民航安全監(jiān)察針對性研究20110321

1、民航安全監(jiān)察針對性研究目錄第一章 緒論11.1安全監(jiān)察針對性分析的必要性11.2安全監(jiān)察針對性分析的可能性11.3安全監(jiān)察針對性分析的步驟和方法11.4安全監(jiān)察針對性分析的發(fā)展2第二章 安全監(jiān)察針對性分析模型的建立32.1建立安全監(jiān)察針對性分析模型的理論基礎(chǔ)32.2安全監(jiān)察針對性的相關(guān)定義52.3影響安全監(jiān)察針對性的參數(shù)72.4安全監(jiān)察針對性的數(shù)學(xué)表達(dá)式16第三章 管理要素對安全監(jiān)察針對性分析精度的影響183.1安全信息收集對安全監(jiān)察針對性分析精度的影響183.2安全信息質(zhì)量對安全監(jiān)察針對性分析精度的影響24第四章 安全監(jiān)察針對性信息系統(tǒng)的構(gòu)建274.1安全監(jiān)察針對性信息系統(tǒng)的構(gòu)成274.2安

2、全監(jiān)察針對性信息系統(tǒng)的發(fā)展29第五章 安全監(jiān)察針對性分析的應(yīng)用325.1安全監(jiān)察針對性分析的案例325.2安全監(jiān)察針對性分析的應(yīng)用34結(jié)論35參考文獻36插圖清單圖1-1全文結(jié)構(gòu)圖圖2-1冰山原理圖2-2 Reason模型圖2-3 安全監(jiān)察信息和不安全事件信息關(guān)聯(lián)示意圖圖2-4 中南地區(qū)事故金字塔圖2-5通常"不安全事件報告表"采用單原因圖2-6將"不安全事件報告表"改進為多原因圖2-7 2009-2010年度中南地區(qū)不安全事件分布圖圖2-8全面收集安全監(jiān)察信息圖3-1 中南地區(qū)2000年以來的不安全事件信息量持續(xù)增長圖3-2 1:600規(guī)則圖3-3 2

3、009- 2010年運輸航空公司信息量與生產(chǎn)量比值分析圖圖4-1 安全監(jiān)察針對性信息系統(tǒng)功能圖圖4-2 錄入不安全事件信息圖4-3 遺漏信息提醒圖4-4 2009至2010年中國南方航空股份有限公司安全監(jiān)察針對性分析結(jié)果圖5-1 某單位安全監(jiān)察針對性分布圖圖5-2 木桶原理表格清單表2-1 2009年度中南地區(qū)運行監(jiān)察按行業(yè)分類表2-2 2009年度中南地區(qū)不安全事件次數(shù)表2-3 中南地區(qū)不安全事件按工種分布表2-4 中南管理局監(jiān)察員配置表2-5 中南管理局安全監(jiān)察信息量分布表3-1 2009- 2010年運輸航空公司安全信息量分析表3-2 安全檢查結(jié)果通知單表5-1 某單位安全監(jiān)察針對性量化

4、結(jié)果匯總表- 3 -中國民航大學(xué)碩士學(xué)位論文第一章 安全監(jiān)察針對性分析的簡介1.1安全監(jiān)察針對性分析的必要性在當(dāng)前的安全管理模式下，對民用航空企事業(yè)單位實施安全監(jiān)察，督促其在確保航空安全前提下生產(chǎn)經(jīng)營，是我國民用航空局所屬的地區(qū)管理局、安全監(jiān)督管理局的重要職責(zé)。但我國民用航空涉及上千個企事業(yè)單位，40多萬人從事該行業(yè)，對其實施安全監(jiān)察，難以做到完全均衡。為避免安全監(jiān)察出現(xiàn)重大疏漏，本文探求安全監(jiān)察針對性的分析方法，獲取精確的量化數(shù)據(jù)，鎖定安全監(jiān)察的短板，指導(dǎo)安全監(jiān)察，均衡投入安全監(jiān)察力量，保證總體良好的安全監(jiān)察效果。簡而言之，開展安全監(jiān)察針對性研究，分析安全監(jiān)察的短板，非常必要。1.2安全監(jiān)察

5、針對性分析的可能性如何發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)察的短板？能不能進行定量的精確分析？回答是肯定的，前提是安全監(jiān)察信息的收集、分析和應(yīng)用。得益于中南局航空安全管理信息系統(tǒng)（Aviation Safety Management Information System以下簡稱ASMIS），信息收集的問題已經(jīng)解決。因此，研發(fā)信息系統(tǒng)，應(yīng)用該系統(tǒng)對安全監(jiān)察信息和不安全事件信息進行綜合分析和應(yīng)用，獲取安全監(jiān)察針對性的數(shù)據(jù)，分析安全監(jiān)察的短板所在，水到渠成。簡而言之，有可能通過安全信息的分析，獲取安全監(jiān)察針對性的定量數(shù)據(jù)。1.3安全監(jiān)察針對性分析的步驟和方法本文采用了如下的研究步驟和方法（見圖1-1 全文結(jié)構(gòu)圖）：首先根據(jù)安

6、全管理的理論，采用Reason模型、冰山原理，探索基于數(shù)據(jù)庫的分析方法，建立量化的安全監(jiān)察針對性分析模型。然后剖析影響“安全監(jiān)察針對性”數(shù)據(jù)精度的主要參數(shù)，應(yīng)用基元事件分析法、1:600規(guī)則，提高數(shù)據(jù)分析精度，完善安全監(jiān)察針對性分析模型。接著按完善的分析模型，研發(fā)安全監(jiān)察針對性信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)集數(shù)據(jù)收集、分析和應(yīng)用為一體，投入運行積累數(shù)據(jù)。最后是應(yīng)用該系統(tǒng)，實施安全監(jiān)察針對性分析，并按監(jiān)察類別，對“安全監(jiān)察針對性”數(shù)據(jù)進行分布和排序，鎖定安全監(jiān)察的薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)用木桶原理，對薄弱環(huán)節(jié)進行重點監(jiān)察，指導(dǎo)安全監(jiān)察實踐，避免安全監(jiān)察短板，開展有的放矢的安全監(jiān)察，避免安全監(jiān)察的重大疏漏，確保安全監(jiān)察效果

7、的均衡，并對“安全監(jiān)察針對性”數(shù)據(jù)的走勢進行長期跟蹤，發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)察的趨勢，進一步指導(dǎo)安全監(jiān)察，提供決策輔助。本文闡述“安全監(jiān)察針對性”分析模型、安全監(jiān)察針對性數(shù)據(jù)的計算方法和安全監(jiān)察針對性信息系統(tǒng)，列舉“安全監(jiān)察針對性”數(shù)據(jù)在安全監(jiān)察實踐中的真實應(yīng)用案例。圖1-1 全文結(jié)構(gòu)圖1.4安全監(jiān)察針對性分析的發(fā)展本文融合了一系列安全規(guī)律，推導(dǎo)出安全監(jiān)察針對性分析模型，是冰山原理、Reason模型、基元事件分析法、1：600模型，木桶原理，墨菲定律的綜合運用，并得出如下結(jié)論：安全監(jiān)察有沒有短板，安全監(jiān)察的弱項在哪里，是可以通過分析安全監(jiān)察針對性，給出量化數(shù)據(jù)，并精確鎖定的；建立分析模型，量化分析安全監(jiān)察

