胸腔積液治療

1、胸腔積液O發(fā)病機(jī)制和病因重點O治療重點3胸腔積液(Pleural effusion)是指胸膜腔 (為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙)內(nèi)液體積 聚過多.二正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體 (約0. 3inl/kg,即l20inl),液體由胸腔尖頂 區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫 膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收，其產(chǎn) 生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。胸腔負(fù)壓5靜水壓30靜水壓11膠滲壓34膠滲壓8膠滲壓34壁層胸膜臟層胸膜4 IQcmHoO過去觀點：臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑. 目前觀點、：臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通, 主晏吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在扁水 的重吸收中作用有限.

2、正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200011液體通 過（遠(yuǎn)低于過去認(rèn)為的每天051L） :任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少，則出 現(xiàn)胸腔積液o胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；O胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加;O胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低;O壁層胸膜淋巴引流障礙;n胸腔組織損傷。病因滲出液漏出液結(jié)核心功能不全腫瘤腎功能不全肺炎（肺炎旁積液）肝硬化肺栓塞低蛋白血癥結(jié)締組織病上腔靜脈阻塞綜合征病毒感染Meigs綜合征診斷O確定胸腔積液的診斷方法：” 臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（05L）F胸腔積液體征-胸部X線檢查” 胸部CT:少量.包裹性積液和腫塊;” 超聲波檢查（B超）：探查和定位；”胸穿抽液和胸膜活檢；尸胸腔鏡

3、檢查診«r”胸部X線檢查-少于200nil難以作出診斷； 200500nil時僅顯示肋膈角變鈍；-積液增多時呈外高內(nèi)低弧形陰影: 第4前肋以下為少量積液； 第4至第2前肋之間為中量積液； 第2前肋以上為大量積液.n胸部X線:右側(cè)胸腔積液w I診®r3大量胸腔積液診®rn胸部CT:右側(cè)胸腔積液n液氣胸n胸水檢查常規(guī)檢查：生化檢查：酶學(xué)測定：外觀（包括比重八 細(xì)胞計數(shù)和分類 pH.葡萄糖、蛋白質(zhì).類脂 LDH> ADA.淀粉酶腫瘤標(biāo)記物：CEA. NSE免疫學(xué)檢查：CH50> C3. C4、IFN-y細(xì)胞學(xué)檢查：惡性腫瘤細(xì)胞病原學(xué)檢測：普通細(xì)菌、結(jié)核桿菌、

4、真菌S漏出液和滲出液的確定:嚴(yán)兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件.嚴(yán)漏出液多為全身因素：心功能不全、肝硬化. 腎病綜合征.Meigs綜合征、上腔靜脈阻塞綜 合征；”滲出液多為肺或胸膜的本身病變：結(jié)核、腫瘤. 冊炎.結(jié)締組織病、胰腺炎等。診®r漏出液滲出液病因心衰.阡硬化.腎病等結(jié)核.腫疙-膠原病等外觀清晰或透明清晰或渾濁一般不栽®常自右菱圈比 t<1. 016>1. 018Rivalia 試臉+皆白含童<30g/L>30g/L«萄*含量常>60i&g%(3. 3a»ol/L)<60mg% ( 3- 3ffimo

5、l/L )細(xì)胞計數(shù)<0. SxlOVL>0. SxlOVL細(xì)筋無有可能找到購水lDh<200IU/L>20嘰U/L胛水LDH/血清LDH<0. 6>0. 6腫水*白/血清妥白<0. 5>05診斷O滲出性胸腔積液病因的確定：-我國最常見病因是結(jié)核性胸膜炎，其次是胸膜 轉(zhuǎn)移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的 2/3）和肺炎，其它包括結(jié)締組織病、肺栓塞. 病毒感染及胸膜間皮瘤等。-美國常見病因依次為細(xì)菌性肺炎（肺炎旁胸腔 積液）、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞；"約有20%的胸腔積液無法得出病因。診«rn結(jié)核性胸膜炎和癌性胸腔積液發(fā)生

6、率最高，分別 約占胸腔積液的50%60%和20爐40%,鑒別診斷也 最為困難尸結(jié)核性胸膜炎胸水涂片找結(jié)核菌陽性率極低，胸 水培養(yǎng)陽性率不到30%,多次胸膜活檢陽性率僅約 50%;癌性胸腔積液的脫落細(xì)胞（總陽性率約 40%87%,以腺癌最高）和胸膜活檢（約40%）的 陽性率也不高廠兩者治療和預(yù)后完全不同，鑒別診斷極為重要。診斷結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液年齡靑少年多見中老年多見發(fā)熱多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則胸痛隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進(jìn)行性加重PPD試驗多（+ ）多（一）胸水*少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長快胸部CT可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變胸水外觀多為草綠色，偶見血性血性多見，也可草綠

