醫(yī)院評審任務分解與支撐材料(后勤設備)

1、綜合醫(yī)院評審工作分工四、應急管理【B】符合“ C”，并1 .有院內、外和院內各部門、各科室間的 協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。（院辦）2 .有信息報告和信息發(fā)布相關制度。（院 辦）3 .應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨 度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保 應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系 統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。（院辦、總務1 .見 ca 1；2 .信息報告與發(fā)布 制度（可并入總應急 預案）；3 .見 ca 1科、設備科）A符合“ E1 .后應急演麻 急指揮系統(tǒng)的交 急管理工作。2 .有新聞發(fā)言, 關部門授權履彳3”,并或應急實踐總結分析，對應 攵能進行評價,持續(xù)改進應（院辦）人

2、制度，根據(jù)法律法規(guī)和有 亍信息發(fā)布。（院辦）1 .應急演練記錄；2 .新聞發(fā)言人制度（可并入應急預 案）。1.4.3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略,制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.4.3.1開展災害脆弱性 分析，明確醫(yī)院 需要應對的主要 突發(fā)事件及應對 策略。（） 院辦負總責01組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危 害加以識別，進行風險評估和分類排序， 明確應對的重點。（院辦）【B】符合“ C”，并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能 造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系 統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。（院辦、醫(yī)務科、護理部、門診部、總務 科、保衛(wèi)科、設備科、信息科）【A】

3、符合“ B”，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點 進行調整，對相應預案進行修訂，并開展?jié)撛陲L險評估記錄。災害脆弱性分析報生口。再培訓與教育。（院辦、醫(yī)務科、護理部、相關應急預案（醫(yī) 療、后勤等應急預 案），應急預案版次, 應急預案培訓記錄。1.4.3.2編制各類應急預案（）院辦負總責院感辦、門診部、總務科、保衛(wèi)科、設備 科、信息科）70i.根據(jù)災害脆弱性分析的結果制訂各種 專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的 標準操作程序。（各職能科室）2 .制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預 案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部 門的責任和各級各類人員的職責以及應 急反應行動的程序。（各職能科室）3 .有

4、節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配 備充分的應急處理資源，包括人員、應急 物資、應急通訊工具等。（各職能科室）【B】符合“ C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查1 .各專項應急預案 和操作流程，有流程 圖；2 .醫(yī)院總應急預案， 部門應急預案及其 流程圖；3 .節(jié)假日及夜間應 急預案（可并入總應 急預案或部門應急預案）；4 .總應急預案中要 有組織架構圖。醫(yī)院應急預案手冊。閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本 崗位相關職責與流程。（院辦）【A】符合“ B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持 續(xù)完善。（各職能科室）應急預案版次。1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素

5、質和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.4.1開展全員應急培 訓和演練，提高 各級、各類人員 的應急素質和醫(yī) 院的整體應急能 力?！綫1.醫(yī)院有安全知莎 核計劃，定期對各 關法律、法規(guī)、預 能力的培訓，組絳 2.各科室、部門集 防災訓練。（全院 3.開展各類突發(fā)目 預案應急演練。（及應急技能培訓及考-級各類人員進行應急相 :案及應急知識、技能和 、考核。（各職能科室） P年至少組織一次系統(tǒng)的 ;各科室）M 牛的總體預案和專項 院辦及相關科室）1 .應急培訓與考核 計劃；培訓考核記 錄；2 .防災訓練記錄；3 .突發(fā)事件演練記 錄（要后圖片資料）。辦負總貝【B】符合“ C”，并1 .培訓考核的內容涵蓋了

6、本地區(qū)、本院需 要應對的主要公共突發(fā)事件。（各職能科 室）2 .相關人員掌握主要應急技能和防災技1 .培訓考核記錄；2 .考核記錄；3 .聯(lián)合演練記錄；4 .傳染病爆發(fā)應急 演練。能。（全院各科室）的醫(yī)院內、外聯(lián)合染病爆發(fā)等突發(fā) 練。（醫(yī)務科、護 、預防保健科）3 .后應對重大我發(fā)事件 應急演練。（院辦）4 .有應對突發(fā)大規(guī)模傳 公共衛(wèi)生事件的綜合演 理部、院感辦、門診部A符合“ B” 應急預案與流程的 100% （院辦）,并員工知曉率達到考核資料、現(xiàn)場提 問。1.4.4.2醫(yī)院有停電事件 的應急對策?！綫1 .有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應 急預案。2 .明確應急供電的范圍、實施應急供電的

7、 演練，確保手術室、ICU等主要場所應急 用電。3 .配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設 置有應急用照明燈。4 .員工都應知曉停電時的對策程序。1.醫(yī)院停電總體預 案和王要部門（例如 手術室、ICU、急診 科、信息科、醫(yī)技科 室等）應急預案；4.現(xiàn)場提問?！綛】符合“ C”，并1 .對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要 定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記 錄。2 .對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的 停電有應急措施。3 .定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網絡系統(tǒng)等重 要部門的接地有常規(guī)維護記錄。1 .電路維護與負荷 試驗記錄；2 .見應急預案；3 .常規(guī)維護記錄?！続