8、針對性的方法，是切實可行的，并在安全監(jiān)察實踐中得到檢驗；該分析模型和信息系統(tǒng)已成為輔助安全監(jiān)察的重要工具，與安全監(jiān)察實踐相得益彰，必將進入建立分析模型研發(fā)信息系統(tǒng)投入安全監(jiān)察實踐提升分析精度安全監(jiān)察再實踐分析精度再提升的良性循環(huán)。此項研究以數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用為前提，以信息系統(tǒng)研發(fā)為重要手段，對安全監(jiān)察信息和不安全事件信息進行綜合分析應(yīng)用。國內(nèi)外相關(guān)的研究中，對不安全事件進行分析，預(yù)防事故，對危險源清單進行跟蹤實施風(fēng)險管理，其共性是將分析集中在同類信息之中，未實現(xiàn)夸類別信息的分析應(yīng)用?；趪鴥?nèi)外安全信息分析應(yīng)用這一現(xiàn)實，本文的研究突破性實現(xiàn)了跨類別信息的分析應(yīng)用，彌補了此領(lǐng)域研究的一項空白。第二章 安

9、全監(jiān)察針對性分析模型的建立2.1建立安全監(jiān)察針對性分析模型的理論基礎(chǔ)根據(jù) “冰山原理”（見圖2-1冰山原理），不安全事件信息反映的是企事業(yè)單位發(fā)生的事故、事故征候、其他不安全事件，造成了人員傷害或設(shè)備設(shè)施受損，后果是可見的，與浮在水面之上的可見冰山相對應(yīng)，其特點是顯性的；而安全監(jiān)察信息反映的是企事業(yè)單位安全運行的缺陷，未必發(fā)生人員傷害或設(shè)備設(shè)施受損，后果未顯現(xiàn)，與“冰山原理”海面之下的不可見的冰山相對應(yīng)，其特點是隱性的。在自然界，浮在水面上的冰山僅僅只是一小部分，未暴露的大部分還在水面之下，水下這部分冰山提供的浮力，托起整個冰山，從這個角度看，水面之上可見的冰山依存于水下不可見的冰山。與這個現(xiàn)

10、象相應(yīng)的，“冰山原理”還揭示一個規(guī)律，不安全事件信息與安全監(jiān)察信息有因果關(guān)系。圖2-1冰山原理不僅如此，“Reason模型”揭示（見圖2-2 Reason模型），不安全事件是一系列安全防護自身的缺陷被穿透的結(jié)果，這些缺陷涉及企事業(yè)單位的領(lǐng)導(dǎo)層戰(zhàn)略決策、中層和基層領(lǐng)導(dǎo)管理方法、系統(tǒng)資源配置、標(biāo)準(zhǔn)運行程序的制定、從業(yè)人員安全行為、系統(tǒng)防范措施。不安全事件形象表現(xiàn)為該模型的那根貫通所有奶酪的直線，而奶酪上形形色色的空洞，代表安全防護自身的缺陷。不安全事件是一個廣義的概念，后果嚴(yán)重的是飛行事故（民用航空器飛行事故等級GB14648-93）、航空地面事故（民用航空地面事故等級GB18432-2001），

11、次之是事故征候（民用航空器飛行事故征候標(biāo)準(zhǔn)MH20012004）和其他不安全事件（中國民用航空信息管理規(guī)定CCAR-396-R2）。本文將事故信息、事故征候信息、其它不安全事件信息統(tǒng)稱為不安全事件信息。圖2-2 REASON模型而安全監(jiān)察與安全防護自身的缺陷密切相關(guān)。安全監(jiān)察以局方對企事業(yè)單位實施行政檢查為主，在行政檢查期間，局方向企事業(yè)單位發(fā)布通知單或建議單，其內(nèi)容是企事業(yè)單位存在的安全隱患，這些安全隱患是安全監(jiān)察信息的主要成份。本文所述安全監(jiān)察信息是一個廣義概念，除行政檢查之外，還包括行政許可、調(diào)查報告、安全約見、安全審計、安全評估、安全預(yù)警、行政處罰指出的企事業(yè)單位安全隱患信息和企業(yè)自查

12、自糾發(fā)現(xiàn)的安全隱患信息。聯(lián)系到Reason模型，安全監(jiān)察信息與企事業(yè)單位安全防護自身的缺陷密切相關(guān)，實際就是Reason模型展現(xiàn)的形形色色奶酪上的大小不一的空洞。可見，安全監(jiān)察信息是安全防護自身的缺陷，其本質(zhì)是發(fā)生不安全事件的致因。不安全事件是安全防護自身的缺陷引發(fā)的，是企事業(yè)單位管理層、執(zhí)行層、現(xiàn)場操作等一系列層面上的缺陷相繼發(fā)生作用，造成的不良后果，不安全事件信息是安全監(jiān)察信息表現(xiàn)的結(jié)果。不論被發(fā)現(xiàn)與否，Reason模型奶酪上的空洞，是客觀存在的?？床坏竭@些空洞，不等于沒有空洞，而且無法對癥下藥彌補空洞，終會釀成空洞組合起來串成直線，導(dǎo)致發(fā)生不安全事件。這意味著看到的空洞越多，或企事業(yè)單位

13、被發(fā)現(xiàn)的安全隱患越多，越有利于企事業(yè)單位整改安全隱患，改進安全管理，降低安全風(fēng)險，避免發(fā)生不安全事件，有利于安全。因此，企事業(yè)單位被發(fā)現(xiàn)的安全隱患多，發(fā)生的不安全事件少，是安全監(jiān)察希望得到的一種組合，將這個組合定量為數(shù)據(jù)，定義安全監(jiān)察針對性，與安全監(jiān)察信息成正比，與不安全事件信息成反比?？梢姡鶕?jù)這個定義，得到的安全監(jiān)察針對性數(shù)據(jù)，數(shù)值越高，越接近安全監(jiān)察希望得到的良好組合，反之，是安全監(jiān)察力圖避免出現(xiàn)的組合。根據(jù)這個定義，可以建立“安全監(jiān)察針對性”的分析模型。2.2安全監(jiān)察針對性的相關(guān)定義定義一：i ，數(shù)組，信息分類：地面保證、機務(wù)、機械、客艙、機組、空防、消防、空管、運輸、航務(wù)、培訓(xùn)、安全

