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文檔簡介

1、-鼎品 入院記錄姓名:籍貫:性 別:單位:年齡:入院日期:婚否:記錄日期:民族:病史敘述者:職業(yè):可靠程度:住址及聯(lián)系電話:主訴:現(xiàn)病史:既往史系統(tǒng)回顧頭頸五官:無視力障礙,無耳聾、耳鳴,無眩暈,鼻出血、無牙痛,牙齦出血, 無聲音嘶啞。呼吸系統(tǒng):無咳嗽、咯痰,無呼吸困難,無咽痛,無胸痛,無咯血、無低熱、盜 汗、消瘦。循環(huán)系統(tǒng):無心前區(qū)不適,無胸悶、氣短、無心悸,無下肢無水月中,無暈厥。消化系統(tǒng):無食欲減退、反酸、腹痛,無曖氣、吞咽困難、腹瀉、嘔吐、黃疸、 便秘、嘔血,無黑便史。泌尿系統(tǒng):無尿急、尿痛,無腰痛、血尿、尿量異常,無排尿困難,無顏面水月中, 無水月中。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng):無口渴、多飲,

2、多尿,消瘦,無畏寒、多汗、視力模糊,無 食欲減退,無頭痛、心悸,無水月中,無顯著肥胖史。無雙手震顫、性格改變。無毛發(fā) 增多或脫落、色素沉著、性功能改變。造血系統(tǒng):無頭暈,無眼花、耳鳴,無齒齦出血、鼻出血,無皮膚淤點及淤斑,無肝脾大,無自發(fā)性骨骼痛。肌肉骨關節(jié)系統(tǒng):無關節(jié)疼痛、紅月中及畸形、肢體活動障礙及肌無力、肌肉萎縮、肌肉痛。神經(jīng)系統(tǒng):無頭痛、頭暈、暈厥、記憶力減退、語言障礙、失眠,無視力障礙、意識障礙、皮膚感覺異常、癱瘓、抽搐。精神狀態(tài):無幻覺、妄想、情緒異常史。否認“高血壓、冠心病”病史。否認有“肝炎、結核”等傳染病史。預防接種史不詳。無外傷及手術史。磺胺藥過敏。個人史:生于原籍,無疫區(qū)

3、及疫地久居史。無化學性、放射性物質接觸史。無其 他不良嗜好?;橛罚哼m齡結婚,育2女1子。愛人及子女均體健。家族史:父母已故,死因不詳,否認家族中糖尿病病史。否認家族遺傳病史。體格檢查體溫 脈搏 次/分呼吸次/分血壓 mmHg一般狀況 發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,腹型肥胖,自主體位,神志清楚,查體合作。身高 cm,腰圍 cm,體重 kg,體重指數(shù)kg/m2皮膚粘膜 皮膚色澤正常,無皮疹及皮下出血,無肝學及蜘蛛痣。皮膚粘膜溫度正常,濕度正常,未見黃疸。淋巴結 全身淺表淋巴結未觸及月中大。頭部頭形正常,頭部無疤痕。眼:眼瞼無水月中,瞼結合膜無充血、水月中,鞏膜無黃染,角膜透明,瞳孔等大等圓,左右瞳孔均為3

4、.5mm,對光反射存在,調節(jié)及輻轅反射存在。耳:聽力佳,無流膿及乳突壓痛。鼻:中隔無彎曲,無流涕,鼻竇區(qū)壓痛??谇唬侯伱婕翱诖綗o發(fā)綱,牙齒排列整齊,無幽齒,牙齦無紅月中溢膿。咽部無紅月中,扁桃體無月中大,聲音無嘶啞。頸部 無抵抗,兩側對稱,無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,甲狀腺無月中大。胸部 胸廓對稱。腹式呼吸為主,呼吸平穩(wěn),節(jié)律規(guī)整。肺臟:-鼎品 Wvnf視診呼吸運動對稱。觸診 肋間隙無增寬及縮窄,呼吸動度均等,雙肺語音震顫無明顯差別,無胸腹 摩擦感。叩診 呈清音,肺下緣位于右側鎖骨中線第 6肋間,肩胛下角線上第10肋間,移 動度為8cm。聽診 雙肺呼吸音清,未聞