8、】符合“ B”，并1 .供電部門24小時值班制，后完整的交 接班記錄。2 .有停電及應急處理的完整記錄，記錄時 間精確到分，有處理人員的簽名。3 .有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改 進資料。1 .排班表，交接班記 錄；2 .相關部門停電應 急處理記錄（總務 科、停電科室停電記 錄時間、處理野- 致）；3 .監(jiān)管記錄。1.4.5合理進行應急物資和設備的儲備?？倓湛?、設備科、1.4.5.1制訂應急物資和 設備儲備計劃， 且后嚴格的管理 制度及審批程 序，有適量應急 物資儲備，有應 對應急物資設備 短缺的緊急供應 渠道?？倓湛啤⒃O備科 負總責，院辦監(jiān) 管【Q1 .有應急物資和設備的儲備計劃。2 .有

9、應急物資和設備的管理制度、審批程 序。3 .有必備物資儲備目錄，有應急物資和設 備的使用登記。1 .有應急物資和設 備的儲備計劃；2 .有應急物資和設 備的管理制度、審批 程序；3 .有必備物資儲備 目錄，有應急物資和 設備的使用登記?！綛】符合“ C”，并1 .應急物資和設備有定期維護，確保效 期，自查后記錄。2 .現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量 的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器 材與防護用品，有水與食品的儲備。3 .有主管職能部門監(jiān)管記錄。（院辦）I1.維護記錄、自查記 錄；3.主管部門監(jiān)管記 錄?！続】符合“ B”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供 應的協(xié)議。供應協(xié)議。第二章

10、醫(yī)院服務4.10.3.2 按照醫(yī)療廢物管理條例要 求，規(guī)范處理醫(yī)療廢Wo011.按照醫(yī)療廢物管理條例要 求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水 處理）管理制度與處理規(guī)范。院1醫(yī)療廢物管理 條 例.醫(yī)療廢物（包 括污水處理）管理制 度與處理規(guī)范；2 .見 1;3 .培訓記錄，訪談， 實地查看。,務科負責、院感辦感辦、總務科|指導協(xié)助2 .各類醫(yī)療廢物、污水處理符合 相關規(guī)范?？倓湛? .對相關人員進行培訓，醫(yī)療廢 物、污水處理人員知曉相關規(guī)定 并能嚴格遵照執(zhí)行?？倓湛?、院 感辦B符合“ C”，并主管部門履行監(jiān)管，對落實情況 進行監(jiān)督檢查。總務科、院感辦監(jiān)管記錄AJ符合“ B”，并醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范

11、， 監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)保 部門評估。總務科環(huán)保部門評估報告二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料自評等級4.23.1營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人 員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法等相關法律法規(guī)。4.23.1.1設營養(yǎng)科（室），并 配備與其規(guī)模相適 應的（醫(yī)師、技師、 護士、廚師、護理員 等）營養(yǎng)專業(yè)人員。LC11 .設置營養(yǎng)科（室）。2 .配備與其規(guī)模相適應的（醫(yī)師、技師、護士、廚師、護理員等）營 養(yǎng)專業(yè)人員。3 .營養(yǎng)醫(yī)師具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，具 備相應的基本技能。4 .營養(yǎng)護士具有執(zhí)業(yè)護士證書，具 備相應的基本技能。5 .有

12、各級各類人員崗位職責。6 .各級各類人員熟悉并履職本崗 位職責?！綛】符合“ C”，并1 .營養(yǎng)科設有營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝 實驗室（可在檢驗科內設置）、治 療膳食配置室、場內營養(yǎng)配置室。2 .臨床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1 ： 200。3 .營養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例50%后完整的人才梯隊。4 .科室負責人應具備營養(yǎng)專業(yè)或 醫(yī)學專業(yè)學歷背景及副主任醫(yī)師 以上職稱?！続J符合“ B”，并1 .營養(yǎng)食堂有A級資質證書。2 .醫(yī)院后腸外營養(yǎng)配置室 （可在藥 學部設置）。3 .科室主任為止局職或擔任全國 性、省級專科協(xié)會的常委。4.23.1.2開展臨床營養(yǎng)工作。LC11 .有滿足營養(yǎng)門診工作的基本設 施

13、。2 .腸內營養(yǎng)配制室具備相應工作 條件。3 .開展營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定。4 .治療膳食配制部門按操作區(qū)配 備基本使用設備。B符合“ C”，并1 .營養(yǎng)門診每周不少于 5個單兀。2 .腸內營養(yǎng)制劑的應用種類不少于10種?！続】符合“ B”，并1 .開設社區(qū)營養(yǎng)門診。2 .與臨床科室合作開展?？茽I養(yǎng) 門診。3 .開設健康體檢營養(yǎng)咨詢服務。4.23.1.3營養(yǎng)科（室）建立健 全并落實臨床營養(yǎng) 工作管理制度，并對 各級人員進行崗位 培訓。LC11 .各項規(guī)章制度齊全。如查房、會 診制度及值班、交接班制度，食品 衛(wèi)生相關制度，醫(yī)院感染管理制 度，設備維護維修制度， 工作人員 職業(yè)道德、行為規(guī)范與考核