14、管理等。該分類方法與民航局航空安全信息網(wǎng) 1 簡稱safety網(wǎng)）保持一致。圖2-3 安全監(jiān)察信息和不安全事件信息關(guān)聯(lián)示意圖定義二：按i進行細(xì)分，分類方法。以數(shù)組i為基準(zhǔn)，對其他信息進行分類，在文中稱為“按i進行細(xì)分”。比如，下圖所示的兩個圓（見圖2-3 安全監(jiān)察信息和不安全事件信息關(guān)聯(lián)示意圖），就是不安全事件信息和安全監(jiān)察信息，均按進行分類。定義三：M：數(shù)組。安全監(jiān)察信息按i進行細(xì)分，一條安全監(jiān)察信息計數(shù)一次，同類信息逐條累加，是一段時間內(nèi)某類安全監(jiān)察信息數(shù)量，與i對應(yīng)（Mi），是在i類的“安全監(jiān)察信息”；比如，2009年，局方對企事業(yè)單位實施安全監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)需要整改的問題共1944條，其中機

15、組方面的整改要求23條，對應(yīng)的Mi（機組）23（見表2-1 2009年度中南地區(qū)運行監(jiān)察按行業(yè)分類）。類別地面保證管理要素機務(wù)機械機組客艙空防消防空管其它人員培訓(xùn)社會公眾運輸運行控制合計發(fā)現(xiàn)問題54813073632318179652863293561944表2-1 2009年度中南地區(qū)運行監(jiān)察按行業(yè)分類定義四：N，數(shù)組，不安全事件信息按i進行細(xì)分，一條不安全事件信息計數(shù)一次，同類信息逐條累加，是一段時間內(nèi)某類不安全事件數(shù)量，與i對應(yīng)（Ni）。不安全事件越少，安全水平越好，因此，不安全事件信息量與“安全水平”成反比。Ni 是i類的不安全事件信息，近似等價為i類安全水平的倒數(shù)。比如，2009年，

16、中南地區(qū)收到不安全事件報告1860起，其中發(fā)生機組原因不安全事件74起，對應(yīng)的Ni（機組）74（見表2-1 2009年度中南地區(qū)不安全事件次數(shù)）。類別運輸客艙機械機務(wù)軍航地面保證空管社會公眾機組空防消防其它管理要素合計2009年度次數(shù)208443196374611474978341860表2-2 2009年度中南地區(qū)不安全事件次數(shù)定義五：K，數(shù)組，Ki=Mi/Ni，與i對應(yīng)，是安全監(jiān)察信息與不安全事件信息的比值。根據(jù)Reason模型，企事業(yè)單位發(fā)生不安全事件少，被發(fā)現(xiàn)的安全隱患多是一個優(yōu)良組合，因此，定義“安全監(jiān)察針對性”與局方“安全監(jiān)察信息”成正比，與“不安全事件信息”成反比。測定“安全監(jiān)察

17、針對性”數(shù)據(jù)，對指導(dǎo)安全監(jiān)察有重大參考價值。在理想情況下，“安全監(jiān)察針對性”的數(shù)學(xué)表達(dá)式Ki=Mi/Ni，這是建立“安全監(jiān)察針對性”分析的核心。2.3影響安全監(jiān)察針對性的參數(shù)在現(xiàn)實安全監(jiān)察工作中，現(xiàn)實情況對不安全事件信息和安全監(jiān)察信息造成的影響，比如：不安全事件信息是否完整、不安全事件信息分類是否精確、各個工種發(fā)生不安全事件的概率是否相同、局方持證監(jiān)察員的數(shù)量及專業(yè)配置是否均衡、安全監(jiān)察信息是否完整、是否考慮不安全事件發(fā)生日期與安全監(jiān)察日期的前后關(guān)系、是否區(qū)分安全監(jiān)察提出的整改項和建議項等。因此，上述“安全監(jiān)察針對性”數(shù)學(xué)表達(dá)式（Ki=Mi/Ni），是在理想情況下制定的，要保證分析精度，需要分

18、析這些影響。將這些影響用參數(shù)進行描述，并引入針對性的提高精度的方法，建立完整的“安全監(jiān)察針對性”數(shù)學(xué)表達(dá)式，分述如下：參數(shù)一：不安全事件信息是否完整。不安全事件信息是事故、事故征候、其他不安全事件的統(tǒng)稱，三者不宜有任何遺漏，而且三者的權(quán)重不一致，不能直接相加。因此。需要研究三者的權(quán)重，形成量化的數(shù)據(jù)?？紤]到長期的數(shù)據(jù)能夠反映趨勢，也能夠準(zhǔn)確反映實際。本文應(yīng)用事故、事故征候、其他不安全事件長期統(tǒng)計，探索三者的權(quán)重，三者加權(quán)后相加，得到完整的不安全事件信息。ASMIS運行七年（對2004-2010年的）以來，對飛行事故、事故征候、其他不安全事件（不包含意外原因）進行了統(tǒng)計，三者的比例接近1：53：

19、985（見圖2-4 中南地區(qū)的事故金字塔）。圖2-4 中南地區(qū)的事故金字塔假設(shè)研究周期內(nèi)，發(fā)生的事故、事故征候、其他不安全事件次數(shù)分別為U、V、W，建立不安全事件信息N的數(shù)學(xué)表達(dá)式：N = 985U + 53V + W，得到精確的不安全事件信息，保證“安全監(jiān)察針對性”分析的精確度。參數(shù)二：不安全事件信息分類是否精確。建立安全監(jiān)察針對性分析模型，離不開“不安全事件信息按i進行細(xì)分”，通常的作法是挑選了主要原因，次要原因和其他原因忽略了。在安全監(jiān)察和安全調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)情況下，不安全事件的發(fā)生，并非單原因造成的，往往是多個環(huán)節(jié)同時出錯造成的，再深究下去還有深層次的系統(tǒng)原因。比如1977年特納里夫

20、島空難，兩架B747在跑道相撞，死亡583人，這是有史以來最慘重的一場空難，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，涉及了三十多個IF，原因多達(dá)三十多個，其中被普遍認(rèn)同的原因有五個?！癛EASON模型”也揭示，發(fā)生不安全事件，等同于一系列奶酪的空洞同時排列成一條直線，是一系列缺陷和錯誤造成的。所以，理論上看，不安全事件多原因的存在，符合Reason模型揭示的不安全事件發(fā)生的機理。而且，在分析發(fā)生不安全事件機理的過程中，中國民航大學(xué)劉漢輝校長研發(fā)了基元事件分析法2-4，分析了建國以來中國民航發(fā)生的飛行事故5，以及國際上1982-1991年一千多起墜機事故，結(jié)論是僅一個因素就導(dǎo)致事故的僅占總數(shù)的8%，而且多半是重心裝錯、重量超

21、載這類致命錯誤；平均每個事故有4.39個原因鏈環(huán)，最多的達(dá)20個。由此可見，按通常的單原因分析不安全事件信息，并據(jù)此建立”安全監(jiān)察針對性”分析模型，必然存在誤差。圖2-5通常“不安全事件報告表”采用單原因因此，需要考慮不安全事件信息分類是否精確對安全監(jiān)察針對性分析精度的影響，并應(yīng)用基元事件分析法，對不安全事件信息進行擴充，在信息收集和分析給予改進。第一，在信息收集方面，改進安全監(jiān)察針對性信息系統(tǒng)軟件設(shè)計，將單原因不安全事件報告表（見圖2-5 通?！安话踩录蟾姹怼辈捎脝卧颍U展為多原因報告表（見圖2-6 將“不安全事件報告表”改進為多原因）。單原因不安全事件報告表，在信息錄入界面顯示是單選

