關(guān)于青少年肌陣攣性癲癇的相關(guān)概念

1、青少年肌陣攣性癲癇的相關(guān)概念概念Janz和Christian早在一957年對(duì)青少年肌陣攣性癲癇(JME的特征就曾有較為詳盡的論述。似令人不解的是青少年肌陣攣性癲癇診斷的延誤仍時(shí)有發(fā)生。1995年我們?cè)u(píng)估了56例非選擇性青少年肌陣攣性癲癇患者,據(jù)發(fā)現(xiàn)這些病例來我們中心就醫(yī)前沒有一個(gè)獲得正確診斷(Genton et al.,1995。然而,目前這種情況已經(jīng)有所改善,現(xiàn)在約半數(shù)的病人來診的目的是為了進(jìn)一步確認(rèn)是否為青少年肌陣攣性癲癇,正如Janz和Durner (1997 所述.青少年肌陣攣性癲癇對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來說很容易做出診斷,但當(dāng)不了解它的特征時(shí)也很容易漏診。由于清晨肌陣攣性抽動(dòng)這一典型癥狀

2、很少被病人主動(dòng)提供,這就需要臨診醫(yī)生進(jìn)行主動(dòng)的問診。癲癇和癲癇綜合征國(guó)際分類(Commission,1989為青少年肌陣攣性癲癇擬定了一個(gè)精確的定義:"青少年肌陣攣性癲癇在青春期前后發(fā)病,典型表現(xiàn)為單發(fā)或反復(fù)出現(xiàn)的雙側(cè)性、非節(jié)律性、不規(guī)則性肌陣攣抽動(dòng),以上肢受累為主。在部分病例中肌陣攣抽動(dòng)可導(dǎo)致突然跌倒,但意識(shí)保留。本病可能是遺傳性疾病.無明顯性別差異。全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作較為常見,少數(shù)病例可偶見失神。癲癇發(fā)作常出現(xiàn)在醒后不久.剝奪睡眠可誘發(fā)。發(fā)作間期和發(fā)作期腦電圖表現(xiàn)為快速的、全部性并且常為不規(guī)則性的棘一慢波和多棘一慢波;腦電圖棘波和肌陣攣性抽動(dòng)間沒有密切的相位相關(guān)性。病人常有光敏

3、感。如用藥合理,療效較好。這一縝密的定義表明特發(fā)全部性癲癇(IGE中的三種典型發(fā)作類型均可見下青少年肌陣攣性癲癇:肌陣攣性抽動(dòng)(MJ、全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作(GTCS和典型失神(TA。在某些就診和未就診的青少年肌陣攣性癲癇患者中肌陣攣性抽動(dòng)可以一直是唯一的發(fā)作形式。除了偶爾發(fā)生肌陣攣持續(xù)狀態(tài)、特殊刺激誘發(fā)的反射性發(fā)作、非對(duì)稱性肌陣攣性抽動(dòng)或非對(duì)稱性起始的全身強(qiáng)直一陣孿性發(fā)作外.青少年肌陣攣性癲癇沒有其他的發(fā)作表現(xiàn)。只要沿用綜合征的診斷方法,這幾種發(fā)作類型并存雖然是非特異性表現(xiàn),但對(duì)青少年肌陣攣性癲癇的診斷是非常重要的,尤其清晨肌陣?yán)钚猿閯?dòng)為其最典型的表現(xiàn)形式。雖然表型研究結(jié)果提示青少年肌陣攣性癲

4、癇個(gè)體間和家族間的異質(zhì)性,但這一點(diǎn)尚未能成為國(guó)際公認(rèn)的診斷概念。青少年肌陣攣性癲癇只是一種綜合征(由各種不同病因引起的一組癥狀群,還是一種真正意義上的癲癇性疾病,單純靠臨床表現(xiàn)和新近的分子生物學(xué)進(jìn)展均不足以回答這樣的問題,雖然這兩種研究均取得了某些進(jìn)展.但間題遠(yuǎn)遠(yuǎn)比想象的更加復(fù)雜。歷史回顧據(jù)認(rèn)為青少年肌陣攣性癲癇最早是由Herpin在1867年報(bào)道的,他將肌陣攣性抽動(dòng)描述為“沖動(dòng)”或“電擊”:“抽動(dòng)像受到電擊一樣出現(xiàn)全身抖動(dòng)。多數(shù)情況下患者手指伸開,持物脫落;一些病人不自主將所持物體拋出”。據(jù)Rabot報(bào)道(一899,早在19世紀(jì)初期就己經(jīng)發(fā)現(xiàn)了肌陣攣和癲癇間的相關(guān)性,在1854年Delasi