14、制度等。2 .監(jiān)督指導營養(yǎng)食堂財會和成本 核算、財務管理、庫房管理制度以 及衛(wèi)生制度等。3 .若是外包服務，醫(yī)院則需確認供 應商生產、運輸及院內分送場所的 設施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi) 生法規(guī)要求。4 .對各級人員進行崗位培訓?！綛】符合“ C”，并1 .制定食品操作（準備、處理、貯 存、運送）標準與程序。2 .配送食品有保溫措施，在盛裝后 能在40分鐘內送至病房。3 .若用統(tǒng)一餐具，能在病人用餐后 30分鐘內回收餐具撤離病房。4 .制定食物殘渣、餐具清洗消毒貯 存的操作標準與程序?！続J符合“ B”，并有主管職能部門定期對營養(yǎng)管理 進行督導檢查，持續(xù)改進營養(yǎng)管理 工作。4.23.2有“住院患

15、者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療 需要的膳食。4.23.2.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制 度，有“住院患者的 各類膳食的適應證 和膳食應用原則”。LC1有“住院患者的各類膳食的適應 證和膳食應用原則”?！綛】符合“ C”，并有“住院患者的各類膳食的適應 證和膳食應用原則”手冊?！続J符合“ B”，并有獨特的治療膳食種類及制備技 術。4.23.2.2住院醫(yī)師遵循規(guī)章 制度，執(zhí)行膳食醫(yī)LC1住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食 醫(yī)囑。囑?！綛】符合“ C”，并后完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑?！続J符合“ B”，并有重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果 評價。4.23.3對住院患者實施營養(yǎng)評價，接

16、受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進行記錄。4.23.3.1對住院患者實施營 養(yǎng)評估，接受營養(yǎng)會 診，提供營養(yǎng)支持方 案，按照病歷書寫 基本規(guī)范（試行） 的要求進行記錄。011 .營養(yǎng)愜師定期查房，參與臨床病 歷討論，完成重點患者營養(yǎng)病歷記 錄，。2 .對住院患者實施營養(yǎng)評估， 接受 特殊、疑難、危重及大手術患者的 營養(yǎng)會診。3 .提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患 者的營養(yǎng)支持方案。4 .按照病歷書寫基本規(guī)范 的要 求進行記錄。B符合“ C',并后營養(yǎng)科與臨床各科的協(xié)作機制?！続J符合“ B”，并有重點

17、病房進行營養(yǎng)風險篩查。4.23.4開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供 臨床營養(yǎng)學缶息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及家屬的意見。4.23.4.1為住院患者提供適 合其病情治療需要 的膳食，住院患者治 療膳食就餐率80% 以上?！?】1 .能提供各種診斷及治療膳食服 務。2 .對有診療特殊需要的患者提供 診斷膳食、治療膳食等服務。3 .進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務。4 .在出院時提供膳食營養(yǎng)指導。5 .為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng) 學信息。6 .與臨床醫(yī)護人員進行良好的溝 通。B符合“ C”，并1 .有多種形式的疾病營養(yǎng)指導、營 養(yǎng)健康教育資料。2 .定期

18、召開各種形式座談會，征求 臨床醫(yī)務人員和患者、家屬的意 見，及時進行總結分析。3 .住院患者治療膳食就餐率60% 以上?！続J符合“ B”，并1 .有持續(xù)性的改進措施。2 .住院患者治療膳食的就餐率80%4.23.5科室有質量與安全管理小組或專人負責質量管理工作，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評 價質量，促進持續(xù)改進。4.23.5.1科室有質量管理小 組或專人負責質量 管理，開展質量與安 全管理。LC11 .科室有質量管理小組或專人負 責質量管理，開展質量與安全管 理。2 .有明確的質量與安全指標。B符合“ C”，并科室能

19、運用適宜的評價方式與質 量管理工具，定期評價營養(yǎng)管理工 作，對重點患者全程營養(yǎng)診療服務 進行追蹤評價?！続J符合“ B”，并根據(jù)評價情況，持續(xù)改進營養(yǎng)管 理，各科室和患者對營養(yǎng)工作滿意度局。第六章醫(yī)院管理八、后勤保障管理評審標準評審要點支撐材料自評等級6.8.1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為 中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。6.8.1.1后勤保障管理 組織機構健全， 規(guī)章制度完善， 人員崗位職責 明確。后勤保障 服務堅持“以病 人為中心”，滿 足醫(yī)療服務流 程需要。011 .后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章 制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以 病人為中心”

20、，滿足醫(yī)療服務流程需 要。2 .后勤人員知曉崗位職責和相關制 度，有定期教育培訓活動。1 .后勤保障管理組織 架構圖，規(guī)章制度， 崗位職責2 .提問，定期教育培 訓記錄【B】符合“ C”，并后勤保障部門有為患者、員工服務的 具體措施并得到落實。為患者、員工服務具 體措施及工作記錄A符合“ B”，并患者、員工對服務工作滿意度高。滿意度調查6.8.2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有 具體可行的措施與控制指標。6.8.2.1水、電、氣等后 勤保障滿足醫(yī) 院運行需要。嚴 格控制與降低【0】1 .有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī) 范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)

21、定持證上崗。2 .水、電、氣供應的關鍵部位和機房1 .水、電、氣等后勤 保障操作規(guī)范，人員 配置名單，相關執(zhí)業(yè) 證件。2 .現(xiàn)場查看，警示標能源消耗，有具 體可行的措施 與控制指標。有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關 操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè) 人員24小時值班制。3 .有日常運行檢查、定期定級維護保 養(yǎng)，且臺賬清晰。4 .有明確的故障報修、排查、處理流 程，后夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián) 系維修方式和方法。5 .有水、電、氣等后勤保障應急預案， 并組織演練。識、原理圖、值班表 及值班記錄3 .日常維護記錄，臺 賬4 .工作流程圖，故障 報修聯(lián)系電話，維修 記錄5 .應急預案及演練記 錄。!

