西安市民辦學(xué)校設(shè)置申請表

1、編號(hào)西安市設(shè)立民辦學(xué)校申請表擬辦學(xué)校名稱:舉辦者:辦學(xué)地址:法定代表人:以任校（院、園）長 ：聯(lián)系人:聯(lián)系電話:申請日期:受理日期:西安市教育局制填表說明：1. 填寫本表前請申辦者認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國民辦教育促進(jìn)法和中華人民共和國民辦教育促進(jìn)法實(shí)施條例中的各項(xiàng)條款。2 .內(nèi)容要真實(shí)，打印裝訂成冊。需用印處應(yīng)加蓋印章。3 申請籌設(shè)者只填寫表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七4 .此表一式五份，兩份送市教育局，兩份送區(qū)縣教育局，一份自留。5.填報(bào)內(nèi)容填寫不下的可加附頁。表一:舉辦者（社會(huì)組織舉辦）情況舉辦者名稱法定代表人聯(lián)系電話辦公地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話提供辦學(xué)資金萬元提供辦學(xué)場所

2、平方米出資人是否要求取得合理回報(bào)提供辦學(xué) 設(shè)備 提供 其它 服務(wù)舉 辦 者 意 見（蓋章）年.二 注：1、舉辦者為社會(huì)組織時(shí)填寫此表。2、需附法人資格證明，及驗(yàn)資報(bào)告3、需附投入資金的資金證明。表二:舉辦者（個(gè)人舉辦）情況姓名性別民族出生年月學(xué)歷戶 口所在地身份證號(hào)原工作單位職務(wù)或職稱通訊地址由1編電話E-mail出資人是否要求取得合理回報(bào)簡歷本人簽字（蓋章）年月日注：1、需附本人身份證、學(xué)歷證、戶口本復(fù)印件及戶口所在地派出所 出具的具備政治權(quán)利和完全民事行為能力的證明。2、需附投入資金的資金證明。3、舉辦者為多人時(shí)復(fù)印此表。表二:辦學(xué)基本情況表擬辦民辦學(xué)校 名稱擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)名稱法定校

3、（院、元）名長姓-亠學(xué)歷學(xué)校辦學(xué)地址郵編E-mail聯(lián)系電話辦學(xué)規(guī)模辦學(xué)形式辦 學(xué) 內(nèi) 容包括辦學(xué)條件、辦學(xué)層次、所辦專業(yè)（培訓(xùn)內(nèi)容）、管理體制、教師來源、經(jīng)費(fèi)來源、管理制度等（可加附頁）。舉 辦 者 意 見（蓋章）年 月曰表四：擬任法定校（院、園）長基本情況姓名性別年齡一寸免冠 正面照片政治面 貌 lll-lll-l文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機(jī)號(hào)碼工 作 簡 歷（從大學(xué)填起）本人意見簽字：年 月曰本 人 單 位、二意 見年 月曰（蓋章）注：需附本人學(xué)歷、 戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具 備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。表五:以任副校

4、（院、園）長基本情況姓名性別年齡一寸免冠 正面照片政治面貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機(jī)號(hào)碼工 作 簡 歷（從大學(xué)填起）本人意見簽字：年 月曰本 人 單 位 意 見年 月曰（蓋章）注：1、需附本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具 的具備政治權(quán)利和完全民事行為能力證明。2、副職校領(lǐng)導(dǎo)均需填寫。表六:擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況表民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)名稱擬任職務(wù)姓名性別年齡一寸免冠 正面照片政治面 貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機(jī)號(hào)碼工 作 簡 歷（從大學(xué)填起）本 人 意 見簽字：年 月 日本 人 單 位意

