直腸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1例

1、直腸彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤 1 例吳旸范平生(通訊作者)安徽省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科一、病史資料1 患者王懷俠，61 歲農(nóng)村女性，既往一般健康狀況良好，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、慢性支氣管炎、冠心病等慢性病，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病密切接觸 史。2014.7.11因“持續(xù)性便秘伴下腹隱痛 1月余”外院行腸鏡檢查活檢病 理考慮直腸粘膜慢性炎，部分腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變；其后患者便秘腹痛 癥狀進(jìn)行性加重，7.30 至我科行超聲腸鏡檢查+活檢，病理(144988)示： 粘膜內(nèi)見彌漫成片的 B 細(xì)胞，經(jīng)免疫標(biāo)記考慮彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā) 中心型。免疫標(biāo)記：CD20(3+)，PAX-5(3+)，MUM-

2、1(+), CD10(-)，BCL-6(+)，Ki-67 ( +)約 60%2 入院后血常規(guī)、凝血象、免疫組合、CEA CA199 腎功能、空腹血糖、電解質(zhì)、大小便常規(guī)+隱血、心電圖檢查均未見明顯異常。B2-MG:2.27mg/L(0-2.2); LDH 202IU/L(109-245)。骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查未見明顯淋巴瘤骨髓浸潤征象。超聲心動圖檢查示二尖瓣少量返流， 余未見明顯異常。 患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因放棄行 PET-CT 檢查。3 體檢全身未檢及明顯腫大淺表淋巴結(jié)。4 患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄利妥昔單抗分子靶向治療。我科予 CHO 方案化療 2 療程后患者腹痛便秘癥狀完全緩解， 科室討論后予再行

3、CHO方案化療 2程后評價 病情，并多學(xué)科會診決定進(jìn)一步診療方案。5 4 療程 CHOP 方案化療結(jié)束后超聲腸鏡檢查資料對比：6 盆腔 MR 平掃資料對比:7 2014.11.10 再入院，完成超聲腸鏡評價后經(jīng)我院腫瘤內(nèi)科、腹部腫瘤外科、放療科及影像科多學(xué)科會診，考慮暫無手術(shù)治療指證，予行盆腔受累野放療、討論1、彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤 （DLBCL 是一種常見成人淋巴瘤類型， 是非霍奇金淋巴 瘤 （NHL的最常見亞型。我國 2011 年一項(xiàng)由 24 個中心聯(lián)合收集 10 002 例病例 樣本的分析顯示我國 DLBCL 占所有 NHL 的 45.8%,占所有淋巴瘤的 40.1%（ Li XQ L

4、i GD ， Gao ZF，et al. The relative frequencies of lymphoma subtypes in China：a nationwide study of10002 cases by the Chinese Lymphoma StudyGroup. AnnOncol，2011，22 Suppl 4： iv141 ）。資料顯示在過去 20 年內(nèi) DLBCL 的發(fā)病率逐漸增加， 如不治療， 生存期僅數(shù)月， 但經(jīng)過聯(lián)合化療大部分患者可以 獲得持續(xù)緩解。少部分惰性淋巴瘤（如濾泡淋巴瘤）及慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL） 患者數(shù)年后可能轉(zhuǎn)化為 DLBCL。2、目前國內(nèi)

5、通行的臨床指南為中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會制訂的中國彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療指南（2013 年版）中 華血液學(xué)雜志 2013 年 9 月第 34 卷第 9 期 816-819 頁。以及 NCCNIE 霍奇金淋巴 瘤臨床實(shí)踐指南（ 2013.V2）。3、診斷：中國 DLBCL 指南和 NCCN 旨南均主張細(xì)針抽吸（FNA 不適用于初發(fā)淋 巴瘤的診斷。 特殊情況下無法對可疑淋巴結(jié)進(jìn)行切除活檢時， 細(xì)針穿刺或空芯針 活檢活檢聯(lián)合其他輔助技術(shù)（免疫組化、流式細(xì)胞技術(shù)、PCF 技術(shù)擴(kuò)增克隆性免 疫球蛋白輕、重鏈基因和 T 細(xì)胞受體基因重排、FISH 檢測主要的染色體易位等

6、） 可對淋巴瘤進(jìn)行診斷。本患者發(fā)病主訴為便秘伴下腹部脹痛 1 月余，癥狀進(jìn)行性加重，且否認(rèn)明顯 發(fā)熱、腹瀉、便血、消瘦等癥狀，外院腸鏡活檢病理未能明確診斷而至我科復(fù)查 腸鏡，檢查前科室疑難病例討論認(rèn)為患者病史中無直腸癌患者的典型癥狀如便血（包括隱血陽性） 、全身乏力消瘦、腹痛以及大便形狀改變。外院腸鏡活檢未能 明確病理診斷， 應(yīng)當(dāng)警惕非常見腸道腫瘤類型如淋巴瘤、 惡性間質(zhì)瘤等病變， 故 完善實(shí)驗(yàn)室檢查時應(yīng)當(dāng)包括血沉、B2-MG 并行超聲腸鏡檢查評估直腸腫塊相對 位置和大小、 局部腸壁結(jié)構(gòu)破壞情況以及腸周有無腫大淋巴結(jié)， 并為治療后評估 療效提供依據(jù)。這也是超聲腸鏡相對于普通腸鏡、其他影像學(xué)檢查

7、的優(yōu)勢所在。 并確定以腸鏡下多點(diǎn)活檢組織送檢病理而非超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺以提高送檢成 功率并減少患者創(chuàng)傷、感染、出血、腫瘤沿針道播散等醫(yī)源性損害風(fēng)險。4、 預(yù)后評估：在 2013 年第 2 版 NCCN 旨南中 PET-CT 和乙肝檢查已列入基本檢查評估項(xiàng)目，后者被認(rèn)為與分子靶向藥物聯(lián)合化療后免疫功能抑制誘發(fā)病毒性肝炎 風(fēng)險有關(guān)。 IPI 即國際預(yù)后指數(shù)( A predictive model for aggressive NHL. The InternationalNHL Prognostic Factors Project. N Engl J Med.1993；329；987-994 )被認(rèn)

8、為與 BLBCL 患者的 CR 率和 5 年 OS 率直接相關(guān)；而且在利妥昔單 抗聯(lián)合化療后提出了修正預(yù)后分組( Schn LH，Berry B ，Chhanabhai M，et al. The revisedR-IPI is a better predictor of outcome than the standard IPIfor patients with DLBCLtreated with R-CHOP.Blood 2007； 109； 1857-1861 )。 本患者因經(jīng)濟(jì)原因不能完成 PET-CT 檢查并放棄利妥昔單抗治療，對于療效判定 和遠(yuǎn)期預(yù)后存在不利影響。5、 我們認(rèn)為，各類指南的制訂為不同水平層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供了相對標(biāo) 準(zhǔn)化的診療信息參考和建議， 但具體臨床實(shí)踐應(yīng)當(dāng)考慮到患者的個人實(shí)際情況如 社會角色轉(zhuǎn)換、 心理承受能力