22、（）【B】符合“ C”，并后節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施 與目標并落實到相關科室與班組。節(jié)能降耗、控制成本 計劃、措施與目標， 任務分解【A】符合“ B”，并1 .有根據(jù)演練效果評價和定期檢查 情況的改進措施并落實。2 .后勤保障安全、有序、到位，無安 全事故。3 .節(jié)能降耗工作有成效。督導改進記錄6.8.2.2勺物流 充，物資 己醫(yī)院【Q1 .物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責。2 .有明確的物資申購、采購、驗收、 入庫、保管、出庫、供應、使用等相 關制度與流程，記錄完整。3 .有適宜的存量管理及應急物資采 購預案。1 .物流組織架構圖2 .物資申購等制度、 流程圖，記錄資料3 .物資存量管理及

23、應 急物資采購預案后元善白 供應系Z 供應滿1 聿必，、務科、設備科卜總責【B】符合“ C”，并1 .依據(jù)使用部門業(yè)務需求和意見，制 定物資采購計劃。2 .有物資卜送科室相關制度并嚴格 執(zhí)行。1 .物資采購管理制 度，采購計劃及采購 記錄2 .物資卜送科室制 度，及下送記錄?！続】符合“ B”，并定期征求各部門意見，開展物流工作 追蹤與評價，并持續(xù)改進。物流工作分析評價6.8.3為員工提供膳食服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患 者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。6.8.3.1有專職部門或 專人負責醫(yī)院 膳食服務，并建 立健全各項食 品衛(wèi)生安全管 理制度和崗位 責任【Q1

24、.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員 負責醫(yī)院膳食服務。2 .有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和 崗位責任。3 .膳食服務外包的，醫(yī)院需確認供應 商生產、運輸及院內分送場所的設施 與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī) 要求。4 .相關人員應知曉食品安全相關法 律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。1 .醫(yī)院膳食服務人員 名單，組織架構圖2 .食品衛(wèi)生安全管理 制度、崗位職責3 .相關證件，現(xiàn)場查 看4 .提問,務科負總責【B】符合“ C”，并1 .建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服 務質量監(jiān)管體系，保障食品安全，滿 足供應，開展監(jiān)管評價。2 .后卜送餐飲為醫(yī)療工作服務的措 施并落實。1 .餐飲服務質量監(jiān)控 組織架構圖，監(jiān)管記 錄2

25、 .下送餐飲工作規(guī)定 及記錄【A】符合“ B”，并定期征求就餐人員意見，開展膳食服 務追蹤與評價，并持續(xù)改進。征求意見表，督導改 進記錄6.8.3.2食品原料采購、 倉儲和食品加 工規(guī)范，符合衛(wèi) 生管理要求?？偂綫1 .有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi) 生管理相關制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管 理要求。2 .有食品留樣相關制度。3 .相關人員知曉本部門、本崗位的履 職要求。1 .食品原料采購、倉 儲、加工的衛(wèi)生管理 相關制度2 .食品留樣相關制度3 .提問，科負總責【B】符合“ C”，并1 .有措施保障食品衛(wèi)生管理相關制 度和規(guī)范的落實。2 .有監(jiān)管評價及相關記錄。1 .食品衛(wèi)生管理工作 記錄2 .監(jiān)管

26、記錄【A】符合“ B”，并根據(jù)監(jiān)管情況改進食品衛(wèi)生管理。督導改進記錄6.8.3.3后突發(fā)食品安 全事件應急預 案?！綫1 .有根據(jù)相關法律法規(guī)制定的突發(fā) 食品安全事件應急預案。2 .相關人員知曉本部門、本崗位的應 急職責與應急流程。1.突發(fā)食品安全事件 應急預案2.提問總務科負總責【B】符合“ C”，并有根據(jù)預案開展的應急演練，有記 錄、有總結和改進措施。應急演練記錄、總結 及改進措施【A】符合“ B”，并 持續(xù)改進措施得到落實。應急督導改進記錄6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作 人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。6.8.4.1建

27、立健全醫(yī)療 廢物和污水處 理管理規(guī)章制 度和崗位職責?！綫1 .用醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章 制度和崗位職責。2 .污水處理系統(tǒng)符合相關法律法規(guī) 的要求。3 .有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理 工作，上崗前經過相關知識培訓合 格。1 .醫(yī)療廢物和污水處 理管理規(guī)章制度和崗 位職責2 .現(xiàn)場查看3 .負責人員名單，培 訓合格證總務科負總責【B】符合“ C”，并主管部門對制度與崗位職責落實情 況有監(jiān)管評價和記錄。監(jiān)管記錄【A】符合“ B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到督導改進記錄落實。6.8.4.2工作人員的安 全防護符合規(guī)C1 .有安全防護規(guī)定。2 .工作人員經過相關培訓合格。1 .安全防護規(guī)定

