《冠狀動(dòng)脈CT血管成像掃描與報(bào)告書寫專家共識(shí)》要點(diǎn)

1、冠狀動(dòng)脈CT血管成像掃描與報(bào)告書寫專家共識(shí)要點(diǎn)冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CCTA)是指經(jīng)靜脈注射造影劑后，利用 CT掃描采集數(shù)據(jù)并經(jīng)計(jì)算機(jī)處理重建而得到的冠狀動(dòng)脈圖像，可 用于觀察心臟及血管解剖結(jié)構(gòu)有無(wú)異常、血管內(nèi)有無(wú)斑塊形成， 了解血管狹窄程度，評(píng)估冠狀動(dòng)脈支架和搭橋術(shù)后血管情況等。設(shè)備隨著技術(shù)發(fā)展而快速更新?lián)Q代，后64排高端CT設(shè)備近 年已有大量裝機(jī)，優(yōu)化圖像質(zhì)量、降低輻射劑量的能力進(jìn)一步 提高，臨床需求廣泛且逐年提高。但與此同時(shí)，新的設(shè)備帶來(lái)了 新的問(wèn)題與挑戰(zhàn)，例如新技術(shù)應(yīng)用存在地域分布不均衡問(wèn)題；在 掃描適應(yīng)證、掃描方式及對(duì)比劑使用等方面存在大量不合理、不 規(guī)范現(xiàn)象小影像報(bào)告不能獲得臨床認(rèn)

2、可等。如何在短時(shí)間內(nèi)確 保得到最優(yōu)的冠狀動(dòng)脈影像成為目前較大問(wèn)題，缺乏共識(shí)。因此，CCTA掃描與報(bào)告書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用水平亟待 提高。1適應(yīng)證與禁忌證1 1 適應(yīng)證根據(jù)近幾年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本共識(shí)提出改進(jìn)版的CCTA檢查適 應(yīng)證。1 1 1 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)診斷冠心病定義為由動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致的至少1處冠狀動(dòng)脈管腔狹窄250% o CCTA主要適用于對(duì)冠心病高危人群冠狀動(dòng)脈斑 塊及其狹窄的初步篩查：（1）不典型胸痛或憋氣癥狀的患者，心 電圖不確定或陰性，且患者不能做或不接受心電圖負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 檢查；（2）有胸痛癥狀，心電圖負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或核素心肌灌注不 確定診斷或結(jié)果模棱

3、兩可；（3）評(píng)價(jià)低風(fēng)險(xiǎn)（W1項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因 素）胸痛患者的冠心病可能性或發(fā)現(xiàn)引起癥狀的其他原因；（4）無(wú) 癥狀的中、高度風(fēng)險(xiǎn)人群（指2 2項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素，如性別、年 齡、家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、正在吸煙等）的冠心病 篩查；（5）臨床疑診冠心病，但患者不能做或不接受經(jīng)導(dǎo)管冠狀 動(dòng)脈造影檢查；（6）對(duì)于己知冠心病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊臨床 干預(yù)后病變進(jìn)展和演變的隨訪觀察。1 1 2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療評(píng)估CCTA主要適用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCD術(shù)前術(shù)后評(píng) 估：（1）評(píng)估PCI適應(yīng)證，包括冠狀動(dòng)脈鈣化程度、病變累及部 位和范圍、是否存在血管變異、左主干病變、分叉病變以及完全 閉塞

4、病變的遠(yuǎn)端顯影情況等；（2）評(píng)估斑塊成分、指導(dǎo)PCI及評(píng)估 預(yù)后，如易損斑塊或肇事斑塊多為狹窄程度不重的非鈣化斑塊， 鈣化斑塊行支架治療的預(yù)后不佳，在這些方面可提供重要的依據(jù)； 指導(dǎo)導(dǎo)絲通過(guò)和球囊擴(kuò)張的可行性，以及支架大小尺寸的選 擇，對(duì)于完全閉塞病變的斑塊特征、硬度 和范圍等的評(píng)估具有 獨(dú)到價(jià)值；（4）評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影或介入術(shù)后并發(fā)癥如出血，以及 失敗后導(dǎo)管檢查；（5）血管成形術(shù)和支架置入術(shù)后患者的隨訪評(píng) 價(jià)，對(duì)于再狹窄患者治療方案的指導(dǎo)。1 1 3冠狀動(dòng)脈旁路移植評(píng)估CCTA主要適用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前術(shù)后評(píng)估：（1）術(shù) 前評(píng)價(jià)內(nèi)乳動(dòng)脈解剖和升主動(dòng)脈管壁粥樣硬化（鈣化和管壁增厚 情況），

