔ)的臨床試驗左室肥厚：爭議不同藥物對高血壓左室肥厚作用的研究不少，主要通過超聲心動圖評價左室質(zhì)量。但提供數(shù)據(jù)可靠的研究不多。因此有關(guān)方面的匯總分析仍有爭議。LIVE研究示利尿劑吲噠帕胺治療12個月療效優(yōu)于依那普利；ELVERA、PRESERVE、FOAM試驗示ACEI與鈣拮抗劑對左室肥厚的逆轉(zhuǎn)作用相似。CATCH試驗示ARB與ACEI作用相似。ELSA研究示鈣拮抗劑作用與b阻滯劑相同。動脈壁和動脈粥樣硬化：幾項比較不同降壓治療對頸動脈內(nèi)膜中膜厚度（IMT）的長期影響的隨機試驗一致認(rèn)為鈣拮抗劑對此具有有

20、益作用。ELSA研究提示鈣拮抗劑減少IMT 。ACEI對這方面的影響仍有爭議。腎功能：幾項降壓試驗提示ARB可延緩糖尿病腎病患者腎功能不全的進展。6項比較不同降壓藥對糖尿病療效差異的試驗均未見試驗藥對腎臟保護的差異。對非糖尿病腎病患者，11項隨機試驗的匯總分析顯示，與血壓降至144/87mmHg的病人相比，血壓降至139/85mmHg者腎病進展速度明顯放慢。但這種作用是來自ACEI本身還是血壓降低尚不清楚。AASK試驗提示ACEI延緩腎小球濾過率下降的作用要優(yōu)于b阻滯劑或鈣拮抗劑。因此，對糖尿病患者而言，控制血壓與阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)同樣重要。新發(fā)生糖尿?。涸谂R床試驗隨訪中會出現(xiàn)糖尿病新發(fā)病

21、例，HOPE及CAPPP等研究提示ACEI組糖尿病新發(fā)率低于安慰劑組、利尿劑組或b阻滯劑組；INSIGHT研究提示鈣拮抗劑組低于利尿劑組；LIFE等研究示ARB低于b阻滯劑或常規(guī)組。5.4.3 降壓藥物治療原則已有證據(jù)說明降壓藥物治療可以有效地降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。降壓藥的共同作用為降低血壓，不同類別降壓藥可能有降壓以外作用的差別，這些差別是在不同病人選用藥物時的主要參考。從當(dāng)前的認(rèn)識，高血壓時的降低血壓應(yīng)采取以下原則：（1） 采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。（2）為了有

22、效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值 >50%，此類藥物還可增加治療的依從性。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。  表8 主要降壓藥物選用的臨床參考類別適應(yīng)證禁忌證強制性 可能利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿藥（袢利尿藥）腎功能

23、不全，充血性心力衰竭  利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀     b阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量減低經(jīng)常運動者 鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化 快速心律失常充血性心衰鈣拮抗劑心絞痛，頸動脈粥樣硬化2-3度房室傳導(dǎo)阻滯 （維拉帕米，地爾硫卓）室上性心動過速充血性心力衰竭     

24、;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑充血性心力衰竭，心梗后妊娠，高血鉀  左室功能不全，非糖尿病腎病雙側(cè)腎動脈狹窄  1型糖尿病腎病，蛋白尿      血管緊張素II受體拮抗劑2型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀  糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽雙側(cè)腎動脈狹窄     a阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰  5.4.4 降壓藥的種類當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下5類，即利尿藥、b阻滯劑、血管緊

25、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑。目前在我國常用的降壓藥如下。 表9 降壓藥口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應(yīng)利尿藥    噻嗪類利尿藥  血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高 雙氫氯噻嗪6.25-251  氯噻酮12.5-251  吲噠帕胺0.625-2.51  吲噠帕胺緩釋片1.51  袢利尿藥  血鉀減低 呋噻米20-802  保鉀利尿藥  血鉀增高 阿米洛利5-101-2 

26、氨苯蝶啶25-1001-2  醛固酮受體拮抗劑  血鉀增高 螺內(nèi)酯25-501-2      b阻滯劑  支氣管痙攣，心功能抑制 普萘洛爾30-902-3  美托洛爾50-1001-2  阿替洛爾12.5-501-2  倍他洛爾5-201  比索洛爾2.5-101      a-b阻滯劑  體位性低血壓，支氣管痙攣 拉貝洛爾200-6002  卡維地洛12.5-502 