22、框（系統(tǒng)編程采用radio選項），而多原因報告表，在信息錄入界面顯示是復(fù)選框（系統(tǒng)編程采用checkbox選項）。在信息系統(tǒng)升級后，將不安全事件的原因劃分到基元，再現(xiàn)造成其發(fā)生的所有原因。同時，多原因意味涉及多責(zé)任單位，一并將通常一個責(zé)任單位擴展為多個責(zé)任單位，并考慮多單位間責(zé)任份額的劃分問題。第二，在信息分析方面，不再簡單地將一起不安全事件計數(shù)為一條信息，而是建立一個不安全事件按所有原因進行映射的關(guān)系，每個原因?qū)?yīng)一個基元，一個不安全事件對應(yīng)多個基元，按基元數(shù)量統(tǒng)計不安全事件信息量。綜上所述，不安全事件信息分類是否精確對安全監(jiān)察針對性分析精度產(chǎn)生影響，應(yīng)用基元事件分析法，建立每個不安全事件與

23、主要原因、次要原因、其他原因的對應(yīng)關(guān)系，對不安全事件信息進行修正，方法是：Ni（修正）Ni（主要原因）Ni（次要原因）Ni（其他原因）Ni（基元），通過這個方法，提高“不安全事件信息”的準(zhǔn)確性，保證“安全監(jiān)察針對性”分析的精確度。圖2-6將“不安全事件報告表”改進為多原因參數(shù)三：各個工種發(fā)生不安全事件的概率是否相同。眾所周知，在民用航空領(lǐng)域，以地面運行、機械原因為主要原因的不安全事件，占所有不安全事件的比例相對較高（見圖2-72009-2010年度中南地區(qū)不安全事件分布圖），而且，從該圖數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，機組、機務(wù)、空管、航務(wù)、空防、消防等工種，發(fā)生不安全事件的次數(shù)也是不均衡的。因此，實施“安全監(jiān)

24、察針對性”分析，不應(yīng)直接采用不安全事件的數(shù)據(jù)進行量化計算，應(yīng)考慮各類不安全事件的發(fā)生概率，并據(jù)此修正不安全事件信息，保證“安全監(jiān)察針對性”數(shù)據(jù)的精度。圖2-72009-2010年度中南地區(qū)不安全事件分布圖因此，針對民用航空各工種發(fā)生不安全事件可能性不均衡的情況，需要考慮各個工種發(fā)生不安全事件的概率是否相同對安全監(jiān)察針對性分析精度的影響。應(yīng)用ASMIS收集的不安全事件信息，分析不安全事件長期的（本文所指的長期是七年，自2004年ASMIS正式啟用起，至本文寫作的2010年）在各工種之間分布情況，根據(jù)分布情況，獲取各工種發(fā)生不安全事件占所有不安全事件的比例（以下簡稱工種事件比例Ratio of S

25、pecificOccurrence and TotalOccurrence，以英文字母R表示），R也是數(shù)組，同樣按i進行細(xì)分（見表2-3 中南地區(qū)不安全事件按工種分布）。類別運輸客艙機械機務(wù)運行控制地面保證空管機組空防消防管理要素不安全事件次數(shù)11032228811631508523034114工種事件比例0.0250.0070.5120.0260.0010.3380.0120.0680.0090.003表2-3 中南地區(qū)不安全事件按工種分布比如， 2004-2010七年間，中南地區(qū)企事業(yè)單位合計發(fā)生4467起有單位責(zé)任的不安全事件，其中機務(wù)類別的不安全事件信息116條，對應(yīng)的工種事件比例為0

26、.026，表示為Ri（機務(wù)）0.026。該表數(shù)據(jù)還顯示，不安全事件分布，最高值（機械2288起）與最低值（運行控制3起）的差別達(dá)700倍。按長期進行統(tǒng)計的不安全事件數(shù)據(jù)相對穩(wěn)定，近似反映中南地區(qū)不安全事件的分布。在安全監(jiān)察實踐中，希望得到實時分析數(shù)據(jù)，常用的不安全事件分析周期不超過一個日歷年。因此，完全可以使用工種事件比例Ri，對不安全事件信息進行修正?？紤]到Ri值分布的最低值比最高值相差接近3個數(shù)量級，如果直接采用，對“不安全事件信息”的影響過大，在不影響Ri的分布前提下，為了降低Ri的靈敏度，將Ri值取平方根，對不安全事件信息進行修正，修正方法是：Ni(new)=Ni / Sqrt（Ri）

27、。因為“安全監(jiān)察針對性”與“不安全事件信息”成反比，因此，修正的“安全監(jiān)察針對性”數(shù)據(jù)等于原數(shù)據(jù)（Ki）與工種事件比例（Ri）的乘積，數(shù)學(xué)表達(dá)式是Ki(new)=Ki * Sqrt（Ri）。采用這個方法修正了民用航空各工種發(fā)生不安全事件可能性不均衡的狀況，有助于提高“安全監(jiān)察針對性”的數(shù)據(jù)精度。參數(shù)四：局方持證監(jiān)察員的數(shù)量及專業(yè)配置是否均衡。局方持證監(jiān)察員是不均衡的，首先，監(jiān)察員在數(shù)量配置上，不可能作到管理局機關(guān)每個部門、每個監(jiān)管局，以至于監(jiān)管局每個處室平均配置。其次，民航局按中國民用航空監(jiān)察員規(guī)定（CCAR-18-R2），對監(jiān)察員進行管理，監(jiān)察證有航空安全、綜合執(zhí)法、飛行標(biāo)準(zhǔn)等九個類別，監(jiān)察

28、員分別持有這九個類別的監(jiān)察證，專業(yè)配置不可能100%均衡。而且，在現(xiàn)實情況下，就存在飛行標(biāo)準(zhǔn)類監(jiān)察員（FS）難以引進，即使引進后，也難以穩(wěn)定留在局方工作的情況，監(jiān)察員配置必然存在差別。以上因素共同作用，局方監(jiān)察力量不可能絕對均衡。比如，ASMIS監(jiān)察員信息庫中，2008年（受數(shù)據(jù)未更新所限，監(jiān)察員信息源于早期數(shù)據(jù)，而且早期的監(jiān)察員分類按CCAR-18執(zhí)行，現(xiàn)行的規(guī)章已經(jīng)改變，但規(guī)章的改變沒有使得監(jiān)察員配置出現(xiàn)根本性改變，早期的數(shù)據(jù)仍有代表性）中南管理局合計有251名持證監(jiān)察員的記錄，飛行運行類監(jiān)察員最少為4人，監(jiān)察員比例0.02，最多的綜合執(zhí)法類監(jiān)察員62人，監(jiān)察員比例0.25。配置比例最低值

