施工安全監(jiān)督注冊申報書

1、施工安全監(jiān)督注冊申 報 書工程名稱： 建設單位： （公章）申報日期： 年 月 日注冊編號： 晉安監(jiān) 填報說明1、建設單位提交的申報資料應裝訂成冊。2、工程類型：新建、擴建和改建的房屋建筑工程和市政基礎設施工程。3、建設單位應如實、逐項填寫本表，各方安全責任主體的單位名稱應填寫全稱并對報送資料的真實性、有效性負責。4、注冊編號由監(jiān)督機構依據附錄“施工安全監(jiān)督注冊編號使用說明”填寫。5、施工安全監(jiān)督注冊申報書一式兩份，監(jiān)督機構、建設單位各一份。特別提醒：根據住房和城鄉(xiāng)建設部房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定（建質2014153號）第七條規(guī)定，建設單位應當在取得施工許可證后，正式開工建設之前

2、，及時書面告知我單位。我單位于五個工作日內組織有關單位召開施工安全監(jiān)督告知會議后，開始進入施工現場實施安全監(jiān)督。一、工程概況工程名稱工程地址建設單位資質等級勘察單位資質等級設計單位資質等級施工單位資質等級監(jiān)理單位資質等級工程類型擬創(chuàng)建標準化工地等級建設規(guī)模結構類型/層數計劃開工日期計劃竣工日期工程簡況：二、建設單位名 稱地 址郵 編法定代表人組織機構代碼證項目負責人聯(lián)系電話資質/等級資質證號姓 名年齡職務職稱專業(yè)分工備注三、勘察單位名 稱地 址郵 編法定代表人組織機構代碼證項目負責人聯(lián)系電話資質/等級資質證號姓 名年齡職務職稱專業(yè)分工備注四、設計單位名 稱地 址郵 編法定代表人組織機構代碼證項

3、目負責人聯(lián)系電話資質/等級資質證號姓 名年齡職務職稱專業(yè)分工備注五、施工單位名 稱地 址郵 編組織機構代碼證安全生產許可證編號資質等級、證號安全生產許可證有效期截至日期法定代表人安全考核證號企業(yè)技術負責人安全考核證號企業(yè)分管安全負責人安全考核證號項目負責人姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術負責人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號特種人員概況（可附頁）姓 名年齡工種證書編號有效截止日期專 業(yè) 承 包單位名 稱地 址組織機構代碼證安全生產許可證編號資質等級、證書號安全生產許可證有效期截至日期法定代表人安全考核證號單位

4、技術負責人安全考核證號單位分管安全負責人安全考核證號項目負責人姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術負責人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號勞 務分包單位名 稱地 址組織機構代碼證安全生產許可證編號資質等級、證書號安全生產許可證有效期截至日期法定代表人安全考核證號單位分管安全負責人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號六、監(jiān)理單位名 稱地 址郵 編資質等級資質證書號法定代表人組織機構代碼證項目總監(jiān)姓 名聯(lián)系電話注冊證書號總監(jiān)代表姓 名聯(lián)系電話注冊證書號監(jiān) 理工程師姓 名姓 名注冊證書號注冊證書號監(jiān)

5、理工程師姓 名姓 名注冊證書號注冊證書號監(jiān) 理工程師姓 名姓 名注冊證書號注冊證書號其他監(jiān)理人姓名年齡職務職稱專業(yè)分工證書號七、危險性較大的分部分項工程清單分部分項工程內 容預計實施時間一、基坑支護、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質條件和周邊環(huán)境復雜的基坑（槽）支護、降水工程二、土方開挖工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程及支撐體系 各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且

6、相對獨立無聯(lián)系構件的混凝土模板支撐工程 承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系四、起重吊裝及安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機械進行安裝的工程 起重機械設備自身的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著式整體和分片提升腳手架工程 懸挑式腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程 六、拆除、爆破工程 建筑物、構筑物拆除工程 采用爆破拆除的工程七、其它 建筑幕墻安裝工程 鋼結構、網架和索膜結構安裝工程 人工挖擴孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預應力工程

7、采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：施工單位項目負責人（簽字蓋章）： 年 月 日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字蓋章）： 年 月 日建設單位項目負責人（簽字蓋章）： 年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前的“”內打上“”，沒有的應在“”內打“×”八、超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單分部分項工程內 容預計實施時間一、 深基坑 工程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質條件、周圍環(huán)境和地下管線復雜，或影

8、響毗鄰建筑（構筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上，施工總載荷15kN/m2及以上，集中線載荷20kN/m及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在100kN以上的起重吊裝工程 起重量300kN及以上的起重設備安裝工程、安裝高度200m及以上內爬起重設備的拆除工程四、腳手架 工程 搭設高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著

9、式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程 五、拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程 文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風貌區(qū)控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結構安裝工程；跨度大于60m及以上的網架和索膜結構安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標

10、準的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：施工單位項目負責人（簽字蓋章）： 年 月 日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字蓋章）： 年 月 日建設單位項目負責人（簽字蓋章）： 年 月 日填寫說明本項目工程所含的超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前的“”內打上“”，沒有的應在“”內打“×”。九、安全防護、文明施工措施費支付情況表工程名稱合同價（萬元）投資規(guī)模撥付時間應付金額合同價的2%（萬元）應付比例實付金額（萬元）3億元以下 年 月 日100%3億元以上 年 月 日40%以上備注：1、3億元以下的工程，建設單位應將安全防護、文明施工措施費一次性支付到位；2、3億元以上的工程，首次支付安全防護、文明施工措施費不得少于40%，剩余60%應按進度支付。（撥付憑證復印件粘貼處）十、其他需要審驗的資料1、施工中標通知書2、施工合同3、施工單位安全生產許可證4、項目負責人、專職安全員安全生產考核合格證5、建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證6、施工組織設計及安全技術措施、臨時用電方案7、建設、監(jiān)理、施工單位項目負責人的法定代表人委托書8、建設單位與勘察、設計、施工、監(jiān)理及其他與工程建設有關的單位簽訂安全生產責任書建設單位意見該項工