28、2 .培訓記錄、培訓合 格證a£o【B】符合“ C”，并有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資 料。監(jiān)管記錄P務科負總責【A】符合“ B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況改進安全防護的措 施并得到落實。督導改進記錄6.8.4.3醫(yī)療廢物處置 和污水處理符 合規(guī)定。LC11 .醫(yī)療廢物處置設施設備運轉正常， 有運行日志。2 .污水處理系統(tǒng)設施設備運轉正常， 有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3 .醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水 處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。1 .醫(yī)療廢物處理運行 日志2 .污水處理系統(tǒng)運行 日志、監(jiān)測記錄3 .環(huán)保評價報告*務科負總責【B】符合“ C”，并主管部門依據(jù)相關標準和規(guī)范進行 監(jiān)管。監(jiān)管記

29、錄【A】符合“ B”，并1 .有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體 措施并得到落實。2 .尢環(huán)保安全事故。1 .督導改進記錄及措施2 .查有記錄6.8.5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求符合規(guī)范。6.8.5.1安全保衛(wèi)組織 健全，制度完 善；保衛(wèi)科人員 配備結構合理 崗位職責明確。,LC11 .安全保衛(wèi)組織健全。2 .有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理 制度。3 .保衛(wèi)人員配備結構合理，崗位職責 明確。4 .保衛(wèi)人員知曉相關制度和崗位職 責。1 .安全保衛(wèi)組織架構 圖2 .醫(yī)院安全保衛(wèi)部署 方案和管理制度3 .保衛(wèi)人員信息一覽 表，崗位職責4 .提問卡衛(wèi)科負總責【B】符合“ C”，并安全

30、保衛(wèi)人員經過相應的技能培訓。技能培訓記錄【A】符合“ B”，并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān) 管，并有持續(xù)改進成效。監(jiān)管記錄6.8.5.2后應急預案，定 期組織演練。LC11 .有安全保衛(wèi)應急預案。2 .相關人員知曉安全保衛(wèi)應急預案 的相關內容和要求。1.安全保衛(wèi)應急預案2.提問衛(wèi)科負總責【B】符合“ C”，并定期（至少每年一次）組織演練。演練記錄【A】符合“ B”，并有根據(jù)演練評價提出的整改措施并督導改進記錄得到落實。6.8.6安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標 準。6.8.6.1安全保衛(wèi)設備 設施完好，重點 環(huán)境、重點部位 安裝視頻監(jiān)控 設施，監(jiān)控室

31、符 合相關標準。保 衛(wèi)科負總責LC11 .各種安全保衛(wèi)設備設施配置完好， 滿足管理要求。2 .后完整的全院安全網絡信息庫和 設備設施清單。3 .有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應用解決方案，在 重點環(huán)境、重點部位（如財務、倉庫、 檔案室、計算機中心、新生兒室等） 安裝視頻監(jiān)控設施，后完善的防盜監(jiān) 控系統(tǒng)。4 .視頻監(jiān)控室符合相關標準，后嚴格 管理制度。5 .視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術要求應符合 公安部“視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術要 求。1 .現(xiàn)場查看2 .全員安全網絡信息 庫和設備設施清單3 .視頻監(jiān)控系統(tǒng)應用 解決方案，現(xiàn)場查看 4.視頻監(jiān)控室管理制 度。5 .公安部“視頻安防 監(jiān)控系統(tǒng)技術要求”【B】符合“ C”，并1

32、.視頻監(jiān)控系統(tǒng)應采用數(shù)字硬盤錄 像機等作為圖像記錄設備。2 .醫(yī)院有一定維護能力或外包服務， 做到在出現(xiàn)故障時，能在 1小時內現(xiàn) 場響應，并保證故障現(xiàn)場解決時間降 低到2小時以內。有完整的監(jiān)管記錄 和維護記錄。1.實地查看監(jiān)管記錄、維護記錄【A】符合“ B”，并監(jiān)控設備設施完好率 100%監(jiān)控安全 功效。督導改進記錄6.8.6.2合理使用視頻 監(jiān)控資源。保衛(wèi)科負總責LC11 .有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程 序。2 .有明確的隱私保護規(guī)定。3 .進彳T 24小時圖像記錄，保存時間 >30 天。4 .系統(tǒng)應具有時間、日期的顯示、 記錄和調整功能，時間誤差W 30秒。1 .視頻監(jiān)控資源使用 有

33、制度，流程圖2 .隱私保護規(guī)定3 .現(xiàn)場查看圖像記錄4 .現(xiàn)場查有?！綛】符合“ C”，并1 .嚴格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權限 管理規(guī)定。2 .保護隱私的具體措施能到位。3 .后嚴格的資源使用審批和完整的 資源使用記錄。1 .視頻監(jiān)控資源使用 權限管理規(guī)定及工作 記錄2 .見13 .審批記錄，視頻資 源使用記錄【A】符合“ B”，并1 .視頻監(jiān)控資源保存真實、完好、有 效，在規(guī)定時限內無信息丟失。2 .有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問題采取 相應的管理措施并得到落實。1.實地查看2.督導改進記錄6.8.7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設 備按期年檢。6.8.7.1

