醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程住院普通患者制定診治方案工作流程1、普通患者入院后，接診醫(yī)師認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)檢查后，按入院初步診斷制定相應(yīng)的診治方案，如果接診醫(yī)師對入院初步診斷不能做出判斷，應(yīng)立即向上級醫(yī)師報(bào)告，由上級醫(yī)師指導(dǎo)制定診治方案，入院后小時內(nèi)接診醫(yī)師完成首次病程記錄，入院后24小時內(nèi)主管醫(yī)師完成住院志。2、入院后24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師察看病人，確定診斷，制定治療方案，主管醫(yī)師如實(shí)記錄查房紀(jì)錄。對需要手術(shù)的病人及時報(bào)告科主任，由科主任（或科主任委托人）統(tǒng)一安排。3、患者入院后3天（急診入院的患者2天內(nèi)）內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師察看病人，進(jìn)一步確認(rèn)完善診治方案。4、對規(guī)

2、定必須進(jìn)行術(shù)前討論的手術(shù)病種，必須由科主任（或科主任委托術(shù)者）主持討論，按討論確定的方案實(shí)施治療，認(rèn)真記錄好病程記錄。住院疑難患者制定診治方案工作流程1、患者入院后3天未能確診，或經(jīng)治療7天，治療效果未達(dá)到預(yù)期的，科內(nèi)及時組織疑難病例討論。2、疑難病例討論由科主任（或科主任委托人）主持，主管醫(yī)師準(zhǔn)備好各種資料，認(rèn)真記錄好疑難病例討論記錄。3、經(jīng)科內(nèi)討論制定的診治方案，主管醫(yī)師及時實(shí)施，嚴(yán)密觀察病情變化及治療效果，及時向科主任報(bào)告病情。4、經(jīng)科內(nèi)討論還不能明確診斷或治療效果未達(dá)到預(yù)期的，科主任及時向醫(yī)教科報(bào)告，請求院內(nèi)（或院外）會診。5、經(jīng)院內(nèi)（或院外）會診討論制定的診治方案，科主任督促及時實(shí)施

3、，嚴(yán)密觀察治療效果，及時向醫(yī)教科報(bào)告病情。醫(yī)教科必要時向主管副院長報(bào)告。需更改已經(jīng)送達(dá)臨床科室的輔助檢查報(bào)告的處理流程住院病人的影像等輔助檢查報(bào)告發(fā)出并已送達(dá)臨床科室，臨床或醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果誤診或漏診，應(yīng)及時向發(fā)報(bào)告科室的發(fā)報(bào)告者和科主任反饋，發(fā)報(bào)告者及時糾正診斷并及時送回病人所在科室交主管醫(yī)生（注意不能隨意轉(zhuǎn)交或轉(zhuǎn)告），主管醫(yī)生再次核實(shí)，及時修正相關(guān)診斷和病程記錄。手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備流程進(jìn)入圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作流程原來預(yù)定的手術(shù)方式或要擴(kuò)大原來預(yù)定手術(shù)范圍（特別是要摘除器官）時，術(shù)者立即向科主任報(bào)告，科主任必要時向醫(yī)教科報(bào)告，醫(yī)教科視情況而定需否向主管副院長報(bào)告。同時如實(shí)告知患者或家

4、屬，征得患者或家屬同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)手術(shù)。圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流程1、手術(shù)患者術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備必須嚴(yán)格按手術(shù)管理制度執(zhí)行，充分做好準(zhǔn)備。術(shù)前談話及各種知情告知必須是主治醫(yī)師以上人員（術(shù)者必須參加）擔(dān)任，充分告知病人及家屬后履行各種知情同意簽字手續(xù)。2、手術(shù)室接到手術(shù)通知后安排手術(shù)時間，術(shù)前麻醉師和手術(shù)護(hù)士進(jìn)行術(shù)前探視，充分告知病人及家屬各種醫(yī)療情況后履行各種知情同意簽字手續(xù)，記錄好麻醉術(shù)前探視記錄，麻醉師開出麻醉術(shù)前醫(yī)囑。3、病房護(hù)士按手術(shù)醫(yī)囑做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，特別是落實(shí)查對工作和術(shù)前心理輔導(dǎo)工作。4、病房護(hù)士術(shù)前送病人上手術(shù)前必須檢查并取下病人義齒、首飾、發(fā)夾等，交家屬保管，備好病

5、歷和需帶物品，護(hù)送病人到手術(shù)室與手術(shù)室護(hù)士交班。5、手術(shù)室護(hù)士接到病人后，必須嚴(yán)格查對病人姓名、手術(shù)名稱、部位，完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。6、麻醉師實(shí)施麻醉前必須嚴(yán)格查對病人姓名、手術(shù)名稱、部位，正確選擇麻醉方式。7、術(shù)者在手術(shù)前必須嚴(yán)格查對病人姓名、手術(shù)名稱、部位無誤后才能開始實(shí)施手術(shù)。8、術(shù)后（全麻病人必須神志清醒拔管后）麻醉師、手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人回病房，麻醉師必須向病房護(hù)士、醫(yī)師交接好術(shù)中所使用過的藥物名稱、量。病房護(hù)士檢查各種管道是否通暢。9、術(shù)后必要時麻醉師到病房訪視病人。疑似輸液反應(yīng)的處理流程1、當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時，護(hù)士立即停止輸液，連同輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽

