抗菌藥物合理使用管理制度

1、WOR格式抗菌藥物合理使用管理制度抗感染藥物是臨床應(yīng)用范圍廣，品種繁多的一大類藥物。為有效控制感染，防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，同時(shí)減輕患者的負(fù)擔(dān)。根據(jù)浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案（試行）并結(jié)合我院特點(diǎn)，制訂抗感染藥物合理應(yīng)用管理措施。一、抗感染藥物使用的管理1、每三個(gè)月一次統(tǒng)計(jì)分析全院金額排名前五位的抗菌藥物及科室分布、用量，隨時(shí)掌握任何異常使用情況；2、醫(yī)院感染管理科和微生物科 （室）每三個(gè)月一次公布全院及某些重點(diǎn)科室（如ICU、血液科、呼吸科等）前五位的病原微生物排名及耐藥情況，幫助臨床選擇經(jīng)驗(yàn)用藥方案；3、 門診處方抗感染藥以單用為主，原則上不超過

2、三天量，最多不超過7日 （抗結(jié)核藥物除外）。嚴(yán)格控制多藥聯(lián)用。5、對使用、更改、停用抗感染藥物均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄。6、提倡使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采。二、抗感染藥物的分線標(biāo)準(zhǔn)及管理措施（一）抗感染藥物分線標(biāo)準(zhǔn)1、第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。2、第二線藥物：抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。3、第三線藥物：療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、惡唑烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格控制

3、使用。（二）抗感染藥物分線使用管理措施專業(yè)資料整理WOR格式1、根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時(shí)，有藥敏結(jié)果證實(shí)； 或應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診 記錄。2、根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由具有高級職稱的科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見。3、下列情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)行治療，并根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。（1）感染病情嚴(yán)重者如：敗血癥、膿毒血癥（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔

4、炎等；感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān) 節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染 者；有混合感染可能的患者。（2）免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括：接受免疫抑制劑治療；接受抗腫瘤化學(xué)療法；接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；血WBCV1X1' / L或中性粒細(xì)胞0. 5X10'/ L;脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋??；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。4、根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三種以上抗感染藥物聯(lián)合治療時(shí)，應(yīng)由具有高級職稱的科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論 意見。三、抗菌藥物預(yù)防性使用原則

5、抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預(yù)防用藥和外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物， 需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良 反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。要規(guī)范用藥品種與給藥方案， 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴(yán)重的藥物作為預(yù)防用藥。專業(yè)資料整理WOR格式（一）非手術(shù)感染的預(yù)防用藥1、是指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物；應(yīng)有相當(dāng)或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。2、抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對某些專門的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。3、已明確為病毒感染者不應(yīng)預(yù)

6、防性使用抗菌藥物。4、通常針對一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。5、一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開始經(jīng)驗(yàn)性治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治 療。6、 常見非手術(shù)感染的預(yù)防用藥指征及方法見附表2。（二）外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1、適應(yīng)證：應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科防手術(shù)部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口，應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：（1）類（清潔一污染）

7、切口及部分川類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入消化道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)；（2）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；（3）清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。專業(yè)資料整理WOR格式已有嚴(yán)重污染的多數(shù)川類（污染）切口及W類（污穢一感染）切口手術(shù)（如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等），應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。2 .圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法圍

8、手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、最易引起手術(shù)部位感染（SSI）的病原菌、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理使用抗菌藥物。（1）給藥方法：術(shù)前半小時(shí)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20 30min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度（MIC90），如手術(shù)超過3小時(shí)，術(shù)中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。術(shù)后可不再使用或僅使用 24 72小時(shí)，原則上最多不超過 72小時(shí)，延長用藥并不能進(jìn)一步降低 SSI發(fā)生率。（2）預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見病原菌、手術(shù)切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上

9、應(yīng)選擇相對廣譜、殺菌、價(jià)廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個(gè)別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。3 .圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項(xiàng)（1）必須重視無菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物替代嚴(yán)格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。（2）嚴(yán)格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原則上僅適用于術(shù)前有感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、 受腸內(nèi)容物影響小、對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強(qiáng)殺菌作用， 同時(shí)對腸道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。四、抗菌藥物的聯(lián)合用藥原則（一）可單一用抗菌藥物時(shí)，不要聯(lián)合用藥。專業(yè)資料整理WOR格式（二） 嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的原則和指征，以期達(dá)到提高療效、減少患者不良反應(yīng)、 減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。（三）聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下要加抗真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑（P 內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等）與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類等）聯(lián)合或P內(nèi)酰胺類與P內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲協(xié)同 抗菌作用。聯(lián)合用藥適用于下列情況：1 .病原體不明的嚴(yán)重感染。2