醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理指引

1、新東仁醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理指南為確保手術(shù)安全，提高手術(shù)質(zhì)量，加強各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管 理，規(guī)各級醫(yī)療機構(gòu)開展手術(shù)的圍，明確各級醫(yī)師進行手術(shù)操作的權(quán)限，根 據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法等法律法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)分級管理 的要求，制定本指南。一'手術(shù)分級根據(jù)手術(shù)過程的風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：(-)一級手術(shù)：風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。(-)二級手術(shù)：有一定風險' 過程復雜程度一般' 有一定技術(shù)難 度 的手術(shù)。(三) 三級手術(shù)：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)。(四) 四級手術(shù)：風險高、

2、過程復雜、難度大的手術(shù)。注：微創(chuàng)(腔)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復雜性分別列入各分類手術(shù)中。二' 手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)醫(yī)師取得的衛(wèi)生技術(shù)任職資格及其相應受聘職務, 從事相應技術(shù)崗位的年限和臨床工作經(jīng)驗規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。(-)住院醫(yī)師1. 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以者2. 高年資歷住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生 畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上（-）主治醫(yī)師1.低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以，或臨床博士生畢業(yè)2年以者2.咼年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（三）副主

3、任醫(yī)師1.低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以，或博士后從事臨床工作2年以上者。2. 高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。（四）主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)圍（-）低年資住院醫(yī)iinz在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握 1 一級手術(shù)（二）咼年資住院醫(yī)|不.在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導 下，適當開展一些四級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下， 逐步開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主

4、任醫(yī)師指導下，開展四級手術(shù)，亦可 根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引 進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（-）常規(guī)手術(shù)1 .級手術(shù)：由科主任或主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2二級手術(shù).由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單3. 三級手術(shù)：由科主任審批，三級醫(yī)院由總住院醫(yī)簽發(fā)手術(shù)通知單，二級醫(yī)院由副主任醫(yī)師或以上級別醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務處（科）備案。4. 四級手術(shù)：由科主任審批，術(shù)前經(jīng)科討論同意由總住院醫(yī)或 以

5、上級別的醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務處（科）備案。特殊病例手術(shù) 須填寫手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科討論情況，簽署意見后報醫(yī)務處（科），由業(yè)務副院長審批。5. 開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)省醫(yī)療 技術(shù)臨床應用技術(shù)審核機構(gòu)論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后能在醫(yī)院實 施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報有關(guān)部門批復。(-)特殊手術(shù)凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)：1.被手術(shù)者 系外賓' 華僑、港、澳、臺同胞的。2.被手術(shù)者系特殊保健對象如省部級 以上干部' 著名專家、學者' 知名人士及黨派負責人。3. 各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?.可能引起司法糾

6、紛的。5.同一病人24小時需再次手術(shù)的。6.高風險手術(shù)。7. 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按醫(yī)師外出會診管理暫 行規(guī)定等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8. 大器官移植。以上手術(shù)須科討論，科主任簽字報醫(yī)務處(科)審核，由業(yè)務院長或 院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師' 異單位' 異 地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定的要求 辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按有關(guān)規(guī)定辦理。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當按執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法等相關(guān)規(guī)定，及時進行搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不 得延誤搶救時機。注：已進行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)療

7、機構(gòu)需規(guī)定相應的簽字手續(xù)。五、各級醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)圍1. 三級醫(yī)院：三級醫(yī)院是向含有多個地區(qū)的區(qū)域提供以高水平?？漆t(yī) 療服務為主，兼顧預防' 保健和康復服務并承擔相應的高等醫(yī)學院校教學 和科研任務的區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療' 預防' 教學和科研相 結(jié)合的技術(shù)中心，是高層次的醫(yī)療機構(gòu)，可開展一、二、三、四各級手 術(shù)，但應側(cè)重三、四級手術(shù)，應注意質(zhì)量水平的提高和術(shù)式上不斷創(chuàng)新，并 重視圍手術(shù)期的準備和處理。2. 二級醫(yī)院：二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)提供以醫(yī)療為主，兼 顧預防' 保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務的地區(qū)性醫(yī)療機 構(gòu)，可開展一'