6、水，以保持靜脈通路，給予吸氧，同時通知醫(yī)生處理病人及報(bào)告護(hù)士長，注意保管好可疑或發(fā)生反應(yīng)的液體，以備送檢，填輸液反應(yīng)報(bào)告表報(bào)醫(yī)院感染管理科和藥劑科。2、醫(yī)生根據(jù)病情實(shí)施對癥處理，如果是因工作失誤造成或病人出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，醫(yī)生在實(shí)施搶救的同時立即向科主任報(bào)告，科主任必須立即到現(xiàn)場指揮搶救，同時向醫(yī)教科報(bào)告，醫(yī)教科向主管副院長報(bào)告。3、對可疑或發(fā)生反應(yīng)的液體連同輸液管，患方在場，由護(hù)士用干凈結(jié)實(shí)的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號、日期、時間，醫(yī)患雙方經(jīng)手人簽名，放冰箱保存，以備送檢。4、對可疑或發(fā)生反應(yīng)的物品如果患方要求送檢，由醫(yī)患雙方共同商定，送具有法定檢測資格的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測，所需的

7、一切費(fèi)用由要求送檢方支付。5、如果病人所出現(xiàn)的癥狀，當(dāng)時醫(yī)生診斷不是輸液反應(yīng)，而且所輸?shù)囊后w、藥品安培、輸液器等已經(jīng)按醫(yī)療廢物處理，而事后患方認(rèn)為病人當(dāng)時所出現(xiàn)的癥狀是輸液造成，患方可要求對同生產(chǎn)批號的藥品和輸液器抽檢，由醫(yī)患雙方共同商定，送具有法定檢測資格的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測，所需的一切費(fèi)用由要求送檢方支付。檢查結(jié)果作為證據(jù)材料由醫(yī)教科保存。6、醫(yī)院感染管理科和藥劑科接到報(bào)告候及時到科室指導(dǎo)處理。7、必要時留取病人血樣進(jìn)行血藥濃度、肝腎功能、病原學(xué)等檢查。8、醫(yī)生及時記錄相關(guān)的醫(yī)療文件。疑似輸血反應(yīng)的處理流程1、當(dāng)輸血病人可疑或發(fā)生輸血反應(yīng)時，護(hù)士立即停止輸血，連同輸液管一起撤換，接上新的輸

8、液管和生理鹽水，以保持靜脈通路，立即給予吸氧，同時通知醫(yī)生處理病人，及時核對輸血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。注意保管好可疑或發(fā)生反應(yīng)的血袋，以備送檢。2、如果是因工作失誤造成或病人出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，醫(yī)生在實(shí)施搶救的同時立即向科主任報(bào)告，科主任必須立即回病房指揮搶救，同時向醫(yī)教科報(bào)告，醫(yī)教科向主管副院長報(bào)告。3、如果對血液質(zhì)量有可疑，科室通知血庫，血庫通知供血單位派員到場，醫(yī)、患、供血單位三方在場，由護(hù)士將血袋連同輸液管，用干凈結(jié)實(shí)的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號、日期、時間、醫(yī)患供血單位三方經(jīng)手人姓名，由血庫放冰箱保存，以備送檢。4、如需送檢，由醫(yī)、患、供血單位三方共同商定，送具

9、有法定檢測資格的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測。5、科室24小時內(nèi)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告表報(bào)醫(yī)院感染管理科和血庫。6、醫(yī)院感染管理科和血庫接到報(bào)告后及時到科室協(xié)助處理。7、必要時留取病人血樣進(jìn)行凝血功能、肝腎功能、病原學(xué)等檢查。8、醫(yī)生及時記錄相關(guān)的醫(yī)療文件病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作流程專科會診同意轉(zhuǎn)科治療*上.?？圃\治有困難科室報(bào)告醫(yī)教組織全院*診轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)治療病人吸新投蠕麗乎科加里細(xì)記錄討論意見科室寫好轉(zhuǎn)科記錄，護(hù)理做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備病或家屬同意轉(zhuǎn)院（簽字）告知病人或家屬經(jīng)管醫(yī)師開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑經(jīng)管醫(yī)師寫好病歷摘要j硅&任簽名二申請?jiān)和鈺\工作流程在原科室繼續(xù)治療特殊病人，院領(lǐng)導(dǎo)指示請酰才病人家屬特殊要求科室按夕診意見實(shí)7i治療至繼續(xù)Y辦理出院手續(xù)