{推薦}電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價

1、電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)試行以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革 的重要內(nèi)容之一,為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息 化建設(shè)工作順利開展,逐步建立適合我國國情的電子病歷系 統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改良體系,制定本分級評價方法和標(biāo) 準(zhǔn).一、評價目的一全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所 到達的水平,建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評 估和持續(xù)改良體系.二使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各開展階段應(yīng)當(dāng)實 現(xiàn)的功能.三為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的開展指 南,引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理的開展電子病歷系統(tǒng).二、評價對象已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類 醫(yī)療

2、機構(gòu).三、評價分級電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為 8個等級.每一等級的標(biāo) 準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求.一0級：未形成電子病歷系統(tǒng).醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨立計算機完成,未使 用聯(lián)網(wǎng)的計算機系統(tǒng).二1級：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集.1 .局部要求：部門內(nèi)部使用計算機采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù), 這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺以上計算機之間共享,但數(shù)據(jù)共享過程 需要手工操作如移動存儲設(shè)備、手工復(fù)制文件等 .2 .整體要求：局部醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)工程 使用計算機采集數(shù)據(jù),并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件 等共享數(shù)據(jù)如影像科以光盤形式保存患者影像學(xué)檢查資 料,影像科醫(yī)師需要通過調(diào)取光盤讀取患者資料

3、.三2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換.1 .局部要求：醫(yī)療機構(gòu)局部醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共 享的信息處理系統(tǒng),業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享 并進行處理.信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享.2 .整體要求：1局部醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)工程能夠通 過聯(lián)網(wǎng)的計算機進行數(shù)據(jù)信息采集如藥劑科記錄患者用藥 情況、藥品庫存情況等,但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系 統(tǒng),或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作.2部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典.四3級：部門間數(shù)據(jù)交換,初級醫(yī)療決策支持.1 .局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式如界面集 成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息,本 信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個醫(yī)療機構(gòu)共享.信

4、息系統(tǒng)具有 至少1項自動規(guī)那么檢查功能.2 .整體要求：1實現(xiàn)局部醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享,可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗、藥品使用等信息.(例如,臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑,系統(tǒng)自動將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費等 部門并進行處理.)(2)有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典.(3)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有至少 1個知識庫或規(guī)那么檢查機制.(五)4級：全院信息共享,中級醫(yī)療決策支持.1 .局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)(如HIS、LIS等系統(tǒng))的數(shù)據(jù)交換,提供至少1項知識庫決策支持或流程限制效勞.2 .整體要求：(1)實現(xiàn)全流程信息計算機處理和共享.患者住院全 流程信息在全院范圍內(nèi)平安共享.(2)實現(xiàn)藥品配伍、相互作

5、用自動審核,合理用藥監(jiān) 測等功能；提供臨床診療標(biāo)準(zhǔn)、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一 的知識庫.(六)5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)治理,各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成,基 本建立以電子病歷為根底的醫(yī)院信息平臺.1 .局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)治理系 統(tǒng)進行治理.各知識庫信息能夠共享.信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù) 流程提供決策信息.2 .整體要求：(1)全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)治理系統(tǒng),實現(xiàn)各部門 系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成.(2)提供智能化病歷書寫工具.提供智能化病歷書寫 模版,結(jié)構(gòu)化方式存儲病歷記錄,醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實現(xiàn) 共享.醫(yī)師在判讀檢查檢驗結(jié)果時,能夠調(diào)取臨床信息等數(shù) 據(jù)信息

6、.(3)實現(xiàn)臨床路徑治理與醫(yī)囑下達、執(zhí)行的緊密結(jié)合.(4)電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠為臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖 掘功能.(七)6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)治理,高級醫(yī)療決策 支持.1 .局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)工程均使用計算機進行身份 識別(如條形碼、磁卡、IC卡等)與數(shù)據(jù)采集,電子病歷系 統(tǒng)提供實時在線數(shù)據(jù)核查與治理功能.業(yè)務(wù)處理過程中,能 夠依據(jù)知識庫提供審核功能,并及時向醫(yī)護人員提供信息反 饋和提示,減少醫(yī)療過失的發(fā)生概率.2 .整體要求：(1)實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)治理.醫(yī)療、護理等 實現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與治理,能夠提供高級醫(yī)療決策支 持.(2)形成全院跨部門的知識庫(如病癥 +體征+檢查檢 驗+