5、auve又建議將這種發(fā)作稱為“運(yùn)動(dòng)性小發(fā)作”。Rabot(1899最先引用肌陣攣”這一診斷名稱,并報(bào)道了一些典型病例,隨后Lundborg ( 1903發(fā)現(xiàn)青少年肌陣攣性癲癇(當(dāng)時(shí)被稱為間歇性肌陣攣性癲癇有別于進(jìn)行性肌陣攣性癲癇。繼Hcrpin的報(bào)道之后,Jane和Christian(1957,1994通過對(duì)一組47例青少年肌陣攣性癲癇患者的觀察研究后,首次對(duì)青少年肌陣攣性癲癇進(jìn)行了詳盡報(bào)道.并提出了“沖動(dòng)性小發(fā)作(impulsivepctit mal ”的診斷概念。在其論著發(fā)表后長(zhǎng)達(dá)半個(gè)世紀(jì)的漫長(zhǎng)時(shí)問中,這種臨床診斷理念無任何本質(zhì)上的變化:有一類與癲癇完全相同的發(fā)作貌似強(qiáng)烈驚嚇后出現(xiàn)的突發(fā)性

6、肌肉收縮,患者癥狀多發(fā)于清晨醒后在洗漱或早餐時(shí),突然出現(xiàn)尤緣無故的抽動(dòng),導(dǎo)致手中物體脫落,如剃須刀、咖啡杯等”。此前曾另有其他不太確切的報(bào)道發(fā)表,這些報(bào)道并沒有將青少年肌陣攣性癲癇視為一種獨(dú)立的綜合征:分別稱之為肌陣攣癲癇(Lennox,一,45、抽動(dòng)性癲癇(Lennoz,1960及肌陣攣小發(fā)作等(Penfield, Jasper, 1954。1958年,烏拉圭學(xué)者在不了解德國(guó)學(xué)者發(fā)表的淪著的情況下對(duì)一70例的青少年肌陣攣性癲癇患者進(jìn)行了詳盡的分析,并將其稱之為“憊識(shí)清醒狀態(tài)下的雙側(cè)肌陣攣性癲癇”(Castells, Mendilaharsu, 1958。隨后又有其他學(xué)者也發(fā)現(xiàn)了青少年肌陣攣性

7、癲癇(Gastaut, Broughton, 1972,并且通過大宗病例研究對(duì)其臨床特征進(jìn)行了精辟論述(Tsuboi, 1977,最后丹麥學(xué)者Lund于1976年在他的一篇論著青少年肌陣攣癲癇患者的社會(huì)和心理學(xué)對(duì)照研究中首次引用了至今仍在沿用的青少年肌陣攣性癲癇的診斷名稱(Lund et al., 1976。但北美學(xué)者10年之后才開始重視良性青少年肌陣攣性癲癇(Asconap6, Penry,一,84、Janz型青少年肌陣攣性癲癇(Delgado EsLueta, Enrile Bacsal, 1984、青少年肌陣攣癲癇(Dinner et al. 1987等。1989年癲癇和癲癇綜合征新的國(guó)

8、際分類將青少年肌陣攣性癲癇歸入特發(fā)全部性癲癇中(Commission, 1989; Wolf,2000,目前青少年肌陣攣性癲癇仍是概念最準(zhǔn)確、研究最詳盡的綜合征之一。新近出版的一部專著提供進(jìn)一步證據(jù)支持育少年肌陣攣性癲癇為一種獨(dú)立綜合征(Schmitz, Sander, 2000。2001年提出的修汀分類方案中將青少年肌陣攣性癲癇歸類到“伴有多種表型的特發(fā)全部性癲癇”這一大類中(Engel, 2001 ,其中也包括青少年失神癲癇及伴有醒后全身強(qiáng)直一陣攣發(fā)作的癲癇,這種新的分類方法是否合理有待進(jìn)一步驗(yàn)證。臨床癥狀肌陣攣性抽動(dòng)肌陣攣性抽動(dòng)(MJ是診斷育少年肌陣攣性癲癇的必備癥狀,為短暫的自發(fā)性、不