29、和最高值相差15倍，監(jiān)察員配置不均勻（見表2-4 2008年中南管理局監(jiān)察員配置）。因此，不宜忽略這種不均衡，開展“安全監(jiān)察針對性”分析，應(yīng)采取措施，減小監(jiān)察員配置不均衡造成的誤差。類別安全保衛(wèi)飛行標(biāo)準(zhǔn)飛行運行航空安全航空器適航機場空中交通管理市場監(jiān)管綜合執(zhí)法數(shù)量1261414622383262監(jiān)察員比例0.050.240.020.060.020.090.150.130.25表2-4 中南管理局監(jiān)察員配置因此，需要考慮局方持證監(jiān)察員的數(shù)量及專業(yè)配置是否均衡對安全監(jiān)察針對性分析精度的影響。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)減小監(jiān)察員配置帶來的誤差。在具體做法上，首先解決基準(zhǔn)問題，對整個轄區(qū)（根據(jù)范圍的需要，可以設(shè)置

30、為全民航、全地區(qū)等）長期的安全監(jiān)察信息進行分類，以局方每個類別安全監(jiān)察信息量為分子，轄區(qū)所有安全監(jiān)察信息量總數(shù)為分母，兩者相除取得安全監(jiān)察的分布系數(shù)（以下簡稱監(jiān)察分布系數(shù)，Ratio of SpecificInspection and Total Inspection，以英文字母S表示 ），S也是數(shù)組，同樣按i進行細(xì)分。比如， 2004-2010七年間，中南管理局合計發(fā)出7742條安全監(jiān)察信息，其中機務(wù)類別的安全監(jiān)察信息3051條，對應(yīng)的監(jiān)察分布系數(shù)為0.394，表示為Si（機務(wù)）0.394 （見表2-5 中南管理局安全監(jiān)察信息量分布）。該表數(shù)據(jù)還顯示，安全監(jiān)察信息分布，最高值（機務(wù)3051條

31、）與最低值（客艙56條）相差54倍。類別地面保證管理要素機務(wù)機械機組客艙空防消防空管人員培訓(xùn)運輸運行控制發(fā)現(xiàn)問題203069230511912456537203355457218監(jiān)察分布系數(shù)0.262 0.089 0.394 0.002 0.016 0.007 0.069 0.026 0.046 0.059 0.028 表2-5 中南管理局安全監(jiān)察信息量分布監(jiān)察分布系數(shù)基于長期的數(shù)據(jù)積累，這個數(shù)據(jù)相對穩(wěn)定，近似反映了中南管理局安全監(jiān)察的分布。在安全監(jiān)察實踐中，開展“安全監(jiān)察針對性”分析，希望能夠快速得到最新的數(shù)據(jù)，分析周期不會很長，一般設(shè)定為一個季度、半年或一個日歷年，這些數(shù)據(jù)的分析周期遠(yuǎn)遠(yuǎn)低

32、于七年。因此，能夠以七年的監(jiān)察分布系數(shù)為基準(zhǔn)，對“安全監(jiān)察信息”進行歸一化處理?？紤]到S值分布的最低值比最高值相差54倍，對“安全監(jiān)察信息”（M）的影響過大，在不影響S的分布前提下，降低S的靈敏度，將S值取平方根，對“安全監(jiān)察信息”進行修正，數(shù)學(xué)表達(dá)式：Mi（new）Mi / Sqrt（Si） 。因“安全監(jiān)察針對性”與“安全監(jiān)察信息”成正比，所以，“安全監(jiān)察針對性” Ki與監(jiān)察分布系數(shù)Si成反比，數(shù)學(xué)表達(dá)式：Ki(new)=Ki / Sqrt（Si）。標(biāo)準(zhǔn)化之后的“安全監(jiān)察針對性”分析，減小了監(jiān)察員配置帶來的誤差。參數(shù)五：安全監(jiān)察信息是否完整。本文所述“安全監(jiān)察針對性”分析模型，是根據(jù)Reas

33、on模型設(shè)計的。在行政檢查過程中發(fā)布整改通知單，盡管發(fā)現(xiàn)的安全隱患所占比重最大，但僅是安全監(jiān)察信息的一部分。安全監(jiān)察信息還包括安全預(yù)警發(fā)布的風(fēng)險提示、安全調(diào)查提出的安全建議、安全約見指出的整改要求、安全審計發(fā)現(xiàn)的不符合項等，這些風(fēng)險提示、整改要求和不符合項，都是企事業(yè)單位生產(chǎn)經(jīng)營過程中的安全隱患，都可以類似為Reason奶酪上的空洞。行政檢查提出的整改要求，反映的是奶酪上這些空洞的一部分，不是全部。在通常情況下，局方安全信息系統(tǒng)收集整改通知單信息，并等價安全監(jiān)察信息，在這種情況下，其信息是不完整的，根據(jù)不完整的安全監(jiān)察信息，開展“安全監(jiān)察針對性”分析，精度必然受到影響。因此，需要考慮安全監(jiān)察信

34、息是否完整對安全監(jiān)察針對性分析精度的影響。升級安全監(jiān)察針對性信息系統(tǒng)，增加錄入安全監(jiān)察信息的類別，全面收集安全監(jiān)察信息（見圖2-8：全面收集安全監(jiān)察信息），包括：l 行政監(jiān)查發(fā)布通知單（以英文字母D表示）；l 企業(yè)內(nèi)部檢查的隱患自查報告（以英文字母Z表示）；l 合格審定、補充審定提出的整改意見（以英文字母E表示）；l 跨區(qū)運行監(jiān)察整改信息（以英文字母F表示）；l 行政約見或安全約見對企業(yè)管理層提出的整改要求（以英文字母X表示）；l 調(diào)查報告提出安全建議（以英文字母G表示）；l 安全預(yù)警、安全通告對行業(yè)或多個單位提出的風(fēng)險提示（以英文字母Y表示）；l 安全審計提出的不符合項（以英文字母A表示）；

35、l 基于安全信息分析、安全調(diào)研發(fā)布的安全建議（以英文字母J表示）。圖2-8：全面收集安全監(jiān)察信息根據(jù)Reason模型，上述信息都是反應(yīng)各單位的安全隱患和缺陷的，都類似奶酪上的空洞。ASMIS投入運行初期（2004-2007年），受功能所限，只能收集行政監(jiān)查通知單信息（D）和企事業(yè)自查隱患報告（Z），初期的“安全監(jiān)察信息”（M）行政檢查通知單信息（D）企事業(yè)自查隱患報告（Z）。這種情況下，安全監(jiān)察信息是不完整的，因此，2008年起，順應(yīng)安全監(jiān)察針對性分析的需要，擴大安全監(jiān)察信息收集范圍，全面收集所有安全監(jiān)察信息，獲取的安全監(jiān)察信息趨向完整，有助于提高“安全監(jiān)察針對性”分析的精度。因此，安全監(jiān)察針