7、診斷+治療+藥物合理使用知識庫等).(3)根本實現(xiàn)電子病歷無紙化.(八)7級：完整電子病歷系統(tǒng),區(qū)域醫(yī)療信息共享.電子病歷系統(tǒng)在實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享根底 上,能夠根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機構(gòu)進行平安、有效的信息共 享.能夠?qū)⒒颊咴诟鱾€醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個人 健康信息進行整合,并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷.能通過醫(yī)院信息平臺對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)與其他醫(yī) 療機構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享.四、評價方法采用定量評分、整體分級的方法,綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電 子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平.對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下三個方面：1 .電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)；

8、2 .電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍；3 .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的根底環(huán)境.一局部功能狀態(tài)評價.1 .評價工程：根據(jù)?電子病歷系統(tǒng)功能標(biāo)準(zhǔn)試行、?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)試行?等標(biāo)準(zhǔn)性文件,確定了醫(yī)療工作流程中的9個角色,37個評價工程見附件 1.2 .局部功能狀態(tài)評價方法：就37個評價工程分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個方面進行評分,將兩個得分 相乘,得到此評價工程的實際評分.各工程實際評分相加, 即為該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分.1電子病歷系統(tǒng)功能評分. 對37個評價工程均根據(jù) 電子病歷應(yīng)用水平 0-7等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求,確定每一個評價工程對應(yīng)等級的功能要求與評價內(nèi)容評為莫一級別 必須到達前幾級別

9、相應(yīng)的要求.根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)電子病歷 系統(tǒng)相應(yīng)評價工程到達的功能狀態(tài),確定該評價工程的得 分.2電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分.根據(jù)每個評價工程 的具體評價內(nèi)容,分別評價該工程在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍.對37個評價工程分別統(tǒng)計使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例,所得比值即為得分,精確到小數(shù)點后兩位.二整體應(yīng)用水平評價. 依據(jù)當(dāng)前我國醫(yī)療機構(gòu)電子 病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實際情況,根據(jù)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平0-7等級中對整體應(yīng)用水平的要求,將每個評價工程相應(yīng)級別的 評價內(nèi)容分為“根本工程和“選擇工程 .五、醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級確實定方法綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分、根本工程和 選擇工程實現(xiàn)情況,確定該醫(yī)

10、療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等 級見附件2.醫(yī)療機構(gòu)到達莫個應(yīng)用水平等級必須同時滿 足以下條件：一電子病歷系統(tǒng)評價總分.醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不低于該級別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn).例如,醫(yī)療機 構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價為第 2級水平,那么醫(yī)療機構(gòu)電子病歷 系統(tǒng)評價總分不得小于 60分.二根本工程實現(xiàn)情況.必須支持對應(yīng)級別中的全部根本工程功能,且每個根本工程的有效應(yīng)用范圍必須到達 80%以上.例如,醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)到達第2級,那么電子病歷系統(tǒng)必須支持?電子病歷應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)?中 列為第2等級的11個根本工程功能,且每個根本工程的評 分均必須超過2X0.8=1.6分.三選擇工程實現(xiàn)情況.達標(biāo)的選

11、擇工程數(shù)量不低于該等級要求的最低數(shù)量選擇工程的有效應(yīng)用范圍超過 50% 即為達標(biāo).例如,醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)到達第2級,那么電子病歷系統(tǒng)必須在第 2等級24個選擇工程中,至少有13個選擇工程達標(biāo),且這13個選擇工程評分均必須超過2X0.5=1.0 分.六、評價標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容見附件3.本分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評估電子病歷系統(tǒng)在臨床相關(guān)環(huán)節(jié)的應(yīng)用水平.醫(yī)院運營信息治理和醫(yī)院效勞信息管 理應(yīng)用水平評價方法和標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā).附件：1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工程2 .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價根本要求3 .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)附件1電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工程工程序號工作角色評價工程