9、自主的、突發(fā)的、同步性、大致對(duì)稱的肌陣攣抽動(dòng),其幅度大小各有不同。這類肌陣攣性抽動(dòng)可以是單發(fā)事件.也可為短暫的、非節(jié)律性成組發(fā)作.觀察不到任何意識(shí)狀態(tài)的改變。常在清晨醒后半小時(shí)內(nèi)發(fā)生.尤其易發(fā)生在睡眠時(shí)間減少和飲酒后。肌陣攣性抽動(dòng)也可發(fā)生在睡眠中間突然被喚醒或下午小憩后(見附錄和DVDs像24-2。少數(shù)情況下白天也可零星發(fā)作。肌陣攣性抽動(dòng)可以肌陣攣持續(xù)狀態(tài)形式出現(xiàn).在Salas Puig等報(bào)道的病例中(1990 7.3%的患者出現(xiàn)過肌陣攣持續(xù)狀態(tài)。這種癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作以意識(shí)完全保留為特征,有時(shí)可由病人在連續(xù)出現(xiàn)的肌陣攣性抽動(dòng)后仍不停止活動(dòng)而誘發(fā)(Janz, durner, 1997,也可以由突

10、然停藥或抗癲癇藥物攝人不足誘發(fā)(圖24.2(見附錄和肌陣攣性抽動(dòng)以上肢受累為主。視頻檢查發(fā)現(xiàn)部分病例的近端肌肉可以受累,表現(xiàn)為前臂屈曲,胸椎過伸,有時(shí)股部屈曲外展(Oguni of at.,1994。另有一部分病例以遠(yuǎn)端肌肉受累為主.表現(xiàn)為前臂屈曲外旋。多導(dǎo)儀檢查顯示其他肌群亦可受累.如腹肌、脊旁肌、小腿肌等。這些大致對(duì)稱閉抽動(dòng)在客觀上非常明顯,甚至使病人的活勸受到嚴(yán)重影響,使患者跌倒或發(fā)作時(shí)手中所持物體突然被拋出(如咖啡杯、剃須刀、牙刷、化妝品等?；純嚎梢蜻@種明顯笨拙的動(dòng)作而招致他人的責(zé)備。此種肌陣攣性抽動(dòng)貌似不對(duì)稱性,甚至為單側(cè)性,這其中的原目可能事實(shí)就是如此.也可能早因?yàn)槭芾凵现撤N程度

11、強(qiáng)直性收縮影響的結(jié)果(圖24.3 (Canevini et al., 1992。一些病例認(rèn)為其優(yōu)勢(shì)上肚容易受累,這可能與對(duì)側(cè)肢體應(yīng)用相對(duì)較少有關(guān),也可能是運(yùn)動(dòng)過程相關(guān)的特定運(yùn)動(dòng)程序引發(fā)一種反射反應(yīng),進(jìn)而誘發(fā)抽動(dòng)發(fā)生。肌陣攣性抽動(dòng)的幅度大小不一。幅度小的肌陣攣性抽動(dòng)很難被旁觀者看到.但病人能感覺到強(qiáng)烈電擊樣內(nèi)在震動(dòng)、陣發(fā)性戰(zhàn)栗或偶然的動(dòng)作笨拙。當(dāng)肌陣攣性抽動(dòng)幅度較大時(shí),可累及下肢,出現(xiàn)一定程度的屈膝運(yùn)動(dòng)。只有在特定情況下才出現(xiàn)摔倒,如當(dāng)病人上樓或下樓時(shí).特別是下樓時(shí)更常見(Thomas, Ostrowski, 1997。有時(shí)強(qiáng)烈肌陣攣性抽動(dòng)可引起意外性摔倒導(dǎo)致外傷,常先有一聲大叫,繼之出現(xiàn)一過性

12、發(fā)軟.叮被誤認(rèn)為意識(shí)喪失。但病“像雷擊樣”排倒.然后很快就能恢復(fù)平衡(jam, Christian,一957,1994。全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作(GTCS見丁80%.95%的青少年肌陣攣性癲癇患者(Janz, 1969;Tsuboi.1977; Obeid, Panayiotopoulos, 1988; Gcnton et al.,2000a。此種類型發(fā)作常為促使病人就醫(yī)的癥狀。其發(fā)作的時(shí)間分布和誘發(fā)因素與肌陣攣性抽動(dòng)相同,正是這一點(diǎn)有助于追溯肌陣攣性抽動(dòng)。全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的過程具有特征性,其典型表現(xiàn)為:先出現(xiàn)一組比平常持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)的叢集性肌陣攣性抽動(dòng),其幅度和頻率逐漸增高