27、; 阿羅洛爾10-201-2     血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑  咳嗽，血鉀升高，血管性水腫 卡托普利25-1002-3  依那普利5-402  苯那普利5-401-2  賴諾普利5-401  雷米普利1.25-201  福辛普利10-401  西拉普利2.5-51  培哚普利4-81  喹那普利10-401  群多普利0.5-41  地拉普利15-602  咪噠普利2.5-101   &

28、#160; 血管緊張素受體拮抗劑  血鉀升高，血管性水腫（罕見） 氯沙坦25-1001  纈沙坦80-1601  厄貝沙坦150-3001  坎地沙坦8-321  替米沙坦20-801  奧美沙坦20-401     鈣拮抗劑    二氫吡啶類  水腫，頭痛，潮紅 氨氯地平2.5-101  非洛地平2.5-201  尼卡地平60-902  硝苯地平10-302  緩釋片10-2

29、02  控釋片30-601  尼群地平20-602  尼索地平10-401  拉西地平4-61  樂卡地平10-201  非二氫吡啶類  房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制 維拉帕米90-1803  地爾硫卓90-3603      a阻滯劑  體位性低血壓 多沙唑嗪1-161  哌唑嗪2-202-3  特拉唑嗪1-201-2      中樞作用藥物  &#

30、160; 利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心動過緩，消化潰瘍病 可樂定0.1-0.82-3低血壓可樂定貼片0.251/周皮膚過敏 甲基多巴250-10002-3肝功能損害，免疫失調(diào) 莫索尼定0.2-0.41鎮(zhèn)靜 利美尼定11心悸，乏力 直接血管擴張藥    米諾地爾5-1001多毛癥 肼屈嗪25-1002狼瘡綜合征    高血壓急癥靜脈注射用降壓藥：降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10mg/kg/min IV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明5-

31、15mg IV1-2分10-30分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平5-15mg/hr IV5-10分1-4小時心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500mg/kg/min IV bolus,此后50-100ug/kg/min IV 1-2分10-20分低血壓，惡心烏拉地爾10-50mg IV15分2-8小時頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg,或5-15mg/kg/min IV  低血壓，心動過緩二氮嗪利血平0.2-0.4g/次 IV0.5-1.0mg IM或IV1分1-2小時1-2小時4-6小時血糖過高，水鈉潴留注：以上藥物劑量及次數(shù)僅供參考，實際使用時詳見有關(guān)藥品說明書。 5

32、.4.5降壓治療的策略· 大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，這樣對遠期事件的減低有益。·推薦應(yīng)用長作用制劑，其作用可長達24小時，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動、降低主要心血管事件的發(fā)生危險和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。強調(diào)長期有規(guī)律的抗高血壓治療，達到有效、平穩(wěn)、長期控制的要求。·根據(jù)基線血壓水平、有無靶器官損害和危險因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療：要點10 單藥治療和聯(lián)合治療l l         大多數(shù)高血壓病人（但不是所有病人）都應(yīng)該在幾周之內(nèi)

33、逐漸將血壓降至目標(biāo)水平。l l         為了達到以上目標(biāo)，大部分病人需要服用一種以上的降壓藥。l l         根據(jù)基線血壓水平以及有無并發(fā)癥，高血壓在起始治療時采用低劑量的單一用藥或兩種藥物的低劑量聯(lián)合治療是合理的。l l         兩種方案各有利弊。(1) 單藥治療：起始時用低劑量單藥，如血壓不能達標(biāo)，增加劑量至足量或換用低劑量的另一

34、種藥物，如仍不能使血壓達標(biāo)，則將后一種藥物用至足量，或改用聯(lián)合藥物治療。起始用低劑量單藥的優(yōu)點是可以了解病人對各種藥物的療效和耐受性的反應(yīng)，但需要時間。(2) 聯(lián)合治療：起始即聯(lián)合應(yīng)用低劑量兩種藥物，如血壓不能達標(biāo)，可將其中藥物的劑量增至足量，或添加低劑量第三種藥物，如血壓仍不能達標(biāo)，將三種藥物的劑量調(diào)至有效劑量。聯(lián)合用藥的目的是希望有藥物協(xié)同治療作用而相互抵消不良作用，固定的復(fù)方制劑雖不能調(diào)整個別藥物的劑量，但使用方便,有利于提高治療依從性。5.4.6降壓治療的選擇·降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力。·不同類別降壓藥除降低血壓外，有