5、見年 月 日（蓋章）注：需附本人學(xué)歷、 戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具 備政治權(quán)利和完全民事行為能力證明。表七:擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)成員基本情況表決策機(jī)構(gòu)名稱:序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷政治面貌原工作單位職務(wù)職稱擬任職務(wù)民辦 學(xué)校 決策 機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé) 人的 意見簽字年月注：決策機(jī)構(gòu)成員不得少于五人，并且三分之一以上成員具有五年以上教育教學(xué)經(jīng)驗(yàn)， 需附各成員簡歷及本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件與戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。表八:專職教學(xué)管理人員基本情況教務(wù)處長（負(fù)責(zé)人）基本情況表姓名性別年齡學(xué)歷原工作單位職稱從事教育工作年限聯(lián)系電話工作簡歷（從大學(xué)填起）工作

6、人員情況姓名年齡整治面貌學(xué)歷職稱分管工作備注表九:以任財(cái)務(wù)人員（會(huì)計(jì)、出納）登記表姓 名性別年齡一寸免冠 正面照片政治面貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱從事會(huì)計(jì)工作年限住宅電話工 作 簡 歷（從大學(xué)填起）本 人 意 見簽字：年 月曰民辦 學(xué)校 聘任 意見負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（蓋章）注：會(huì)計(jì)、出納身份證、戶口本、會(huì)計(jì)證復(fù)印件。會(huì)計(jì)、出納各填一份表十:民辦學(xué)校開辦資金情況單位：萬元金額所在銀行及賬號(hào)辦學(xué)注冊資金舉辦者投入注 冊 資 金 來 源國內(nèi)外集資r 一國外捐資個(gè)人投入資 金 到 位 情 況銀行（蓋章）年 月曰擬辦民辦學(xué)校設(shè)備情況單位：萬元教學(xué)設(shè)備折合人民幣名稱數(shù)量金額實(shí)習(xí)實(shí)驗(yàn)設(shè)備折合人民

7、幣1 1舉辦者投入設(shè) 備國內(nèi)外集資要國外捐資設(shè)來個(gè)人投入備源其它合計(jì)表十二:校舍情況辦學(xué)地址郵編第一年計(jì)劃招生數(shù)校園占地面積m2總建筑面積m2o 其中：自有租賃（）卅( )m2,合建（）m2.教室m2共個(gè)多媒體教室m2共個(gè)宿舍m2共間辦公室m2共個(gè)實(shí)驗(yàn)室m2共個(gè)圖書室m2共個(gè)餐廳m2共個(gè)運(yùn)動(dòng)場m2,其中足球場個(gè)、籃球場 個(gè)，其他活動(dòng)場個(gè)注：凡租賃辦學(xué)場地者，需附有效租賃合同；自有的需附征地、房產(chǎn)證明表十二:專職教師情況序姓名性別年齡政治面貌學(xué)歷職稱所任課程123456789101112131415161718注：應(yīng)附教師任職資格、職稱復(fù)印件。填寫不下可復(fù)印此頁表十四:專職工作人員情況序姓名性別

8、年齡政治面貌學(xué)歷職稱所任課程123456789101112131415161718表十五:區(qū)（縣）教育行政主管部門審核情況學(xué)校名稱 擬辦 專業(yè)教育行政主管部門對辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見:區(qū)（縣）教育行政主管部門（蓋章）年 月 日注：無需區(qū)縣教育行政主管部門審核的不填此表表十六:行業(yè)主管部門審核意見學(xué)校名稱擬辦 專業(yè)行業(yè)主管部門對辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見:行業(yè)主管部門（蓋章）年 月 日注: 1、區(qū)級(jí)業(yè)務(wù)歸口局（委）填寫、蓋章。2、無行業(yè)主管部門的不填此表。表十七:審批機(jī)關(guān)受理審批（籌設(shè)）表校名受理意見經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200 年月日（專用章）審批機(jī)關(guān) 專家組考 察意見經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200 年月日（專用章）注：1、申請籌設(shè)學(xué)校者填寫此表2 、審批機(jī)關(guān)不予同意受理的和考察組不予同意籌設(shè)的需在表中說明 原因，加蓋專用章。表十八:籌設(shè)情況報(bào)告申請籌設(shè)學(xué)校者填寫此表， 表十九：A4紙打印審批機(jī)關(guān)審批意見（正式設(shè)立）表校名受理意見經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200