36、對性信息系統(tǒng)升級后，安全監(jiān)察信息（M）的數(shù)學(xué)表達(dá)式是：M（DZXEFGYAJ）。參數(shù)六：是否考慮不安全事件發(fā)生日期與安全監(jiān)察日期的前后關(guān)系。不安全事件發(fā)生日期與安全監(jiān)察日期前后關(guān)系，代表不同的含意，有兩種情況。第一是局方實施某類安全監(jiān)察之后，企事業(yè)單位在該類別發(fā)生嚴(yán)重不安全事件，其含意是在嚴(yán)重不安全事件事發(fā)之前，局方發(fā)現(xiàn)了事發(fā)單位的安全隱患，要求及時治理隱患，有利于避免該不安全事件的發(fā)生。但這種情況下發(fā)生不安全事件，體現(xiàn)了企業(yè)整改效果不良，更有甚者，在完成安全整改后發(fā)生不安全事件，體現(xiàn)了企業(yè)執(zhí)行力的不足。第二種情況，企事業(yè)單位在局方安全監(jiān)察過程中或局方未實施安全監(jiān)察情況下發(fā)生嚴(yán)重不安全事件，體

37、現(xiàn)了局方安全監(jiān)察投入不均衡或不足。舉一個企事業(yè)單位整改效果不良的實例：在2010年4月底，中南管理局發(fā)布第1號航空安全警示，對復(fù)飛和地形避讓做出規(guī)范，該安全警示明文規(guī)定，機組成員中的任何一人可以發(fā)出復(fù)飛或地形避讓的喊話，出現(xiàn)這種情況時，操縱飛機的駕駛員必須立即進行復(fù)飛或地形避讓。這是避免可控飛行撞地（Controlled Flight Into Terrain 簡稱CFIT）行之有效的方法，這是在CFIT的最后防范環(huán)節(jié)的極其重要的安全警示。本安全警示如果得到有效執(zhí)行，河南航空公司8.24空難的“事故鏈”（ Fault Chains）6-10，有很大可能性，在最后環(huán)節(jié)被切斷，事故有可能避免。本實

38、例中，局方的要求和監(jiān)督檢查在前，但個別企事業(yè)單位整改效果不良，三個多月后，發(fā)生嚴(yán)重不安全事件。綜上所述，不區(qū)別對待實施安全監(jiān)察日期和不安全事件發(fā)生日期的先后關(guān)系，“安全監(jiān)察信息”的準(zhǔn)確性受到影響，造成不利于準(zhǔn)確反映“安全監(jiān)察針對性”，同樣帶來誤差。因此，需要考慮不安全事件發(fā)生日期與安全監(jiān)察日期的前后關(guān)系對安全監(jiān)察針對性分析精度的影響。在安全監(jiān)察針對性信息系統(tǒng)開發(fā)中引進日期函數(shù)，計算安全監(jiān)察信息及不安全事件信息的日期差值，判定兩者前后關(guān)系，根據(jù)前后關(guān)系給出不同的系數(shù)（簡稱時間系數(shù)P），改進“安全監(jiān)察信息”，其取值與現(xiàn)行“安全監(jiān)察信息”和“時間系數(shù)”有關(guān)。監(jiān)察早于不安全事件的，系數(shù)大于1（P>

39、;=1），其數(shù)學(xué)表達(dá)式為Mi（new）Mi * P ，監(jiān)察晚于不安全事件，或同一天的，系數(shù)小于1（1/P<=1），其數(shù)學(xué)表達(dá)式為Mi（new）Mi / P。系數(shù)（P）暫時取值為大于或等于1的常量，在一段時期內(nèi)，可以人工設(shè)定，通過數(shù)據(jù)累積和不斷探索，逐步找到最準(zhǔn)確的數(shù)值（P）。因此，根據(jù)安全監(jiān)察和不安全事件的時間先后，對安全監(jiān)察信息（M）進行修正，修正方法是：Mi（按監(jiān)察日期與不安全事件發(fā)生日期先后修正） Mi（監(jiān)察早于不安全事件）* P Mi（監(jiān)察晚于不安全事件）/ P，采取這個方法修正“安全監(jiān)察信息”，有利于保證“安全監(jiān)察針對性”的精度。參數(shù)七：是否區(qū)分安全監(jiān)察提出的整改項和建議項。局

40、方發(fā)現(xiàn)企事業(yè)單位安全隱患，有強制整改的“整改項”，也有非強制整改的“建議項”，這兩個等級的項目，都體現(xiàn)企事業(yè)單位的安全隱患，都應(yīng)當(dāng)納入“安全監(jiān)察針對性”分析的數(shù)據(jù)源，但要區(qū)別對待。在實施安全監(jiān)察過程中，按是否強制企事業(yè)單位整改，將安全監(jiān)察信息分為必改項（以英文字母B表示）和建議項（以英文字母C表示）?！氨馗捻棥眻?zhí)行如下管理流程：企業(yè)提交整改報告局方審查整改報告企業(yè)按批復(fù)的整改報告實施整改局方按批復(fù)的整改報告進行復(fù)查確認(rèn)，整個過程是一個完整的閉環(huán)管理，關(guān)注程度高，管理流程嚴(yán)格。“建議項”是局方實施安全監(jiān)察過程中，發(fā)現(xiàn)有安全缺陷，但未違反規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的事項，提醒企業(yè)關(guān)注，自行決定是否采取整改措施，不納

41、入強制整改的閉環(huán)管理，關(guān)注程度低于“必改項”。因此，需要考慮是否區(qū)分安全監(jiān)察提出的整改項和建議項對安全監(jiān)察針對性分析精度的影響。改進“安全監(jiān)察信息”的算法，在統(tǒng)計安全監(jiān)察信息時，給予“必改項”偏高的權(quán)重（以下簡稱必改系數(shù)，以英文字母T表示，T>=1 ），給予“建議項”偏低的權(quán)重（1/T <= 1 ）。使用必改系數(shù)對安全監(jiān)察信息進行修正，修正后的“安全監(jiān)察信息”（M）數(shù)學(xué)表達(dá)式是：MiBi * TCi / T，其中T>=1，在安全監(jiān)察實踐中，不斷完善“安全監(jiān)察針對性”分析模型和算法，摸索選定一個最佳數(shù)值。2.4安全監(jiān)察針對性的數(shù)學(xué)表達(dá)式綜合2.3 的敘述，“安全監(jiān)察針對性”涉及

42、不安全事件信息及安全監(jiān)察信息，影響精度的因素有：不安全事件信息是否完整、不安全事件信息分類是否精確、各個工種發(fā)生不安全事件的概率是否相同、局方持證監(jiān)察員的數(shù)量及專業(yè)配置是否均衡、安全監(jiān)察信息是否完整、是否考慮不安全事件發(fā)生日期與安全監(jiān)察日期的前后關(guān)系、是否區(qū)分安全監(jiān)察提出的整改項和建議項等，綜合這些因素，“安全監(jiān)察針對性”完整的數(shù)學(xué)表達(dá)式如下：（1）安全監(jiān)察信息M的構(gòu)成M （DZXEFGYAJ），其中：行政監(jiān)查發(fā)布通知單（以英文字母D表示）；企業(yè)內(nèi)部檢查的隱患自查報告（以英文字母Z表示）；合格審定、補充審定提出的整改意見（以英文字母E表示）；跨區(qū)運行監(jiān)察整改信息（以英文字母F表示）；行政約見或