34、消防安全管理。LC11 .有消防安全管理制度、教育制度和 應急預案。2 .有消防安全管理部門，有消防安全 管理措施和管理人員崗位職責。3 .消防安全教育納入新員工培訓考 核內容，定期（至少每年一次）進行 全院職工的消防安全教育。4 .每月至少組織一次消防安全檢查， 同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢 查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完 整的檢查記錄。5 .消防通道通暢，防火器材（滅火器、 消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī) 范要求。6 .加強消防安全重點部門、重要部位 防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。1 .消防安全管理制 度、教育制度和應急 預案2 .消防安全管理措 施，組織架構圖3 .新員工培訓考核記 錄

35、，消防安全教育培 訓記錄4 .監(jiān)管記錄5 .現(xiàn)場查看6 .監(jiān)管記錄【B】符合“ C”，并1 .定期（至少每年一次）進行特殊部 門的消防演練。2 .全院職，熟悉消防安全常識，掌握 基本消防安全技能，知曉報警、初起 火災的撲救方法，會使用火火器材， 能自救、互救和逃生，按照預案疏散 病人。3 .科室消防安全職責管理落實到人， 每班人員有火災時的應急分工。1 .消防演練記錄，圖 片視頻資料2 .提問，現(xiàn)場查看3 .科室消防安全職責 分工圖【A】符合“ B”，并醫(yī)院所用部門和建筑均符合消防安 全要求。實地查看。消防驗收 記錄。LC11 .有管理制度和管理人員崗位職責。2 .有操作規(guī)程，專人負責，作業(yè)人

36、員 持證上崗，有相關操作記錄。3 .有維護、維修、驗收記錄。4 .年檢合格，并公示年檢標簽。1 .特種設備管理制 度、崗位職責2 .特種設備操作規(guī) 程，操作記錄，上崗 證3 .維護、維修、驗收 記錄4 .年檢合格證（）保衛(wèi)科負總責, 各科室配合6.8.7.2加強特種設備管理。設備科、總務科 負總責【B】符合“ C”，并1 .定期進行培訓教育，有二級安全教 育卡。2 .主管職能部門后完整的特種設備 清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。1 .培訓記錄，三級安 全教育卡2 .特種設備清單和檔 案資料，監(jiān)管記錄【A】符合“ B”，并特種設備完好率100%督導改進記錄6.8.7.3加強危險品管 理。保衛(wèi)科監(jiān)管，

37、設備科、1 劑科、病理科、 高壓氧科、核， 學科、檢驗科等 各負其責，醫(yī)一 科、護理部協(xié)助【Q1 .有危險品安全管理部門、制度和人 員崗位職責。2 .作業(yè)人員熟悉崗位職責和管理要 求，經過相應培訓，取得相應資質。3 .后完整的危險品采購、使用、消耗 等登記資料，帳物相符。4 .有相應的危險品安全事件處置預 案，相關人員熟悉預案及處置程序。1 .危險品安全管理部 門、制度和人員崗位 職責2 .培訓記錄，資質證 書3 .危險品采購、使用、 消耗等登記資料4 .危險品安全事件處 置預案，提問【B】符合“ C”，并1 .加強危險品監(jiān)管，重點為易燃、易 爆和有毒有害物品和放射源等危險 品和危險設施。2

38、.定期進行巡查，專人負責，有相關 記錄。1.現(xiàn)場查看2.監(jiān)管記錄【A】符合“ B”，并主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整改 的措施并得到落實。督導改進記錄6.8.8后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。6.8.8.1遵守國家法律、 法規(guī)要求，相關 崗位操作人員 應具有上崗證、 操作證，且操作 人員應掌握技【Q1 .遵守國家法律、法規(guī)要求，相關崗 位操作人員應具有上崗證、操作證， 法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè) 特殊工種，經相關省級行業(yè)協(xié)會的培 訓合格。2 .操作人員均掌握技術操作規(guī)程。1.相關崗位操作人員 應的上崗證、操作證 2.現(xiàn)場考核術操作規(guī)程?？倓湛曝摽傌煛綛】符合“ C”，并定期參

39、加或舉辦相關教育培訓活動。教育培訓記錄【A】符合“ B”，并有對相關人員進行監(jiān)管考核機制，有 監(jiān)管和考核記錄。監(jiān)管記錄6.8.9醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。6.8.9.1環(huán)境衛(wèi)生符合 愛國衛(wèi)生運動 和無煙醫(yī)院的 相關要求，環(huán)境 美化、綠化，道 路硬化，做到優(yōu)【Q1 .有愛國衛(wèi)生運動委員會，有指定的 部門和人員負責醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作， 制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施。2 .醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合 愛國衛(wèi)生運動委員會和無煙醫(yī)院相 關要求。1 .愛國衛(wèi)生運動委員 會組織架構圖，工作 計劃、總結2 .現(xiàn)場

40、查看及無煙醫(yī) 院相關資料美、整潔、舒適?！綛】符合“ C”，并有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實改進 環(huán)境衛(wèi)生工作的計劃和措施。監(jiān)管記錄，改進環(huán)境 衛(wèi)生工作計劃及措施平務科負總責【A】符合“ B”，并醫(yī)院獲得政府有關部門關于環(huán)境衛(wèi) 生或綠化工作或無煙醫(yī)院的表彰或 稱號。上級表彰文件6.8.10對外包服務質量與安全實施監(jiān)督管理。6.8.10.1制訂外包業(yè)務 管理制度?！綫1 .有主管職能部門與專人負責外包 業(yè)務管理，制訂外包業(yè)務的遴選、管 理等相關制度和辦法。2 .所有外包業(yè)務都應有明確的、詳細 的合同規(guī)定雙方的權利和義務，以及 服務的內容和標準。3 .有外包業(yè)務的項目評估和審核制 度與程序。1 .保