5、及明顯干、濕性羅音。語音傳導正常,無胸膜摩擦音。心臟:視診心前區(qū)無異常隆起,心尖搏動位于左側第 5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm。觸診 心尖部無震顫、摩擦感,無抬舉性搏動,心尖搏動位置同上。叩診 胸骨扣擊痛陰性,心界不大。心臟相對濁音界如下:右側(cm)肋間左側(cm)2.5n2.02.5m4.03.0IV6.0V8.0注:鎖骨中線與前正中線之間距離為 8.5cm。聽診 心率80次/分,心律規(guī)整,A2>P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。無 心包摩擦音。槎動脈 搏動有力,節(jié)律整齊,無奇脈或脈搏短細、水沖脈,血管壁彈性正常, 脈率80次/分。周圍血管征 無毛細血管搏動及槍擊音。腹部視診 腹平坦、

6、對稱。腹壁靜脈無怒張,無皮疹,下腹部臍與恥股聯(lián)合之間可見10cm 手術瘢痕,無胃型、腸型、蠕動波及月中物隆起。觸診 腹壁柔軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張、無振水音及液波震顫,膀胱不脹, 肝、脾和腎肋下未觸及。叩診 無移動性濁音,肝濁音界存在。肝上界在右側鎖骨中線第5肋間,雙側腎區(qū)無叩擊痛。聽診 腸鳴音23次/分,無血管雜音。肛門與直腸未查。外生殖器未查。脊柱 彎曲正常,無畸形,活動度正常,無壓痛或叩痛。四肢 無畸形,杵狀指、趾,無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折,活動正常,無紅月中、 壓痛和畸形、關節(jié)活動不受限。神經(jīng)反射 皮膚劃紋征(-),腹壁反射存在,二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann 征(-

7、),Babinski 征(-), Oppenheim征(-),Kernig 征(-),Brudzinski 征(-)。??魄闆r無。輔助檢查:血常規(guī):尿常規(guī):隨機血糖:糖化血紅蛋白糖耐量試驗+胰島功能+C肽試驗:0'3060 '120 180 'Glu(mmol/l):INS(uIu/l):CPT(ng/ml ):肝功能:腎功能:血脂:離子全項:抗胰島素抗體(*性)、抗胰島素細胞抗體(*性)、抗谷氨酸脫竣酶抗體(*性)乙肝表面抗原:*性。尿微量白蛋白39.82mg/L、尿轉鐵蛋白5.98 mg/L、尿a1微球蛋白17.6 mg/L、B 2微球蛋白0.6 mg/L正常范圍內(nèi)

8、。尿N乙酰B D氨基葡萄糖甘酶23.5U/L。凝血五項正常范圍內(nèi)。心肌酶譜正常范圍內(nèi)。頸部及雙下肢血管彩超:1、右側鎖骨下動脈斑塊形成;2、雙側頸總動脈內(nèi)斑塊 形成;3、雙側故總動脈斑塊形成;4、雙側胭、脛前及足背米粒樣小斑塊形成。頸椎正側位片:頸椎各椎體未見明顯異常。心電圖:竇性心律,ST-T改變。-晶晶入院診斷記錄者(簽字蓋章)審閱者(簽字蓋章)記錄日期 年 月 日病史屬實患者或家屬簽字(大病例要求請病人簽字確認病情屬實)-鼎品 Wvnf病程記錄2009-06-17 (要求:當班8小時內(nèi)完成首次病程記錄,24小時內(nèi)完成大病例) XXX,男,歲,因XXXXXXXXX 5年,加重1個月入院。該

9、病歷特點:1、中年男性,起病緩,病史較長。2、該患5年前無明顯誘因出現(xiàn) XXXXXXXXX,無X XXXXXXXX,就診于當?shù)蒯t(yī)院,檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖 升高,達11.6mmol/L,診斷為“xxx, xxxxxx” ,口服“二甲雙月瓜”等藥物控 制血糖,空腹血糖控制在 mmol/L mmol/L 之間,餐后2小時血糖在 mmol/L mmol/L之間。1個月前x x x x x x x x x (病情變化情況),今日為系統(tǒng)診治來我院, 門診以“xxx”收入院。病程中精神狀態(tài)較好,伴隨癥狀xxx,無xx xx,無 xxxx,無xxxx,食欲x x ,飲食睡眠情況 ,大小便情況。3、既往否認高血壓,