5、以確定升主動(dòng)脈能否吻合；（2）術(shù)后評(píng)價(jià)有癥狀患者的搭 橋血管是否通暢、再發(fā)心絞痛癥狀的病因（包括原位冠狀動(dòng)脈） 等。1 1 4 手術(shù)（非冠心病手術(shù)）前的冠狀動(dòng)脈評(píng)估與常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影相比#CT相對(duì)無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、操作簡(jiǎn)單且 安全。利用CT較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，可排除非冠心病外科手術(shù) 前明顯的冠狀動(dòng)脈病變，如瓣膜病、主動(dòng)脈疾患（如1型和I1型主 動(dòng)脈夾層時(shí)，難以行冠狀動(dòng)脈造影）、成人先天性心臟?。ㄈ绶块g 隔缺損封堵術(shù)前）等。對(duì)二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)前的高齡患者（5 歲）。除明確冠狀動(dòng)脈病變外。還可觀察房間隔形態(tài)、位置及有無(wú) 合并左心房血栓、二尖瓣鈣化等。對(duì)房間隔缺損封堵術(shù)前高齡患 者。50歲）除明確冠狀

6、動(dòng)脈病變外， 還可觀察房間隔缺損大小、 形態(tài)和位置，有無(wú)合并左心房血栓及肺靜脈畸形引流等。1 15 電生理射頻消融術(shù)前評(píng)估CCTA可在雙心室起搏器植入前明確心臟冠狀靜脈解剖；房顫 射頻消融之前明確患者肺靜脈解剖，測(cè)量左心房大小、與周圍組 織關(guān)系（如食管），以及除外左心房附壁血栓。1 1 6 其他CCTA在心臟和血管解剖結(jié)構(gòu)診斷（瓣膜病變、心臟占位、血 管畸形等）方面具有一定優(yōu)勢(shì)。如對(duì)于冠狀動(dòng)脈畸形而言，CCTA 可準(zhǔn)確呈現(xiàn)畸形部位、類型以及與周圍組織的關(guān)系，多角度、全 方面地展示病變，對(duì)于術(shù)前指導(dǎo)具有重要意義。1 2 禁忌證CCTA檢查禁忌或不適宜的患者包括：（1）已知的嚴(yán)重對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)；（

7、2）甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈患者；（3）無(wú)法配合掃 描采集和/或屏氣指令（5s）患者；（4）懷孕或懷疑受孕者；（5）臨 床不穩(wěn)定（如急性心肌梗死、失代償性心功能不全）情況；（6）具有 造影劑腎病高風(fēng)險(xiǎn)患者（如有糖尿病且血清肌酎濃度177 口 mol/L）o2 檢查操作規(guī)范3 1 檢查相關(guān)操作者要求冠狀動(dòng)脈檢查需要包括技師、護(hù)師及診斷醫(yī)師等 在內(nèi)的多 名醫(yī)務(wù)工作者共同合作完成，在檢查前對(duì)各相關(guān)操作者進(jìn)行有效 的CCTA檢查標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，有助于保證檢查過(guò)程順利完整進(jìn)行。 211影像技師4 12護(hù)師5 13影像診斷醫(yī)師2 2 掃描設(shè)備要求目前推薦采用64排及以上、球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間達(dá)到或低于350ms. 具有亞

8、毫米級(jí)空間分辨率的CT設(shè)備；雙筒高壓注射器注射速度能 夠達(dá)到47ml/s。其次，相對(duì)等的后處理軟件的配備也是CCTA 檢查圖像數(shù)據(jù)準(zhǔn)確分析評(píng)估至關(guān)重要的保障。2 3檢查前患者要求及準(zhǔn)備接受CCTA檢查前，患者需耍經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床評(píng)估及禁忌證篩 查，以保證該項(xiàng)檢查的風(fēng)險(xiǎn)可控：（1）詳細(xì)告知潛在檢查風(fēng)險(xiǎn)， 指導(dǎo)患者及家屬簽署相關(guān)知情同意書；（2）督促患者或家屬填寫檢 查調(diào)查問(wèn)卷，包括患者身高、體重等基本信息（以幫助確定對(duì)比劑 使用量），并初步了解患者心功能情況及心率；（3）給患者服用地 塞米松，能夠一定程度上預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生；（4）對(duì)于心率較快 患者，采用64排螺旋CT及后64排非雙源CT進(jìn)行CC

9、TA檢查時(shí), 推薦提前給予患者降心率藥物。2 4 掃描過(guò)程2 41 掃描前準(zhǔn)備2 4 2 定位像和掃描范圍2 4 3 冠狀動(dòng)脈鈣化掃描2 4 4 測(cè)試掃描延遲時(shí)間245 圖像采集方案246 掃描參數(shù)設(shè)定2 4 7 檢查結(jié)束后注意事項(xiàng)3 檢查對(duì)比劑注射規(guī)范3 1 碘對(duì)比劑使用前準(zhǔn)備 3 1 1 患者：（1）空腹4h； （2）注射前612h至使用后24h 內(nèi)飲用充足的水分，尤其對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、多尿癥、 少尿癥、高尿酸血癥患者及新生兒、嬰幼兒和老年患者；（3）糖尿 病患者盡可能使用前、后查血肌酎水平，對(duì)于服用雙胭類降糖藥 者，參照2016年北京市“對(duì)比劑使用知情同意書”推薦模板中要 求：

