住院病案首頁模板29343

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)洪莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院（組織機(jī)構(gòu)代碼：46818104-6 ）醫(yī)療付款方式：住院病案首頁健康卡號：第 次住院病案號:姓名性別口 1.男2.女出生日期年月日年齡國籍（年齡不足1周歲的） 年齡月 新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地?。▍^(qū)、市）市縣 籍貫?。▍^(qū)、市）市民族身份證號職業(yè)婚姻 口 1.未婚2.已婚3.喪偶4.離異5.其他現(xiàn)住址省市縣電話郵編戶口地址省市縣郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑 口 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時間年月日時入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時間年月日時出院科別病房實(shí)際住院天門（急）診診斷疾病編碼出院診斷疾病編碼入院病情出

2、院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：口有，2臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因疾病編碼精品資料病理診斷： 疾病編碼病理號藥物過敏 口.無2.有，過敏藥物：死亡患者尸檢口 1.是 2.否血型 口 1.A2.B3.0 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2陽 3.不詳 4.未查科主任主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員病案質(zhì)量口 1.甲 2.乙 3.丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士期年月日手術(shù)及 操作編碼手術(shù)及 操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者I助n助/離院方式 口 1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)

3、囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃口 1.無 2.有，目的：顱腦損傷患者昏迷時間：入院前 天 小時分鐘 入院后天小時分鐘精品資料住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用 _ （自付金額：）1. 綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1） 一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（2） 一般治療操作費(fèi)：（3 ）護(hù)理費(fèi)： （ 4）其他費(fèi)用： 2. 診斷類：（5）病理診斷費(fèi)：（6 ）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：（7 ）影像學(xué)診斷費(fèi)：（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：3. 治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4.康復(fù)類：（1

4、1 ）康復(fù)費(fèi)：5.中醫(yī)類：（12 ）中醫(yī)治療費(fèi)：6.西藥類：（13 ）（抗菌藥物費(fèi)用：）西藥費(fèi)：7.中藥類：（14 ）中成藥費(fèi)：（15）中草藥費(fèi)：8血液和血液制品類：（16）血費(fèi)：（17 ）白蛋白類制品費(fèi)：（18 ）球蛋白類制品費(fèi):（19）凝血因子類制品費(fèi)：（20 ）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：9. 耗材類：（21 ）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （ 22 ）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：10. 其他類：（24 ）其他費(fèi)：主要診斷治愈好轉(zhuǎn)情況：1.治愈口 2.好轉(zhuǎn)口 3未愈口診斷符合情況：1門診與出院口 2.入院與出院口 3.術(shù)前與術(shù)后口 4.臨床與病理 5放射與病理口（0.未做 1.符合2.不符合3.不確定）搶救情況：搶救次 成功 次臨床路徑管理：1.完成口 2.變異口 3.退出口 4.未入口精品資料說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8其他社會保險 9.其他（二）凡可由醫(yī)院信息系