10、 冠心病病史。否認肝炎、結核病史及接觸史無食物藥物過敏史。4、查體:體溫 C,脈搏 次/分,呼吸次/分,血壓 mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,腹型肥胖,自主體位,神志清楚,查體合作。身高cm,腰圍cm,體重kg ,體重指數(shù)kg/m2 , 甲狀腺不大,咽部無紅月中,扁桃體無月中大,雙肺呼吸音清,心率次/分,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙手平伸震顫陰性。雙下肢 無指凹性水月中。5、輔助檢查:暫缺。根據(jù)病人特點,診斷分析如下:1、2型糖尿?。簩χС?不支持的證據(jù)進行分析,故可明確此診斷。2、糖尿病視網(wǎng)膜病變:此病是糖尿病患者最常見眼睛病變,是糖尿病患者失明的主要原因,表

11、現(xiàn)為視力下降明顯。5年前無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊,當?shù)蒯t(yī)院診斷為“糖尿病視網(wǎng)膜病變”,故診斷明確。3、xxxx: x x x x x x x x x x x X。綜上所述,該患初步診斷為:2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變。(要有鑒別診斷的內(nèi)容,根據(jù)病情逐一排除)診療計劃:擬檢查項目:肝功、腎功、血糖、血脂,心肌酶,胰島素、C-肽分泌功能,胰島自身抗體,血、尿常規(guī),糖化血紅蛋白,尿微量白蛋白, 3日回報;胸部正 位片1日內(nèi)完成,腹部彩超3日內(nèi)完成。擬住院天數(shù):10天;擬住院費用:8000元; 擬治療計劃:糖尿病飲食、胰島素降糖、改善微循環(huán)、眼科會診及對癥治療。醫(yī)生簽字蓋章2009-06-17 (入院/

12、出院分別記錄醫(yī)患溝通記錄并簽字) 醫(yī)患溝通記錄*主治醫(yī)師與患者及家屬交待病情記錄: 根據(jù)該患臨床特征,“2型糖尿病、糖尿 病視網(wǎng)膜病變?!痹\斷可明確。目前糖尿病的治療方案是以飲食治療和合適的體育鍛煉 為基礎,根據(jù)不同病情予以藥物治療。飲食治療有利于改善高血糖,脂代謝紊亂。主 食以粗糧、雜糧為佳,每餐主食二兩,少吃油炸、油煎等高熱量食品,三餐定時定量比例合理,每餐都應含有碳水化合物、脂肪、蛋白質。有規(guī)律的運動可以減少胰島素 的用量,同時達到穩(wěn)定、持久控制血糖的目的。同時運動也可降低血糖、血脂、血液 粘稠度。通過運動可增加病人對血糖及血脂的利用,使其血糖血脂有所下降。運動有 利于防止和延緩糖尿病慢

13、性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,可以減輕肥胖病人的體重,增強體 質。治療期間還可能出現(xiàn)低血糖反應,應準備適當含糖食物或飲料備用?;颊呒凹覍?表示知情并理解?;颊呋蚣覍俸炞郑横t(yī)生簽字:/2009 06 18 (每周2次主治醫(yī)師查房記錄,48小時內(nèi)有第1次主治醫(yī)師查房, 要對疾病作出初步診斷及鑒別診斷,提出具體治療意見。病例要求入院3天內(nèi)下臨床診斷)主治醫(yī)師查房*主治醫(yī)師查房:患者男性,55歲,口渴、消瘦、雙眼視物模糊5 年,血糖控制不佳1個月入院。既往體健。查體:體溫36.0 C,脈搏80次/分,呼吸 16次/分,血壓120/80mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,腹型肥胖,自主體位,神志清楚, 查體合作。身高1

14、73cmi腰圍90cm,體重75kg,體重指數(shù)25.09kg/m2 ,甲狀腺不大, 咽部無紅月中,扁桃體無月中大,雙肺呼吸音清,心率 80次/分,律整,各瓣膜聽診區(qū)未 聞及雜音。腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙手平伸震顫陰性。雙下肢無指凹性水 月中。輔助檢查:空腹血糖 8.34mmol/l ,餐后2小時血糖10.1mmol/l ,甘油三酯 1.84mmol/l ,總膽固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白膽固醇0.81mmol/L ,低密度脂蛋白 膽固醇3.64mmol/L,載脂蛋白A1 113.9mg/dl ,載脂蛋白B149.9mg/dl ,間接膽紅素: 20.60umol/L ,尿微量白