43、安全約見對企業(yè)管理層提出的整改要求（以英文字母X表示）；調(diào)查報告提出安全建議（以英文字母G表示）；安全預(yù)警、安全通告對行業(yè)或多個單位提出的風(fēng)險提示（以英文字母Y表示）；安全審計提出的不符合項（以英文字母A表示）；基于安全信息分析、安全調(diào)研發(fā)布的安全建議（以英文字母J表示）。（2）安全監(jiān)察信息M的修正，第i類安全監(jiān)察信息Mi表達(dá)式是：Mi（修正） Mi（按監(jiān)察日期與不安全事件發(fā)生日期先后修正） Mi（按安全整改是否強制修正） ，其中 Mi（按監(jiān)察日期與不安全事件發(fā)生日期先后修正）及 Mi（按安全整改是否強制修正）的算法如下：Mi（按監(jiān)察日期與不安全事件發(fā)生日期先后修正） Mi（監(jiān)察早于不安全事件

44、）* P Mi（監(jiān)察晚于不安全事件）/ P ，P是“時間系數(shù)”，選定為一個大于或等于1的常數(shù)。監(jiān)察早于不安全事件的，系數(shù)大于或等于1（P>=1），監(jiān)察晚于不安全事件，或同一天的，系數(shù)小于或等于1（1/P<=1）。Mi（按安全整改是否強制修正） Mi（必改項）* T Mi（建議項）/ T ，T是“必改系數(shù)”，選定為一個大于或等于1的常數(shù)。給予“必改項”偏高的系數(shù)，系數(shù)大于或等于1（T>=1），給予“建議項”偏低的系數(shù)（1/T < =1 ）。（3）以七年的安全監(jiān)察分布為基準(zhǔn)，對修正后的安全監(jiān)察信息M（修正）進行歸一化處理，Mi（new）Mi（修正） / Sqrt（Si） ，

45、Mi（new）近似為“安全監(jiān)察信息”。其中S是監(jiān)察分布系數(shù)，是數(shù)組，來自于長期（七年）安全監(jiān)察數(shù)據(jù)按類別的分布，同樣按i進行細(xì)分，第i類監(jiān)察分布系數(shù)表示為Si。（4）應(yīng)用基元事件分析法，建立不安全事件信息數(shù)學(xué)表達(dá)式如下：Ni Ni（主要原因）Ni（次要原因）Ni（其他原因）Ni（基元）；（5）應(yīng)用中南地區(qū)事故金字塔，事故、事故征候、其他不安全事件比例是1：53：985，對同類事故（Ui）、事故征候（Vi）、其他不安全事件（Wi）進行加權(quán)累計，修正不安全事件信息表達(dá)式Ni（修正） = 985Ui + 53Vi + Wi；（6）以七年的不安全事件分布為基準(zhǔn)，對修正后的不安全事件信息N（修正）進行歸

46、一化處理，Ni(new)=Ni / Sqrt（Ri） ，Ni（new）近似為“不安全事件信息”。其中R是工種事件比例，是數(shù)組，來自于長期（七年）不安全事件按類別的分布數(shù)據(jù)，按i進行細(xì)分，第i類工種事件比例表示為Ri。（7）安全監(jiān)察針對性K最終表達(dá)式： Ki(new)= Mi（new）/ Ni(new) Ki * Sqrt（Ri / Si）第三章 管理要素對安全監(jiān)察針對性精度的影響在建立安全監(jiān)察針對性分析模型過程中，應(yīng)用了安全監(jiān)察信息和不安全事件信息，這兩個信息的受到七個參數(shù)的影響，需要將這些參數(shù)納入數(shù)學(xué)表達(dá)式，完善分析模型。而完善的分析模型使用起來，是需要足夠信息數(shù)量和良好信息質(zhì)量支持的，這兩

47、個因素，都能對分析精度產(chǎn)生影響。這兩個因素不影響分析模型，不能通過數(shù)學(xué)算法進行優(yōu)化，只能通過安全管理，保證安全信息的數(shù)量和質(zhì)量，進而保證安全監(jiān)察針對性分析精度。保證安全信息的數(shù)量和質(zhì)量，屬于安全管理的范圍。因此，也需要考慮管理要素對安全監(jiān)察針對性精度的影響，并采用管理手段減低或消除影響。3.1安全信息收集對安全監(jiān)察針對性分析精度的影響影響一：信息量不足，限制信息分析的準(zhǔn)確性。在民用航空領(lǐng)域，企事業(yè)單位擔(dān)心曝光問題較多，被行業(yè)各單位議論，在形形色色的場合，被上級或局方批評，也不愿意被媒體追蹤和關(guān)注。另外，發(fā)生不安全事件，企事業(yè)單位各級領(lǐng)導(dǎo)難免感到面上無光，因此在主觀意愿上，有報喜不報憂的傾向。以

48、上情況的長期存在，現(xiàn)實上引起企事業(yè)單位實施安全信息報告的主動性不夠，造成不安全事件信息量不足。在不安全事件信息量不足的情況下，開展“安全監(jiān)察針對性”分析，不得不采用“滑窗技術(shù)”11，即常用的“滾動值”算法，而且設(shè)定很長的分析周期，采用很寬的分析窗口，造成“安全監(jiān)察針對性”數(shù)據(jù)反應(yīng)遲緩，不能很快體現(xiàn)安全監(jiān)察的實踐，不利于迅速為安全監(jiān)察提供指導(dǎo)，也不利于保證“安全監(jiān)察針對性”的分析精度。因此，需要采取措施，減低信息量不足對安全監(jiān)察針對性分析精度的影響。自2009年起，中南管理局啟動鼓勵信息報告的政策，發(fā)布關(guān)于建立主動報告減免責(zé)制度的通知（中南局發(fā)明電2009354 號），建立并實施主動報告減免責(zé)制

49、度，推進各民航企事業(yè)單位開展安全信息的積極報告和主動報告。對積極報告、主動報告的概念、范疇、認(rèn)定方式、報告方式、獎勵辦法以及鼓勵主動報告的減免責(zé)辦法進行詳細(xì)規(guī)定，其中積極報告主要包括各企事業(yè)單位對局方安全監(jiān)察工作提出合理化建議、對民航局有關(guān)規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等提出修改建議等；主動報告主要包括在局方監(jiān)察發(fā)現(xiàn)前主功報告企業(yè)內(nèi)部不安全事件或重大安全隱患、主動報告未列入信息報告范圍的不安全事件、不安全事件事發(fā)單位或當(dāng)事人向局方調(diào)查組主動提供局方尚未掌握的重要材料等。積極報告、主動報告還與中國民用航空安全獎勵辦法掛鉤，對行業(yè)安全有重大價值的主動報告和積極報告，予以獎勵。并與國際接軌，對主動報告的不安全事件或安全

