?；窂臉I(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化考核申請表

1、危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化考核申請表申請單位、基本情況調(diào)查單位名稱地址網(wǎng)址員工總數(shù)性質(zhì)國有集體民營私營合資獨(dú)資其它法人代表電話郵編聯(lián)系人電話傳真手機(jī)電子信箱有否倒班 情況有否如有，請注明倒 班人數(shù)及方式作息時(shí)間廠休日可否占用1本次申請的考核為（在適用的方框內(nèi)打2） : 一級企業(yè)考核級企業(yè)考核三級企業(yè)考核達(dá)標(biāo)企業(yè)考核升級考核2、如貴公司是某集團(tuán)公司的成員，請注明其名稱：3、是否已取得管理體系認(rèn)證證書，如有請注明證書名稱和發(fā)證機(jī)構(gòu)：4、有無聘請顧冋或咨詢機(jī)構(gòu)幫助實(shí)施安全標(biāo)準(zhǔn)化？請注明咨詢機(jī)構(gòu)名稱和咨詢?nèi)藛T名單：5、是否已實(shí)施安全標(biāo)準(zhǔn)化？是否6、安全標(biāo)準(zhǔn)化是什么時(shí)間實(shí)施的？7、現(xiàn)場考核時(shí)您希望使用

2、何種語言？ 漢語英語其它8日常牽頭部門：9、計(jì)劃在什么時(shí)間考核？10、企業(yè)的主要領(lǐng)導(dǎo)（經(jīng)理/廠長、主管廠級領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、安全標(biāo)準(zhǔn)化匕負(fù)責(zé)人）姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)I 11申請方主要化學(xué)品名稱、用途、數(shù)量：（此處不夠可另附頁）名稱用途數(shù)量（Kg）屬性12、如有分支機(jī)構(gòu)或多個(gè)現(xiàn)場（包括臨時(shí)現(xiàn)場）,i填寫如下內(nèi)容：（此處不夠可另附頁）名稱地址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳真主要業(yè)務(wù)活動描述二、申請安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)考核尚需填寫以下內(nèi)容1近兩年發(fā)生死亡、重傷和職業(yè)病的情況，千人負(fù)傷（死亡、重傷、輕傷）率在同行業(yè) 所處的 水平：2、可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動、產(chǎn)品和服務(wù):3、安全、職業(yè)健康管理狀況（安全、職業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)、負(fù)責(zé)人、近幾年主要業(yè)績）:4、有無特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制及需說明的情況:三、其他信息仁 貴公司是否同意遵守考核評級要求，并能提供考核所必需的信息？是否2、在提交申請書時(shí)，請同時(shí)提交如下文件：營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，法人或委托法人資格證明行業(yè)上有強(qiáng)制要求的資質(zhì)證書和生產(chǎn)許可證復(fù)印件企業(yè)簡介生產(chǎn)/服務(wù)的主要過程的流程圖或示意圖地理位置圖及廠區(qū)平面示意圖主要生產(chǎn)設(shè)備和檢測設(shè)備清單受控的安全標(biāo)準(zhǔn)化文件清單自評報(bào)告（包括自評結(jié)果）重大風(fēng)險(xiǎn)清單重大危險(xiǎn)源清單安全健康方針、目標(biāo)所遵守和執(zhí)