15、蛋白100mg/L,糖化血紅蛋白8.1%,尿常規(guī):尿蛋白1+,腎功 正常,心電圖:竇性心律,心電軸不偏,不正常心電圖,心肌勞損,胸片:雙肺紋理 增強。體感誘發(fā)電位:雙上肢及雙下肢末梢各項指標均在正常范圍之內(nèi)。四肢多普勒: 雙側踝肱比1.0。腹部彩超:脂肪肝。眼科會診:右眼虹膜表面新生血管,晶體渾濁, 視盤色淡,散在出血滲出大量,左眼晶體渾濁,視盤界限請,散在出血滲出。雙眼 B 超示雙眼玻璃體混濁明顯,雙眼底滲出、出血,球壁不均勻增厚。綜上所述,該患可 明確“2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病IV期、血脂代謝紊亂、脂肪肝”診 斷。糖尿病長期高血糖常并發(fā)微血管病變,微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜

16、、腎、神經(jīng)、 心肌組織,其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為著。視網(wǎng)膜病是糖尿病患者最常見眼睛 病變,主要表現(xiàn)為視力下降明顯,是糖尿病患者失明的主要原因,常見于病史超過10年的患者。按其發(fā)生發(fā)展分為五期:I期:糖尿病初期,腎臟體積增大,腎小球濾過 率增高,腎小球內(nèi)壓增高;R期:腎小球毛細血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率正常 或間歇性增高;田期:早期腎病,出現(xiàn)微量白蛋白尿;IV期:臨床腎病,尿蛋白逐漸 增高多,可伴有浮月中和高血壓,腎功能逐漸減退;V期:尿毒癥。目前治療上暫給予 糖尿病飲食、胰島素降糖、改善微循環(huán)、降血脂及對癥治療。繼續(xù)監(jiān)測血糖,根據(jù)血 糖值調整胰島素劑量,并防止低血糖反應。眼底病變于眼

17、科預約激光光凝治療。臨床診斷:2型糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病IV期 血脂代謝紊亂 脂肪肝診斷依據(jù):男,55歲,XXXXXXXXX (主訴癥狀 +時間)。查體:體溫 C,脈搏 次/分,呼吸次/分,血壓 mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,腹型肥胖。身高 cm ,腰圍cm,體重kg ,體重指數(shù) kg/m2 ,雙肺 呼吸音清,心率次/分,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無指凹性水月中。輔助檢查:(陽性化驗,電診,放射線等檢查結果)眼科會診情況:治療原則:糖尿病飲食、餐后適當運動,胰島素降糖、改善微循環(huán)、降血脂及對癥治療。/2009 06-20 (每周一次副教授以上

18、人員或主任查房記錄,要求記錄疾病的診斷, 鑒別診斷,診治意見,疾病相關診治現(xiàn)狀及最新進展情況等)教授查房*教授查房:患者中年男性,口渴、消瘦、雙眼視物模糊 5年,血糖控 制不佳1個月入院。病程中始終應用口服降糖藥物,發(fā)現(xiàn)眼底病變5年,此次視力明顯減退。查體:血壓 130/80mmHg身高173cm,腰圍 90cm,體重75kg,體重指數(shù) 25.09kg/m2,心肺腹無異常,雙下肢無水月中。入院后已給予胰島素泵強化治療控制血 糖,眼科會診后見右眼虹膜新生血管,雙眼底微血管瘤及出血、滲出性病變,已于眼 科急行眼底激光光凝治療1次。糖尿病特征性的微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、 神經(jīng)和心肌組織,其中

19、尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為著。視網(wǎng)膜病是糖尿病患者最常 見眼睛病變,表現(xiàn)為視力下降明顯,是糖尿病患者失明的主要原因,表現(xiàn)為視力下降 明顯。糖尿病病程超過10年,大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變。具按眼底改變可分為六期,分屬兩大類。I期:微血管瘤,出血;II期:微血管瘤,出血,并有硬性 滲出;田期:出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上 3期為背景性視網(wǎng)膜病變。IV期:新生血管形 成,玻璃體出血;V期:機化物增生;VI期:繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離,失明。以上三期為增 殖性視網(wǎng)膜病變。當眼底出現(xiàn) PDR時,常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變。嚴格控制糖尿 病是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施,應努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平