10、服用二甲雙胭的患者，需在使用碘對(duì)比劑前48h（急診患者 從給予對(duì)比劑開(kāi)始后）停用二甲雙胭，碘對(duì)比劑使用后至少48h 且腎功能與注射對(duì)比劑前無(wú)變化才能重新開(kāi)始服用二甲雙胭（請(qǐng) 在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行）。3 1 2 醫(yī)生或護(hù)士： （1）告知患者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)比劑使用的 適應(yīng)證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，簽署“碘對(duì) 比劑使用患者知情同意書”。（2）詢問(wèn)患者或監(jiān)護(hù)人有無(wú)甲狀腺功 能亢進(jìn)，甲狀腺功能亢進(jìn)尚未治愈者禁忌使用碘對(duì)比劑；有無(wú)使 用碘對(duì)比劑出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)史； 有無(wú)哮喘；有無(wú)糖尿??； 有無(wú)腎臟疾病；有無(wú)腎臟手術(shù)；有無(wú)使用腎毒性藥物或其他影響 腎小球?yàn)V過(guò)率的藥物；有無(wú)高血壓；有無(wú)痛風(fēng)病

11、史；有無(wú)其他藥 物不良反應(yīng)或過(guò)敏史；有無(wú)脫水、充血性心衰現(xiàn)象。（3）對(duì)于焦慮 患者，由于過(guò)度興奮、焦慮和疼痛可增加發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性 或加重與對(duì)比劑有關(guān)的反應(yīng)，可適當(dāng)給予這些患者鎮(zhèn)靜劑。3 1 3 碘對(duì)比劑使用前加熱至37,能提高患者耐受性，且 加熱可降低對(duì)比劑粘滯度而使注射更容易。3 14 不推薦使用小劑量對(duì)比劑做過(guò)敏試驗(yàn)，因?yàn)榇嗽囼?yàn)并 無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，過(guò)敏試驗(yàn)本身偶爾也會(huì)引起嚴(yán)重的甚至致命 的過(guò)敏反應(yīng)。3 2注射方案3 21 碘流率3 2 2 對(duì)比劑濃度和注射速率323 延遲掃描4 報(bào)告規(guī)范4 1 報(bào)告主要內(nèi)容（1）評(píng)估圖像質(zhì)量和掃描技術(shù)；（2）描述冠狀動(dòng)脈有無(wú)解剖變 異；（3）描述冠

12、狀動(dòng)脈供血類型（右優(yōu)勢(shì)型、左優(yōu)勢(shì)型、均衡型）； 描述冠狀動(dòng)脈有無(wú)擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤的大小、位置；（5）計(jì)算 各支血管冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊數(shù)及鈣化積分；（6）按冠狀動(dòng)脈節(jié)段描 述直徑2 2 nlm血管節(jié)段病變： 有無(wú)斑塊及其成分，病變的分布 （局限性病變范圍lcm、節(jié)段性病變范圍為13cm或彌漫性病變 范圍3 cm）及病變導(dǎo)致的管腔狹窄程度；（7）描述心臟各房室大 小、心肌 密度等，有要求時(shí)計(jì)算并描述心功能數(shù)據(jù)；（8）描述心 臟內(nèi)病變：包括心臟結(jié)構(gòu)、心腔內(nèi)心肌、瓣膜等的病變；（9）描述心外病變：主動(dòng)脈（夾層）、肺動(dòng)脈（肺栓塞）、肺（占位）等； （10）結(jié)論和印象。推薦使用SCCT2014年發(fā)布的18段

13、冠狀動(dòng)脈分段體系：1-右 冠狀動(dòng)脈近段；2-右冠狀動(dòng)脈中段；3-右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段；4-右 冠狀動(dòng)脈發(fā)出后降支；5-左主干；6 -前降支近段；7-前降支中 段；8 -前降支遠(yuǎn)段；9 -第一對(duì)角支；10-第2對(duì)角支；11-回旋 支近段；12-第一鈍緣支；13-回旋支中遠(yuǎn)段；14-第2鈍緣支；15- 回旋支發(fā)出后降支；16-右冠狀動(dòng)脈發(fā)出左后室支；17-中間支； 18-回旋支發(fā)出左后室支。4 3 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊評(píng)估可將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊根據(jù)CT值水平分成3類：軟斑 塊（CT值50HU）、纖維斑塊（CT值50120HU）和鈣化斑塊（CT 值120HU） o 也可根據(jù)斑塊成分分成3類： 非鈣化、鈣化及混 合斑塊。 此外，在斑塊評(píng)估時(shí)，還應(yīng)注意對(duì)易損斑塊的評(píng)估， 其主要CT特征包括4點(diǎn)：血管正性重構(gòu)、點(diǎn)狀鈣化、低CT值斑塊和餐巾圈樣征象。4 4 冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)估分級(jí)制度推薦采用美國(guó)CAD-RADS標(biāo)準(zhǔn)，該分類取決于狹窄程度： 規(guī) 定0 （無(wú)狹窄）5 （至少一條動(dòng)脈完全閉塞）的分類范圍，再根據(jù) 分類進(jìn)行處理，修飾符S （支架）、G（移植