7、色J結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液胸水«萄糖含量常>7. 40常v730<60mg%(3. 33fflmol/L) >60mg%(3. 33mmol/L)購水LDH （乳酸脫氫降）<500IU/L>500IU/L胸水CEA （癌胚抗原）購水ADA （腺昔脫氨靜）胸水沉渣<20ug/L>20ug/L>45U/L<45U/L可見細(xì)®可見腫病細(xì)胞胸膜活檢千酪樣肉芽腫腫癘組織有效抗結(jié)核治療無效O結(jié)核性胸膜炎”診斷多在排除其他疾病后作出；”臨床難以確定診斷時可作抗結(jié)核治療并觀察;”約20%患者難以確定病因。診斷O肺炎旁積液（parap

8、neumonic effusions ）”急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征； 嚴(yán)早期（4872小時）為無菌性積液，主要成分是多形核白細(xì)胞，胸水葡萄糖和pH正常；”后期形成復(fù)雜性胸腔積液，胸水有細(xì)菌繁殖， 多形核白細(xì)胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水與血清葡萄糖比值v05,胸水中葡萄糖 絕對濃度v222mmol/L ） 診斷O結(jié)締組織病合并胸腔積液多見于系統(tǒng)性紅斑彳良瘡（SLE）、類風(fēng)濕性關(guān) 節(jié)炎（RA）;胸水呈滲出性特點，但ADA常不升高；胸水C3、C4、CH5（H氐下；RA胸水PH<730,但SLE胸水常>7.40;RA胸水葡萄糖含量常vl96mmol/L,甚至 <l.l

9、«mmol/L,但SLE含量常正常；RA可有RF（+）, SLE可有ANA（+）及狼瘡細(xì)胞.7治療n病因治療：是胸腔積液治療的根本”結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療；"肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；”結(jié)締組織病給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療;嚴(yán)腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；對漏出性胸腔積液應(yīng)根據(jù)原發(fā)病因分別給予強(qiáng) 心、利尿.補(bǔ)充白蛋白等處理。O糖皮質(zhì)激素可改善癥狀，促進(jìn)胸水吸收，但能否減輕胸膜 增厚尚有不同意見；嚴(yán)主要用于大量結(jié)核性胸腔積液吸收不滿意或中 毒癥狀重，以及結(jié)締組織??；-一般病人無須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；”通常應(yīng)用強(qiáng)的松，開始劑量30mg/d, 2周后減 量，療程約4

10、周；尸胸腔內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素?zé)o明確意義。n胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、 減少胸膜增厚、預(yù)防復(fù)發(fā)。胸水長期積聚，可導(dǎo)致大量纖維蛋白和細(xì)胞碎屑沉積于壁層胸膜, 阻塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔，損傷正常胸膜的 淋巴回收系統(tǒng)，使胸水難以吸收，胸膜增厚， 故對滲出性胸腔積液者，盡早抽出。二漏出性胸腔積液：主要在于控制原發(fā)病, 若無呼吸困難等癥狀，應(yīng)盡量避免抽液.* >治療O胸腔閉式引流：主要用于血胸.血氣胸、膿 胸、惡性胸腔積液等，結(jié)核性胸膜炎一般不需 胸腔閉式引流.n血胸與血氣胸：應(yīng)放置粗引流管，并密切觀 察引流血液量，同時輸血、補(bǔ)液等.n膿胸：盡早安置引流管，避免形成包裹，并采 用2%碳酸

11、氫鈉反復(fù)沖洗及注入抗生素，也可胸 腔內(nèi)注入尿激酶（25萬A）或鏈敝酶（5-10萬P）, 減少粘連.o惡性胸腔積液：目前多采用細(xì)硅膠管引流， 引流速度維持在每小時50100ml, 日引流量 不超過1500ml,事取在2448小時將積液基本引 流干凈，然后胸腔注入抗癌藥物（如順46 408«mg,以生理鹽zMO-SOml稀釋后注入胸腔, 再注入地塞米松lOJOmg）或生物免疫調(diào)節(jié)劑 （如香菇多糖、白介素干擾素），每周12 次，以減少復(fù)發(fā),有效率約25%90%n胸膜粘連術(shù)：主要用于惡性胸腔積液、乳糜 胸等，其原理是應(yīng)用硬化劑刺激胸液排出后已接近的臟層和壁層胸膜，誘發(fā)非特異性的胸膜炎，促進(jìn)兩層胸膜的牢固粘連.常用2%利多卡因5 10ml ( lOOZOOmg)加硬化劑(如四環(huán)素05lg、滑石粉博萊霉素4060mg)與SOlOOml生理鹽水配成混懸液注入胸腔，并 反復(fù)變換體位，鉗夾引流管46小時后，繼續(xù) 引流至24小時引流液少于5()nil后拔除引流管O手術(shù)治療：對血胸患者若閉式引流觀察，引 流的血液毎小