泌 尿 系 損 傷

1、概 論 泌尿系損傷中,最為常見的是尿道損傷,腎和膀胱損傷次之,輸尿管損傷較少見。 泌尿系統(tǒng)損傷大多是胸腹腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷。 泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。 盡早確定診斷，正確合理的初期處理，對(duì)泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)后極為重要。第一節(jié) 腎損傷 腎損傷多見于成年男子。按損傷機(jī)制主要可分為開放性損傷和閉合性損傷。此外，腎本身病變時(shí)極輕微的創(chuàng)傷也可造成嚴(yán)重的“自發(fā)性”腎破裂。此外，一些醫(yī)療操作中也可能發(fā)生腎損傷。 按損傷所致病理改變分為： 1 腎挫傷，2 腎部分裂傷，3 腎全層裂傷，4 腎蒂損傷臨床表現(xiàn) 1 休克。 2 血尿。 3 疼痛。 4 腰腹部腫塊和皮下瘀斑。 5 發(fā)熱。 診斷 1

2、病史及體檢 2 尿液檢查 血尿?yàn)樵\斷腎損傷的重要依據(jù)之一。 3 特殊檢查 應(yīng)根據(jù)病情輕重，有選擇的應(yīng)用 B超，CT（為首選檢查），排泄性尿路造影，動(dòng)脈造影等。治 療 1 緊急處理 搶救，確定診斷，準(zhǔn)備手術(shù)。 2 保守治療 1）絕對(duì)臥床2-4周。 2）密切觀察生命體征變化。 3）補(bǔ)充血容量和熱量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠的尿量。 4）應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 5）應(yīng)用止血，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛藥物。 3 手術(shù)治療 1）幾乎所有的開放性腎損傷都要施行手術(shù)探查，需經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)。 2）閉合性腎損傷時(shí)，一旦確診為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)。另外如保守治療期間出現(xiàn)以下情況也需手術(shù)治療：

3、積極抗休克后生命體征仍未改善血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細(xì)胞比容繼續(xù)降低腰腹部腫塊明顯增大有腹腔臟器損傷可能。 手術(shù)采用經(jīng)腹切口，先處理受損的腹腔臟器，然后阻斷腎蒂血管，探查腎臟。4 并發(fā)癥 近期并發(fā)癥主要有腹膜后尿性囊腫、殘余血腫并發(fā)感染及腎周膿腫。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有高血壓及腎積水。第二節(jié) 輸尿管損傷 病因 1 手術(shù)損傷 2 腔內(nèi)器械損傷 3放射性損傷 4外傷臨床表現(xiàn) 1 血尿 2 尿外滲 3 尿瘺 4 梗阻診斷及鑒別診斷1 靜脈靛胭脂注射2 靜脈尿路造影3 逆行腎盂造影4 B超5 CT治療 輸尿管損傷治療的目的是恢復(fù)正常排尿通路，保護(hù)患側(cè)腎功能。 1 輸尿管逆行插管所致的粘膜內(nèi)出血，常不做特殊處理

4、。 2 術(shù)中和術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，在清除外滲尿后應(yīng)按具體情況處理。 3 后期并發(fā)癥治療：1）暫時(shí)性腎造口術(shù)，1-2個(gè)月后修復(fù)。2）輸尿管狹窄 氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張，或開放手術(shù)。3）尿瘺 切除瘺管，恢復(fù)輸尿管正常通道。4） 損傷性輸尿管狹窄所致嚴(yán)重腎積水或感染，腎功能 重度損害或喪失者，若對(duì)側(cè)腎正常，可施行腎切除術(shù)。第三節(jié) 膀胱損傷 膀胱空虛時(shí)位于骨盆深處，除貫通傷或骨盆骨折外，很少受傷。膀胱充盈時(shí)壁緊張而薄，伸展超過恥骨聯(lián)合至下腹時(shí)，易受損傷。 病因 1 開放性損傷 2 閉合性損傷 3 醫(yī)源性損傷病理分類 1 膀胱挫傷 2 膀胱破裂 1）腹膜外型 ：大多由膀胱前壁的損傷引起，伴有骨盆骨折。 2）腹

5、膜內(nèi)型 ：多見于膀胱后壁和頂部損傷。有病變的膀胱（如膀胱結(jié)核）過度膨脹，發(fā)生破裂，稱自發(fā)性破裂。 臨床表現(xiàn) 1 休克 2 腹痛 3 排尿困難和血尿 4尿瘺診斷 病史和體檢。 導(dǎo)尿檢查 根據(jù)導(dǎo)出尿量和性質(zhì)及導(dǎo)尿試 驗(yàn)。 X線檢查。 治療 1 緊急處理 抗休克治療，早期廣譜抗生素。 2 保守治療。 3 手術(shù)治療。 處理原則：1）完全的尿流改道。2）充分引流外滲的尿液。3）閉合膀胱壁缺損。第四節(jié) 尿道損傷尿道損傷是泌尿系統(tǒng)最常見的損傷。分為開放性和閉合性兩類。尿道損傷多見于男性。以尿生殖膈為界，分為前尿道損傷和后尿道損傷。一 前尿道損傷 男性前尿道損傷較后尿道損傷更多見，多發(fā)生在球部，最常見的原因是

6、騎跨傷所致。 臨床表現(xiàn) 1 尿道出血。 2 疼痛。 3 排尿困難。 4 局部血腫 5 尿外滲。診斷 1 病史及體檢。 2 診斷性導(dǎo)尿。 3 X線檢查。治療 1 緊急處理： 抗休克治療，局部壓迫止血。 2 尿道挫傷：止血止痛，抗生素預(yù)防感染。必要時(shí)導(dǎo)尿。 3 尿道裂傷： 如能導(dǎo)尿，則留置導(dǎo)尿1周。如導(dǎo)尿失敗，應(yīng)手術(shù)縫合裂口。 4 尿道斷裂： 會(huì)陰切口清除血腫，尿道端端吻合，留置導(dǎo)尿2-3周。 5 并發(fā)癥處理 1）尿外滲：行尿外滲部位多處切開引流。 2）尿道狹窄：內(nèi)鏡下冷刀內(nèi)切開，電切，激光的療法，必要時(shí)手術(shù)切除狹窄段。 3）尿道周圍膿腫尿瘺：解除前尿道狹窄同時(shí)切除或搔刮瘺道。二 后尿道損傷 后尿

7、道損傷的病人大多合并骨盆骨折。臨床表現(xiàn) 1 休克 2 疼痛 3 排尿障礙 4 尿道出血 5 尿外滲及血腫診斷 病史及體檢 直腸指診可及直腸前方有柔軟、壓痛的血腫，前列腺向上移位，有浮動(dòng)感。 X線檢查 觀察骨折情況，懷疑尿道損傷的可做尿道造影。治療 1 全身治療 抗休克，處理威脅生命的合并傷。 2 一般處理 留置導(dǎo)尿2周。如導(dǎo)尿失敗，未能立即手術(shù)的，可作恥骨上穿刺。 3 局部治療 主要有以下兩種觀點(diǎn)： 1）一期尿道會(huì)師復(fù)位術(shù) 2）分期處理：早期做高位膀胱造口，3個(gè)月后二期經(jīng)會(huì)陰切口切除尿道瘢痕組織，作尿道端端吻合術(shù)或尿道拖入術(shù)。 4 并發(fā)癥處理 預(yù)防尿道狹窄，定期行尿道擴(kuò)張術(shù)。第三節(jié) 膀胱損傷 膀胱空虛時(shí)位于骨盆深處，除貫通傷或骨盆骨折外，很少受傷。膀胱充盈時(shí)壁緊張而