41、潔等外包的相關 資料，管理制度、辦 法2 .保潔等外包協(xié)議3 .保潔等外包的評估 和審核制度與程序，務科負總責【B】符合“ C”，并1 .有外包業(yè)務的監(jiān)督考核機制。2 .有考核記錄，對違約事實根據(jù)合同 落實違約責任。3 .能根據(jù)實際情況（如政策法規(guī)、功 能任務變化等）定期與外包業(yè)務承包 者進行溝通和協(xié)商，必要時修訂外包 合同。1 .保潔等監(jiān)督考核機制2 .考核記錄3 .保潔等協(xié)議修訂【A】符合“ B”，并1 .有年度外包業(yè)務管理的質量安全 評估報告。2 .有年度外包業(yè)務管理的內部審計 報告。3 .有改進外包業(yè)務質量的機制與案 例。1 .保潔等管理質量安 全評估報告2 .年度保潔等管理內 部審計

42、報告3 .保潔等管理質量改 進機制九、醫(yī)學裝備管理評審標準評審要點支撐材料自評等級6.9.1醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求， 按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。6.9.1.1建立醫(yī)學裝備 管理部門。設備科負總責【C】1 .根據(jù)“統(tǒng)一領導、歸口管理、分級 負責、責權一致”原則建立院領導、 醫(yī)學裝備管理部門和使用部門三級管 理制度，成立醫(yī)學裝備委員會。2 .根據(jù)國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部 門規(guī)章、管理辦法、標準要求，履行 醫(yī)學裝備管理。1 .醫(yī)學裝備委員會組 織架構圖，三級管理 制度2 .管理制度【B】符合“ C”，并職能管理部門和相關人員了解

43、相關法 律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關提問，工作記錄制度和崗位職責職責?！続】符合“ B”，并有監(jiān)管和考核機制，有監(jiān)管和考核記 錄。監(jiān)管考核機制及記錄6.9.2有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、米購、使用、保 養(yǎng)、維修、更新和資產處置制度與措施。6.9.2.1建立醫(yī)學裝備 管理組織技術 隊伍，人員配 置合理?！綜】1 .根據(jù)醫(yī)院規(guī)模及醫(yī)學裝備情況建立 相應的醫(yī)學裝備部門和裝備管理與使 用技術隊伍，專（兼）職醫(yī)學裝備的 管理與維護、維修，人員配置合理。2 .大型醫(yī)用設備相關醫(yī)師、操作人員、 工程技術人員須接受崗位培訓，業(yè)務 能力考評合格方可上崗操作。3 .有適宜的裝備維

44、修場地。1 .設備管理及使用人 員信息一覽表2 .崗位培訓合格證3 .現(xiàn)場查看，備科負總責【B】符合“ C”，并對醫(yī)學裝備使用人員進行應用培訓和 考核，合格后方可上崗操作。醫(yī)學裝備培訓考核記 錄【A】符合“ B”，并有醫(yī)學裝備使用人員崗位考核和再培 訓機制，有考核培訓記錄?？己嗽倥嘤枡C制及記 錄6.9.2.2制定相關工作 制度、職責和 工作流程。【C】1 .有醫(yī)學裝備管理制度、人員崗位職 責。2 .后醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗 收、使用、保養(yǎng)、維修、應用分析和 更新、處置等相關制度與工作流程。1 .醫(yī)學裝備管理制 度、人員崗位職責2 .醫(yī)學裝備論證、決 策、購置、驗收、使 用、保養(yǎng)、維修、應

45、 用分析和更新、處置 等相關制度與工作流 程圖k備科負總責【B】符合“ C”，并有醫(yī)學裝備管理制度與崗位職責的監(jiān) 管與考核機制。監(jiān)管與考核機制【A】符合“ B”，并1 .有根據(jù)監(jiān)管情況進行改進的措施并 得到落實。2 .有考核的相關資料。監(jiān)管記錄。考核記錄。6.9.3按照大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨 床使用效果、應用質量功能開發(fā)程序等分析。6.9.3.1制定常規(guī)與大 型醫(yī)學裝備配 直方茉。境備【C】1 .用醫(yī)學裝備配置原則與配置標準， 根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂 醫(yī)學裝備發(fā)展

46、規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先 配置功能適用、技術適宜、節(jié)能環(huán)保 的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配 置。2 .用醫(yī)學裝備購置論證相關制度與決1 .醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃 和配置方案2 .醫(yī)學裝備購置論證 制度與決策程序，醫(yī) 學裝備可行性論證報 告3 .大型設備配置許可 證h負總責I策程序，單價在50萬元及以上的醫(yī)學 裝備后可行性論證3.購置納入國家規(guī)定管理品目的大型 設備持有配置許可證?！綛】符合“ C”，并1 .有根據(jù)全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)疔器械儀器 設備分類與代碼，建立的醫(yī)學裝備分 類、分戶電子賬目，實行信息化管理。2 .有健全醫(yī)學裝備檔案管理制度與完 整的檔案資料，單價在 5萬元及以上 的醫(yī)學裝備按照集中統(tǒng)一管

