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醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：月曰填表時(shí)間:1 申請人情況姓名性別民族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因 受過何種處罰或處分其他要說明的問題個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見申請人簽孕：年 月口擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：負(fù)責(zé)人：印章年月日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年 月日3醫(yī)師變更擬變更注冊事項(xiàng)申請變更注冊理由：申請人簽字：年月弓日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址意見：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人：印章年月日執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)

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