50、隱患，在不能免責(zé)的前提下，仍可考慮在行政處罰中從輕處罰。該規(guī)定的實施，對安全信息的收集產(chǎn)生正面影響，中南地區(qū)的安全信息報告量持續(xù)增長（見圖3-1 中南地區(qū)2000年以來的不安全事件信息量持續(xù)增長）。圖3-1 中南地區(qū)2000年以來的不安全事件信息量持續(xù)增長影響二：部分企事業(yè)單位實施安全信息報告不主動，報告安全信息數(shù)量偏少，安全信息報告在各單位分布不均衡，影響安全監(jiān)察針對性分析的精度。長期以來，局方發(fā)現(xiàn)企事業(yè)單位報告安全信息的數(shù)量差別很大，比如發(fā)現(xiàn)深航信息報告很快，數(shù)量非常多；而東航武漢公司信息報告數(shù)量非常少。自2009年起，中南管理局開始量化監(jiān)測企事業(yè)單位安全信息報告的數(shù)量，應(yīng)用1:600規(guī)則

51、（見圖3-2 1:600規(guī)則）12，開發(fā)“安全信息量與生產(chǎn)量分析系統(tǒng)”（Reporting and Production Analysis System，簡稱RPAS），集成在ASMIS之中。應(yīng)用該系統(tǒng)，量化各單位安全信息報告的數(shù)量，精確掌握企事業(yè)單位安全信息報告的主動性，推進安全信息報告。直觀來看，根據(jù)1:600規(guī)則，不安全事件有如下比例關(guān)系：每600個事件中，會有大約30個造成財產(chǎn)損失的事故征候，10個造成嚴(yán)重傷害的事故，1個造成致命傷害的事故。盡管我國事故標(biāo)準(zhǔn)與國際存在差異，但同樣符合這個規(guī)律，不同的僅是比例數(shù)值的大小。對1:600規(guī)則進行歸納和提升，反映出一個規(guī)律：就是各類不安全事件在

52、數(shù)量上，按嚴(yán)重程度是存在一個比例關(guān)系的，而且隨著嚴(yán)重程度的增加，比例相應(yīng)減小。圖3-2 1:600規(guī)則不安全事件按嚴(yán)重程度分布，呈現(xiàn)1:600規(guī)則展現(xiàn)的規(guī)律。同樣，不安全事件的發(fā)生，與生產(chǎn)量有著必然的聯(lián)系。在民用航空的任何工種，在同樣的規(guī)章要求，相似的管理流程，相近的設(shè)備設(shè)施配置，接近的培訓(xùn)機制，近似知識結(jié)構(gòu)的員工，還有同樣的經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境之下，同一行業(yè)（比如運輸航空公司）的各個單位（比如南航、海航、深航）發(fā)生不安全事件的可能性是接近的，意味著不安全事件發(fā)生數(shù)量和生產(chǎn)量的比值（以下簡稱事件生產(chǎn)量比值，Ratio of Occurrence and Production，以英文字母Rop表示），在

53、各單位的分布是均衡的，不會出現(xiàn)同一個行業(yè)的某個單位，其事件生產(chǎn)量比值很高，另一個單位，其事件生產(chǎn)量比值很低。同一行業(yè)各個單位事件生產(chǎn)量比值有一個分布，其最低值和最高值，應(yīng)當(dāng)接近，其差別不會超過1個數(shù)量級。在理想情況下，最低值和最高值應(yīng)當(dāng)相等。不安全事件是通過安全信息報告收集的，因此，安全信息報告量，與不安全事件發(fā)生數(shù)量，在理想情況下，應(yīng)當(dāng)是緊密相關(guān)的，并且多數(shù)情況下，安全信息報告數(shù)量與發(fā)生的不安全事件數(shù)量，在數(shù)值上是相等的。所以，量化各單位安全信息報告量與生產(chǎn)量的比值（以下簡稱信息量生產(chǎn)量比值，Ratio of Reporting and Production，以英文字母Rrp表示），有助于跟

54、蹤各單位的安全信息報告的主動性。使用該系統(tǒng)對中南地區(qū)企事業(yè)單位的安全信息報告數(shù)量進行監(jiān)控，分析各單位的信息量生產(chǎn)量比值，以下是真實案例（見表3-2 2009- 2010年運輸航空公司安全信息量分析）。通過本案例發(fā)現(xiàn)，2009-2010兩年間，信息量生產(chǎn)量比值分布不均衡（不考慮中南轄區(qū)以外的單位），最低值只有最高值的十分之一，因運輸航空同一個行業(yè)中，各單位發(fā)生不安全事件的可能性是接近的，意味著各單位的信息量生產(chǎn)量比值應(yīng)當(dāng)是接近的，不應(yīng)該出現(xiàn)最低值和最高值相差一個數(shù)量級的情況。因此，信息量生產(chǎn)量比值最低值的單位，其安全信息報告的主動性，是令人懷疑的，大有提升的空間。通過量化信息量生產(chǎn)量比值，局方能

55、夠迅速鎖定安全信息報告主動性不強的單位，有利于采取主動性措施，督促這些單位改進信息報告，促進“不安全事件信息”的完整。序號報告人信息量生產(chǎn)量百萬小時/架次信息量1順豐航空公司220399802東航武漢公司281040972683深航89257710015454翡翠航空公司23486794725國航湖北分公司3231521296東海公司332074715907國航1008南航股份87526119553349海航11978608031390合計30544248572718表3-1 2009- 2010年運輸航空公司安全信息量分析根據(jù)信息量生產(chǎn)量比值的數(shù)據(jù)，還發(fā)現(xiàn)某公司的信息量生產(chǎn)量比值偏低（見圖3

56、-4 2009- 2010年運輸航空公司信息量生產(chǎn)量比值分析圖），每一百萬個生產(chǎn)量，平均有129個安全信息報告，低于運輸航空行業(yè)平均值（718個安全信息報告），而且，行業(yè)平均值的四分之一都不到，對這該單位進行提醒，督促按CCAR-396進行安全信息報告，其安全信息報告有連續(xù)翻倍的潛力，是局方督促改進安全信息報告的重點單位。因此，需要量化信息報告主動性，督促信息報告主動性差的單位加強信息報告，減低安全信息報告不均衡對安全監(jiān)察針對性分析精度的影響。中南局已經(jīng)應(yīng)用該系統(tǒng)，準(zhǔn)確掌握各單位信息報告的主動性，對信息報告主動，信息量與生產(chǎn)量比值高的單位給予肯定，相反的情況給出預(yù)警。該系統(tǒng)已經(jīng)在對企事業(yè)單位安全考核過程中使用，對推進信息報告產(chǎn)生積極影響，受到民航局領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注，得到上級領(lǐng)導(dǎo)的支持和肯定。該系統(tǒng)的使用，有助于“不安全事件信息”的完整，進而對提高“安全監(jiān)察針對性”的分析精度產(chǎn)生積極影響。圖3-3 2009- 2010年運輸航空公司信息量生產(chǎn)量比值分析圖影響三：按監(jiān)察計劃實施行政檢查，主要是針對具體的安全隱患提出整改要求，不能發(fā)現(xiàn)企事業(yè)單位高層和執(zhí)行層的安全隱患，對企事業(yè)單位的安全政策、決策流程、安全文化的問題提出整改要求非常少，造成安全監(jiān)察信息出現(xiàn)一邊倒的情況（集中在運行現(xiàn)場、設(shè)備設(shè)施、人員配置），不利于提高安全監(jiān)察針對性分析精度。從