20、。若 從糖尿病初期就能始終嚴格控制血糖,可顯著推遲視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。對進展 迅速的慢性病變,應盡早使用胰島素。對出血急性期的患者暫不宜活血化瘀,抗血小 板,抗凝等治療。故停用銀杏葉提取物(金納多)靜點,也不宜應用阿司匹林治療。 于眼科進行的激光光凝治療可以消除眼底新生血管及微血管瘤,防治大范圍的眼底出 血發(fā)生。目前患者應用胰島素泵后,空腹血糖控制在5.0mmol/L左右,昨日三餐后2小時血糖分別為12.4mmol/l , 7.2mmol/l , 5.0mmol/l ,血糖控制尚可,繼續(xù)降糖,對 癥治療。/2009-06-23 (一級護理隨時記錄病情,且標注時間;二級護理每2-3天記1次病

21、程記錄;三級護理3-5天1次病程記錄,內(nèi)容包括診斷,鑒別診斷,化驗檢查結果分 析,醫(yī)囑更改情況,醫(yī)患病情溝通內(nèi)容等)今日查房:患者一般狀態(tài)良好,仍雙眼視物模糊,無虛汗、心慌等不適感。查體: 血壓130/80mmHg咽部無紅月中,扁桃體無月中大,雙肺呼吸音泣 心率 80次/分,律整, 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無指凹性水月中。 為方便患者出院后長期應用胰島素,已改為四次胰島素注射,餐前注射短效胰島素, 模擬近餐后胰島素脈沖式分泌,降低餐后血糖,睡前注射長效胰島素,模擬基礎胰島 素,控制空腹血糖,注意監(jiān)測血糖,調整胰島素劑量?;颊呓癯靠崭寡?.1mmol/l ,

22、監(jiān)測血糖,防止低血糖反應。根據(jù)血糖情況調整胰島素劑量。再次請眼科會診:診斷 新生血管性青光眼(右),糖尿病性視網(wǎng)膜病變,繼續(xù)光凝治療,腎功能許可給予 20% 甘露醇250ml靜點,該患腎功能正常,故給予甘露醇靜點2009 06- 25主治醫(yī)師查房*主治醫(yī)師查房記錄:患者治療期間無心慌、出汗、手抖、饑餓感 等低血糖反應。查體:體溫36.6C,血壓130/70mmH g雙肺呼吸音泣 心率74次/分, 律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無指凹性 水月中。今日空腹血糖5.6mmol/l ,三餐后 2小時血糖 6.8mmol/l , 11.2mmol/l ,11.8mmo

23、l/l ,早餐及午餐后兩小時血糖偏高,患者自述飲食規(guī)律,三餐定時定量,餐后血糖偏高,考慮為餐前胰島素量不足,調整胰島素劑量,繼續(xù)監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖 調整胰島素劑量,預防低血糖反應。2009 06 27教授查房*教授查房:同意目前治療方案。2型糖尿病的病理生理學主要表現(xiàn)為 胰島素分泌異常及胰島素抵抗,主要表現(xiàn)為肝糖輸出增加及肌肉攝取葡萄糖減少。近 年來研究還表明:2型糖尿病的發(fā)生還與脂肪組織分解作用增強、腸促胰素分泌減少、 胰高糖素分泌增加、腎小管重吸收葡萄糖增加以及下丘腦神經(jīng)遞質調控障礙有關。2005-2006年我單位參與的全國2型糖尿病住院患者并發(fā)癥調查發(fā)現(xiàn):在住院的2型糖 尿病患者中約61

24、.8%合并糖尿病神經(jīng)病變,35.7%合并視網(wǎng)膜病變,47.1%合并糖尿病腎 病,17.1%合并缺血性心臟病,11.1%合并腦血管病,以及約5%&右合并糖尿病足?;?者現(xiàn)應用四次胰島素注射方案,即餐前注射短效胰島素,模擬進餐后胰島素脈沖式分 泌,降低餐后血糖;晚餐前注射長效胰島素,模擬基礎胰島素,控制空腹血糖,注意 監(jiān)測血糖,調整胰島素劑量,余治療不變。2009 05-29今日查房:患者現(xiàn)一般狀態(tài)好,近日血糖下降明顯,無饑餓、心慌、大汗等低血 糖反應。查體:血壓110/70mmHg心肺腹無異常。雙下肢無水月中。患者今日空腹血糖 5.3mmol/l以上,昨日三餐后 2小時血糖4.8mmol