35、不同的其他作用。同一類藥物有其共同的作用，即類作用，同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個體作用。對于不同病人藥物的療效或耐受性會有差別。正是藥物的不同作用為針對不同臨床情況的病人的選用提供了依據(jù)。·五類主要降壓藥，即利尿劑、b阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑，都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。·降壓藥的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點做出決定。 對象有否心血管危險因素 對象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病 對象有否受降壓藥影響的其他疾病 與治療其他并存疾病的

36、藥物之間有無相互作用 選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度 所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力 病人以往用藥的經(jīng)驗和意愿·高血壓急癥的處理：高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病，心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，肺水腫，心衰，腦卒中，致命性動脈出血，主動脈夾層），需住院和靜脈藥物治療。要密切監(jiān)測血壓，及時調(diào)整用藥劑量。要點11 降壓藥的選擇l l         降壓治療的收益主要來自降壓本身l l     &#

37、160;   有證據(jù)表明：同一類別的不同種類的藥物作用有所不同，對某些特殊群體的病人的療效也有差異。l l         藥物不良反應(yīng)不盡相同，個體差異明顯。l l         利尿劑、b-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑及低劑量復(fù)方制劑是幾種主要的降壓藥物，均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。l l       &#

38、160; 強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為大多數(shù)病人都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來使血壓達到目標(biāo)水平的。l l         現(xiàn)有證據(jù)表明，藥物的選擇受到多方面因素的影響，包括：病人的既往用藥經(jīng)驗藥物價格危險水平，有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟疾病或糖尿病病人的意愿5.4.7不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢一些研究提示·預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于b阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；·預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類；·延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類

39、；·改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于b阻滯劑；·延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或b阻滯劑；·可樂定對于戒煙有效，大劑量用于戒除藥物成癮性。不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢仍有爭議，尚需進一步的研究。 5.4.8降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用為了最大程度取得治療高血壓的效果，就要求更大程度降低血壓，要做到這一點單藥治療常力不能及，單藥增大劑量易出現(xiàn)不良反應(yīng)。隨機臨床試驗證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥，合并用藥有其需要和價值。合并用藥時每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并

40、使用的藥物品種數(shù)不宜過多，以避免復(fù)雜的藥物相互作用。合理的配方還要考慮到各藥作用時間的一致性，配比成分的劑量比優(yōu)選。因此，藥物的配伍應(yīng)有其藥理學(xué)基礎(chǔ)?，F(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合 ·利尿藥和b阻滯劑·利尿藥和ACEI或ARB·鈣拮抗劑（二氫吡啶）和b阻滯劑·鈣拮抗劑和ACEI或ARB·鈣拮抗劑和利尿劑·a阻滯劑和b阻滯劑必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如a2受體激動劑、咪噠唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB。許多病人需要兩種以上藥物合用，可參考上述搭配組合。合并用藥有二種方式：·采取各藥的按需劑量配比處方

41、，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量。·采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。上世紀(jì)五十年代末以來，我國研制了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓0號等，以當(dāng)時常用的利血平、血壓達靜、雙氫氯噻嗪為主要成分，因其有一定降壓效果，服藥方便且價格低廉而廣泛使用。近年來多類新降壓藥問世，按上述組合的復(fù)方制劑涌現(xiàn)，不同類別、不同品種、不同劑量配比造成許多復(fù)方制劑如海捷亞，安博諾, 復(fù)代文等。低劑量固定復(fù)方制劑（如百普樂等）既有不同作用機制藥物對降壓的協(xié)同作用，同時也使劑量依賴性不良反應(yīng)最小化。5.5 特殊人群的降壓治療考慮·老年人：降壓治療同樣受益。應(yīng)逐步降低，尤其

42、體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人多有危險因素、靶器官損害和心血管病，須結(jié)合考慮選用藥物。常需多藥合用。將收縮壓降至140mmHg以下較困難，舒張壓降至70mmHg以下可能不利。本指南建議老年人高血壓的收縮壓目標(biāo)為150mmHg。有證據(jù)說明五類主要降壓藥均有益，對于合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用阻滯劑。·冠心病：穩(wěn)定性心絞痛時首選b-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合征時選用b-阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、b-阻滯劑和醛固酮拮抗劑·心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI和b-阻滯劑；癥狀較重的將ACEI、b-阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮

43、抗劑與袢利尿劑合用。·糖尿病高血壓：為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。首選ACEI或ARB，必要時用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、b-阻滯劑。ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益。·慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進展，重度病人可能須合用袢利尿劑。5.6治療相關(guān)危險因素5.6.1降脂治療：高血壓伴有血脂異?？稍黾有难懿“l(fā)生危險。最近ALLHAT和ASCOT兩項大樣本隨機臨床試驗評估了他汀類調(diào)脂藥治療高血壓的效果。前者調(diào)脂治療效果與常規(guī)治療相似，后者表明調(diào)脂治療明顯降低了血管事件。HPS（20 000例患者，大多為血管病，高血

44、壓占41%）及PROSPER（大多為血管病，62%為高血壓）研究也評估了調(diào)脂療效。這些試驗的亞組分析表明，要點12 治療相關(guān)危險因素降脂藥：l l         大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動脈病或缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人，如果總膽固醇>3.5mmol/L (135mg/dl)的，應(yīng)給予他汀類降脂治療。l l         沒有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測危險20%的病人，如果總膽固醇>3.5 m

45、mol/L的，也應(yīng)當(dāng)接受他汀類藥物治療?？寡“逯委煟簂 l         有心血管事件既往史的病人應(yīng)當(dāng)接受抗血小板治療，因為有證據(jù)表明抗血小板治療（特別是小劑量阿司匹林治療）可以降低卒中和心肌梗死的危險。l l         小劑量阿司匹林對50歲以上，血清肌酐中度升高或10年總心血管危險20%的高血壓病人有益。l l         只有在血壓控制良

46、好時才能給予阿司匹林。高血壓或非高血壓者調(diào)脂治療對預(yù)防冠脈事件的效果是相似的。一級預(yù)防和二級預(yù)防分別使腦卒中危險下降15%和30%。我國完成的CCSPS研究表明，調(diào)脂治療對中國冠心病的二級預(yù)防是有益的。調(diào)脂治療參見新的中國血脂異常防治指南。5.6.2抗血小板治療：對于有心臟事件既往史或心血管高?；颊撸寡“逯委熆山档湍X卒中和心肌梗死的危險。HOT研究提示小劑量阿司匹林可使已控制的高血壓患者主要血管事件降低15%，心肌梗死減少36%；血清肌酐>115mmol/L患者的心血管事件和心肌梗死顯著減少。最近完成的中國心臟研究-（CCS-2）隨機治療了46000例急性心肌梗死患者，結(jié)果表明氯吡格

47、雷與阿斯匹林合用較阿斯匹林單用明顯降低了一級終點事件。對高血壓伴缺血性血管病或心血管高危因素者血壓控制后可給與小劑量阿司匹林。5.6.3血糖控制：高于正常的空腹血糖值或糖化血紅蛋白（HbA1c）與心血管危險增高具有相關(guān)性。UKPDS研究提示強化血糖控制與常規(guī)血糖控制比較，雖對預(yù)防大血管事件不明顯，但卻明顯減低微血管并發(fā)癥。治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖6.1mmol/L或HbA1c6.5%。5.7 治療隨診及記錄5.7.1隨診的目的及內(nèi)容：病人開始治療后的一段時間，為了評估治療反應(yīng)，使血壓穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平須加強隨診，診視的相隔時間較短。隨診中除密切監(jiān)測血壓及病人的其他危險因素和臨床情況的改

48、變以及觀察療效外，還要與病人建立良好的關(guān)系，向病人進行宣教：·讓病人了解自己的病情，包括高血壓、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性。·為爭取藥物治療取得滿意療效，隨診時應(yīng)強調(diào)按時服藥，讓病人了解該種藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，后者一旦出現(xiàn)，應(yīng)及早報告；·深入淺出地耐心向病人解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實踐，長期堅持。隨診間隔：根據(jù)病人的總危險分層及血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定，詳見圖2。若病人血壓升高僅屬正常高值或1級，危險分層屬低危者（表5），僅服一種藥物治療，可安排每1-3個月隨診一次；若為很高?；蚋呶２∪藙t每個月至少一次。較復(fù)雜病例隨診的間隔應(yīng)較短。經(jīng)治療后，血壓降低達到目標(biāo)，其他危險因素得到控制，可以減少隨診次數(shù)，可每2-3個月一次。若治療6個月，血壓仍未達目