藥品不良反應(yīng)報告表模板

1、精選文檔首次報告口報告類型：新的口跟蹤報告口嚴重口 一般口編碼：經(jīng)營企業(yè)口生產(chǎn)企業(yè)口個人口 其他口藥品不良反響/事件報告表患者姓名：性別：男口女口出生日期：年 月日 或年齡：民族：體重kg ：聯(lián)系方式：原患疾?。横t(yī)院名稱：病歷號/門診號：既往藥品不良反響/事件：有口無口 不詳口家族藥品不良反響/事件：有口無口 不詳口相關(guān)重要信息：吸煙史口 飲酒史口妊娠期口肝病史口腎病史口過敏史口 其他口藥 品批準文號商品 名稱通用名稱 含劑型生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號用法用量次劑量、途徑、日次數(shù)用藥起止時間用藥原因懷 疑 藥 品并 用 藥 品不良反響/事件名稱：不良反響/事件發(fā)生時間：年 月日不良反響/事件過程描述包括

2、病癥、體征、臨床檢驗等及處理情況可附頁：不良反響/事件的結(jié)果：痊愈口好轉(zhuǎn)口死亡口直接死因未好轉(zhuǎn)口不詳口有后遺癥口 表現(xiàn)： 死亡時間：年 月日停藥或減量后,反響/事件是否消失或減輕？是口 否口 不明口 未停藥或未減量口再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反響 /事件？是口否口 不明口 未再使用口對原患疾病的影響：不明顯口病程延長口病情加重口導(dǎo)致后遺癥口導(dǎo)致死亡口關(guān)聯(lián)性評價報告人評價：肯定口 很可能口報告單位評價：肯定口 很可能口可能口可能無關(guān)口待評價口無法評價口簽名：可能口可能無關(guān)口待評價口無法評價口簽名：報告人信息聯(lián)系 ：職業(yè)：醫(yī)生口 藥師口 護士口其他口電子郵箱：簽名：報告單位信息單位名稱：聯(lián)

3、系人： ：報告日期：年 月 日報告單位類別：醫(yī)療機構(gòu)口可編輯精選文檔生產(chǎn)企業(yè)請 填寫信息來源醫(yī)療機構(gòu)口經(jīng)營企業(yè)口個人口文獻報道口上市后研究口其他口備注可編輯精選文檔嚴重藥品不良反響,是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反響：1導(dǎo)致死亡；2危及生命；3致癌、致畸、致出生缺陷；4導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；5導(dǎo)致住院或者住院時間延長；6導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件,如不進行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的.新的藥品不良反響：是指藥品說明書中未載明的不良反響.說明書中已有描述,但不良反響發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴重的,根據(jù)新的藥品不良反響處理.報告時限新的、嚴重的藥品不良反響應(yīng)于發(fā)現(xiàn)或者獲知之日起15日內(nèi)報告,其中死亡病例須立即報告,其他藥品不良反應(yīng)30日內(nèi)報告.有隨訪信息的,應(yīng)當及時報告.其他說明疑心藥品：是指患者使用的疑心與不良反響發(fā)生有關(guān)的藥品.并用藥品：指發(fā)生此藥品不良反響時患者除疑心藥品外的其他用藥情況,包括患者自行購置的藥品或中草藥等.用法用量：包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù),例如, 5mg , 口服,每日2次.報告的處理所有的報告將會錄入數(shù)據(jù)庫,專業(yè)人員會分析藥品和不良反響 /事件之間的關(guān)系.根據(jù)藥品風(fēng)險的普遍性或者嚴重程度,決定是否需要采取相關(guān)舉措,如在