8、二、三各級手術(shù)，側(cè)重二、三級手術(shù)，應 注意質(zhì)量水平的提 高，并重視圍手術(shù)期的準備和處理。二級甲等醫(yī)院有條件的可開展部分四 級手術(shù)，但應向?qū)俚匦l(wèi)生局報備案。3. 一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：是向一個社區(qū)提供基本醫(yī)療、預防、 保健和康復服務的基層醫(yī)療機構(gòu)，開展一級手術(shù)，并應注意其質(zhì)量水平的 提高；一級甲等醫(yī)院經(jīng)縣級衛(wèi)生主管部門批準，可開展部分二級手術(shù)4. 其它醫(yī)療機構(gòu)：未評定等級的（?？疲┽t(yī)療機構(gòu)手術(shù)圍，經(jīng)醫(yī)療機 構(gòu)申報，由核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)可證的衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院實際情 況，進行（調(diào)整）審批，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。各級衛(wèi)生行政部門未 按醫(yī)療機構(gòu)綜合能力進行評估' 審批的，上級衛(wèi)生行政部

9、門保留糾正（取 消）的權(quán)利。六' 管理要求1.各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師要格執(zhí)行手術(shù)分級管理規(guī)定，原 則上醫(yī)療機構(gòu)所開展手術(shù)圍以“各級醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)圍”規(guī)定為準，醫(yī)師在 “各級醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)圍”規(guī)定圍開展相應級別手術(shù)。二級醫(yī)院開展四級手術(shù)，需報州' 市衛(wèi)生局批準后可進行?？蒲行皂椖?手術(shù)必須征得患者或家屬同意。2. 開展規(guī)定圍以外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平初定后 報醫(yī)療機構(gòu)審核，并按分級管理原則，報主管衛(wèi)生行政部門批準后執(zhí)行。 對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格， 并報主管衛(wèi)生行政部門備案；重新恢復手術(shù)級別，需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)和主管衛(wèi)生 行政部門考核并批

10、準。3. 確因?qū)嶋H需要超上述手術(shù)圍開展手術(shù)的，需根據(jù)醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)、技 術(shù)水平' 基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件'現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)主管衛(wèi)生行 政部門審批同意后執(zhí)行。若遇緊急特殊情況，醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師超圍開展與 職、級不相稱的手術(shù)，應按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)規(guī)定，及時進行搶救，條 件允的，應邀請上級醫(yī)療機構(gòu)會診，術(shù)畢一向主管衛(wèi)生行政部門補報書面材 料。4. 未評定等級（或?qū)？疲┽t(yī)療機構(gòu)或等級醫(yī)院、醫(yī)師超上述圍開展手 術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院同意后，報主管衛(wèi)生行政部門批 準。申請批準時需提供以下材料：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)可證原件和復印件； 醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護人員學歷' 職稱、技術(shù)

11、開展情況，設(shè)備' 基礎(chǔ)設(shè)施條 件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故 爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；擬開展的手術(shù)或新手術(shù)的可行性論證報 告；人員進修學習情況；是否有上級指導醫(yī)師；其他需要提供的資 料。各級衛(wèi)生行政部門接到申請后組織專家進行資料審核' 現(xiàn)場考察' 評審 驗收，一般應在20個工作日予以書面答復。二級醫(yī)院新開展四級手術(shù)的， 經(jīng)各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門初審后報州、市衛(wèi)生 行政部門審批。5. 各醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行該指南的過程中，可根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)醫(yī)師的 技術(shù)水平' 手術(shù)團隊的優(yōu)化組合狀況、儀器' 設(shè)備條件在此手術(shù)分類的基礎(chǔ) 上增加不同類別的手術(shù)術(shù)式，但不能減少。小兒外科不再制定手術(shù)分類標 準，同類、同名稱術(shù)式以上述標準