25、/l , 7.6mmol/l , 5.1mmol/l ,患者無 明顯低血糖癥狀,血糖控制良好,繼續(xù)監(jiān)測血糖情況,防止低血糖反應發(fā)生。2009-07-01主治醫(yī)師查房*主治醫(yī)師查房記錄:患者治療期間無心慌、出汗、手抖、饑餓感 等低血糖反應。查體:血壓130/70mmHg雙肺呼吸音清,心率78次/分,律整,各瓣 膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛,雙下肢無指凹性水月中。今日空腹血糖6.6mmol/l , 昨日三餐后2小時血糖7.9mmol/l , 8.3mmol/l , 10.1mmol/l ,血糖控制尚可,繼續(xù)根 據(jù)血糖調整胰島素劑量,預防低血糖反應?;颊卟∏榉€(wěn)定,明日改三級護理。2009-07-

26、04今日查房:患者血糖控制較好,無心慌、出汗、手抖、饑餓感等低血糖反應。查體:血壓130/70mmHg雙肺呼吸音清,心率78次/分,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛,雙下肢無指凹性水月中。今日空腹血糖5.7mmol/l ,昨日三餐后2小時血糖13.2mmol/l , 11.3mmol/l , 8.4mmol/l ,早餐及午餐后2小時血糖略高,囑其 控制飲食。繼續(xù)根據(jù)血糖調整胰島素劑量,預防低血糖反應。患者屬病情穩(wěn)定的慢性 病患者,從今日起病程記錄改為五天一次。2009-07-07主治醫(yī)師查房*主治醫(yī)師查房:患者血糖控制較好,無心慌、出汗、手抖、饑餓 感等低血糖反應。查體:血壓 120

27、/70mmHg雙肺呼吸音清,心率78次/分,律整,雙 下肢無指凹性水月中。為方便患者出院后治療,要求減少胰島素注射次數(shù),改為諾和靈 30R早14u晚9u餐前30分皮下注射,其中30物短效胰島素,主要降低餐后血糖,70% 為中效胰島素,降低第二餐餐后血糖及空腹血糖,同時必須保證中午及時進餐,否則 易出現(xiàn)低血糖反應,繼續(xù)監(jiān)測血糖,調整胰島素治療,并注意防止發(fā)生低血糖反應2009-07-09今日查房:患者一般狀態(tài)良好,雙眼視物模糊明顯好轉,治療期間無心慌、出汗、 手抖、饑餓感等低血糖反應。查體:血壓 110/70mmHg雙肺呼吸音泣心率80次/分, 律整,雙下肢無指凹性水月中。今日空腹血糖6.9mm

28、ol/l ,血糖控制尚可,病情明顯好轉, 故準于今日出院。2009- 07-09出院醫(yī)患溝通記錄*主治醫(yī)師向患者朱作寬交代出院注意事項:出院后繼續(xù)控制飲食,適當運動。 每日主食6兩,雞蛋1枚,瘦肉2兩,牛奶半斤,大豆腐2兩,青菜1-2斤,油2勺, 鹽5克。餐后半小時適當運動,每次運動半小時左右。規(guī)律應用胰島素,諾和靈 R30 早16u晚11u餐前30分皮下注射,監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖值調整胰島素劑量,防止低血 糖反應。每周至少測2天血糖,包括空腹及餐后2小時血糖,每月復查尿常規(guī)。3個月 檢查一次糖化血紅蛋白,每年全面檢查一次,包括血糖、血脂、肝功、腎功、尿常規(guī)、 血常規(guī)、尿微量白蛋白、眼底、心電。

29、出院小結姓名性別 年齡出院日期:2009年07月09日入院診斷2型糖尿病出院診斷2型糖尿 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病IV期 血脂代謝紊亂 脂肪肝治療結果好轉入院主要病情、檢查、治療過程和出院病情摘要:該患發(fā)現(xiàn)口渴、消瘦、雙眼視物模糊 5年,血糖控制不佳1個月入院。查體:體 溫36.0 C ,脈搏80次/分,呼吸16次/分,血壓120/80mmHg身高173cn腰圍90cm, 體重75kg,體重指數(shù)25.09kg/m2,甲狀腺不大,咽部無紅月中,扁桃體無月中大,雙肺呼 吸音泣心率80次/分,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛,肝脾肋下 未觸及。雙下肢無指凹性水月中。輔助檢查:空腹血糖8.34mmol/l ,餐后2小時血糖10.1mmol/l ,甘油三酯1.84mmol/l ,總膽固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白膽固醇 0.81mmol/L ,低密度脂蛋白膽固3.64mmol/L ,載脂蛋白A1 113.9mg/dl ,載脂蛋白 B149.9mg/dl ,間接膽紅素:20.60umol/L

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