12、啟效應(yīng)用評價指標(biāo)1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按出院患者人次比例計算2病房檢驗樹#按住院檢驗工程人次比例計算3病房檢驗報告按住院檢驗工程人次比例計算4病房檢查申請按住院檢查工程人次比例計算5病房檢查報告按住院檢查工程人次比例計算6病房病歷記錄按出院患者人次比例計算7病房醫(yī)療知識庫按使用病房比例計算8一、病房護士患者治理與評估按使用病房比例計算9醫(yī)囑執(zhí)行按使用病房比例計算工程序號工作角色評價工程啟效應(yīng)用評價指標(biāo)10護理記錄按出院患者人次比例計算11三、門診醫(yī)師處方書寫按門診處方數(shù)計算12門診檢驗申請按門診檢驗工程人次比例計算13門診檢驗報告按門診檢驗工程人次比例計算14門診檢查申請按門診檢查工程人次

13、比例計算15門診檢查報告按門診檢查工程人次比例計算16門診病歷記錄按門診人次數(shù)計算17門診醫(yī)療知識庫按門診科室數(shù)計算18四、檢查科室申請與預(yù)約按總檢查工程人次比例計算19檢查記錄按總檢查工程人次比例計算20檢查報告按總檢查工程人次比例計算21檢查圖像按有圖像結(jié)果檢查工程比例計算22五、檢驗處理標(biāo)本處理按總檢驗工程人次比例計算23檢驗結(jié)果記錄按總檢驗工程人次比例計算24報告生成按總檢驗工程人次比例計算25K、治療/息處理治療記錄按治療工程人次比例計算26手術(shù)預(yù)約與登記按手術(shù)臺次比例計算27麻醉信息按手術(shù)臺次比例計算28監(jiān)護數(shù)據(jù)按監(jiān)護人次比例計算29七、醫(yī)療保證血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計算30配血與

14、用血按輸血人次比例計算工程序號工作角色評價工程啟效應(yīng)用評價指標(biāo)31門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計算32病房藥品配置按出院患者人次比例計算33八、病歷治理病歷質(zhì)量限制按出院患者人次比例計算34九、電子病歷根底病歷數(shù)據(jù)存儲按已有記錄時間考察35電子認證與簽名按系統(tǒng)數(shù)計算36病歷數(shù)據(jù)訪問限制按系統(tǒng)數(shù)計算37系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系按系統(tǒng)數(shù)計算附件2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價根本要求等級內(nèi)容根本工程數(shù) 項選擇工程數(shù) 項最低總評分 分0級未形成電子病歷系統(tǒng)-1級部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集618/29272級部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換1113/24603級部門間數(shù)據(jù)交換,初級醫(yī)療決策支持188/19854級全院信息共享,中級

15、醫(yī)療決策支持198/181205級統(tǒng)一數(shù)據(jù)治理,各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/161406級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)治理,高級醫(yī)療決策支持246/131707級完整電子病歷系統(tǒng),區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210注：選擇工程中“18/29 表示29個選擇工程中需要至少18個工程達標(biāo)附件3電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)工程序號工程代碼工作角色業(yè)務(wù)工程主要評價內(nèi)容評分評價 類別101.01.0病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理 (有效應(yīng)用按近3個月的出院患者 人次比例計算)根據(jù)“評分標(biāo)準(zhǔn) 表中各個級別 的要求,統(tǒng)計出 近3個月到達各 個級別要求病人 的人次數(shù).計算 各級別人次數(shù)與 全部出院病人數(shù) 比例.醫(yī)師手工下達醫(yī)囑或僅使用單機作為字處理工具0101.01.1(1)在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地(2)通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數(shù)據(jù)1根本101.01.2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護士2根本101.01.3(1)醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護士、藥劑、收費和需要者使用(2)能夠獲得藥劑科的藥品可供情況(3)醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量,或檢查檢驗工程中至少1類的提示3根本101.01.4醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示,如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查4根本10