47、理的原 則，做到檔案齊全、賬目明晰、帳物 相符、完整準確。1 .實地查看2 .健全的醫(yī)學裝備檔 案管理制度與完整的 檔案資料【A】符合“ B”，并有實施醫(yī)學裝備配置方案的全程監(jiān)管 和審計以及完整的相關資料。監(jiān)管記錄、審計記錄6.9.3.2有大型醫(yī)用設 備成本效益、 臨床使用效 果、質量等分【C】1 .用醫(yī)學裝備使用評價相關制度。2 .有大型醫(yī)用設備使用、功能開發(fā)、 社會效益、成本效益等分析評價。1.醫(yī)學裝備使用評價 制度；2.大型醫(yī)用設 備使用、功能開發(fā)、 社會效益、成本效益 等分析評價析?！綛】符合“ C”，并分析評價報告提供給裝備委員會并反 饋到有關科室。分析評價報告財務科、門診 部負總責

48、，設卜科協(xié)助【A】符合“ B”，并1 .分析評價報告涉及的問題得到改 進。2 .分析評價報告的結果用于調整相關 裝備采購參考。1.督導改進記錄2.見16.9.4開展醫(yī)疔器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)疔器械臨床使用安全事件 監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。6.9.4.1加強醫(yī)學裝備 安全有效管 理，對醫(yī)療器 械臨床使用安 全控制與風險 管理有明確的 工作制度與流 程。建立醫(yī)療 器械臨床使用 安全事件監(jiān)測 與報告制度。【C】1 .有醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風 險管理的相關工作制度與流程。2 .有醫(yī)學裝備質量保障，醫(yī)學裝備須 計（劑）量準確、安全防護、性能指

49、標合格方可使用。3 .有生命支持類、急救類、植入類、 輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設備等醫(yī) 學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制 度。4 .有鼓勵醫(yī)學裝備臨床使用安全事件 監(jiān)測與報告的措施。5 .相關臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學裝 備管理部門的人員均能知曉。1 .醫(yī)學裝備臨床使用 安全控制與風險管理 的相關工作制度與流 程圖2 .質量保證書3 .醫(yī)學裝備臨床使用 安全監(jiān)測與報告制度 4.醫(yī)學裝備臨床使用 安全事件監(jiān)測與報告 制度與措施5 .提問，備科負總責制【B】符合“ C”，并1.主管部門建立醫(yī)療器械臨床使用安 全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、1.醫(yī)疔器械臨床使用 安全監(jiān)測和安全事件 報告分析、評估、反反

50、饋機制，根據(jù)風險程度，發(fā)布風險 預警，暫?；蚪K止高風險器械的使用。 2.及時向衛(wèi)生行政部門和后關部門報 告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完 整的信息資料。饋機制及相關記錄2.醫(yī)疔器械臨床使用 安全事件信息資料【A】符合“ B”，并1 .有對科室醫(yī)疔器械臨床使用安全管 理的考核機制。2 .有醫(yī)疔器械臨床使用安全事件監(jiān)測 與報告的追蹤分析資料。1 .對科室醫(yī)疔器械臨 床使用安全管理的考 核機制2 .追蹤分析資料6.9.4.2放射與放療等 裝備相關機房 環(huán)境安全符合 要求。設備科負總責【C】1 .放射與放療等裝備的機房設計、建 設、防護裝修和設施符合安全、環(huán)保 等有關要求。2 .機房顯著位置有規(guī)范的警

51、示標識。3 .醫(yī)學裝備管理部門與機房的工作人 員知曉防護有美要求和措施。1 .現(xiàn)場查看2 .現(xiàn)場查看警示標識3 .放射與放療等裝備 相關機房防護要求及 措施，提問。【B】符合“ C”，并醫(yī)學裝備管理部門對機房環(huán)境定期自 查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。自查記錄、監(jiān)測記錄【A】符合“ B”，并有根據(jù)監(jiān)測情況改進機房安全的措施 并得到落實。督導改進記錄6.9.4.3加強特殊裝備 技術安全管 理。設備科負總責【C】1 .特殊裝備（如高壓容器、放射裝置 等）具有生產、安裝合格證明以及根 據(jù)規(guī)定必備的許可證明。2 .特殊裝備操作人員經過培訓，具有 相應的上崗資格。1 .特殊裝備生產、安 裝及相關許可證明2 .特殊裝備操作人員 上崗證書【B】符合“ C”，并裝備管理部門對特殊裝備定期自查和 監(jiān)測，后完整的自查和監(jiān)測資料。自查、監(jiān)測記錄【A】符合“ B”，并有根據(jù)自查和監(jiān)測情況改進特殊裝備 安全的措施并得到落實。督導改進記錄6.9.4.4加強計量設備 監(jiān)測管理。設備科負總責【C】1 .有計量設備監(jiān)測管理的相關制度。2 .有計量設備清單、定期檢測記錄和 維修記錄等相關資料。3 .經檢測的計量器具有計量檢測合格 標志，標志顯示檢測時間與登記記錄1 .計量設備監(jiān)測管理 制度2 .計量設備