13、,最后肌陣攣性抽動(dòng)與全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的強(qiáng)直初期混在一起見附錄和DVD錄像24-2。其先后順序?yàn)殛嚁?強(qiáng)直-陣攣發(fā)作.如此種情況出現(xiàn)在這一年齡段中其他方面都正常的個(gè)體中,實(shí)際上就屬于青少年肌陣攣性癲癇(I124.2, L124.4。非典型變異型已有報(bào)道.可伴有偏轉(zhuǎn)的成分,甚至就是真正意義上的旋轉(zhuǎn)性發(fā)作仃opcuoglu et al., 1997;Aguglia et al., 1999。在青少年肌陣攣性癲癇的自然病程中全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作并不頻繁(一年最多1-2次。但在青春期特殊時(shí)期在長(zhǎng)達(dá)數(shù)周時(shí)間里可以集中出現(xiàn)。在依從性不好或治療不當(dāng)?shù)牟∪酥腥韽?qiáng)直一陣孿性發(fā)作發(fā)作次數(shù)可明顯增多.尤其當(dāng)生活

14、習(xí)慣明顯不正常時(shí)更加明顯。典型失神青少年肌陣攣性癲癇中典型失神表現(xiàn)(TA并不恒定,發(fā)作既不嚴(yán)該也不頻繁,而且持續(xù)時(shí)問也較短。常見表現(xiàn)為單純性典型失神及輕度意識(shí)障礙(Janz, Waltz,1994。因此不易引起患者及其周圍人的重視,只有經(jīng)過腦電圖監(jiān)測(cè)才能被診斷。有關(guān)其發(fā)病的相對(duì)頻率各家統(tǒng)計(jì)結(jié)果不一致,分別為10%(anz, 1969,14% (Tsuboi,1977,18%(Obeid, Panayiotopoulos, 1988。而通過長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)深人研究后發(fā)現(xiàn)典型失神發(fā)生頻率較高:Panayiotopoulos等(1989研究結(jié)果為38%,我們自己的研究結(jié)果為33%(Ocnton

15、 et al., 2000a。失神持續(xù)狀態(tài)很少見(Kimura, Kobayashi, 1996; Agathonikou et al.,1998。口周反射性肌陣攣其他類型發(fā)作盡管在腦電圖檢查中光發(fā)作性反應(yīng)較為常見.但由環(huán)境中視覺刺激(電視節(jié)目、電子游戲、迪斯科舞廳的頻繁閃光、日光閃爍等誘發(fā)的光敏感臨床現(xiàn)象并不多見,肌陣攣性抽動(dòng)較為少見,全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作更為少見。與之相關(guān)的專門研究非常少見.可能只有不到5%的患者接受相關(guān)檢查。在青少年肌陣攣性癲癇中是否存在失張力發(fā)作尚有爭(zhēng)議。在Janz和Christian(1957, 1994的原著以及其他學(xué)者的論著中,均報(bào)道過與肌陣攣性抽動(dòng)無關(guān)的孤立性單

16、純失張力發(fā)作(Ascon解,Penry, 1984; Manon Espaillat, 1987。但有不少其他學(xué)者對(duì)失張力發(fā)作的存在持懷疑態(tài)度.并認(rèn)為需進(jìn)一步經(jīng)多導(dǎo)儀槍查證實(shí)(DelgadoEscucta, Enrile Bacsal, 1984; Janz, 1985; dmcwal氏Panayiotopoulos, 1993; Loiscau et Duch6, 1990, Wolf,1992a。最近已有青少年肌陣攣性癲癇合并局灶性癲癇的報(bào)道(Dichl et al., 1998; Koutroumanidis et al.,1999:雖然這兩例患者的顳葉癲癇得到有效的外科治療,但典型的青少年肌陣攣性癲癇臨床癥狀和全部性癲癇樣放電在術(shù)后仍持續(xù)存在。不同類型發(fā)作間的相關(guān)性多數(shù)病例(58.2%有頻發(fā)性肌陣攣性抽動(dòng)及偶發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。約下分之一的病例兼有全部三種發(fā)作類45. (Janz, Durner. 1997。盡管我們發(fā)現(xiàn)男性患者略多于女性(男、女發(fā)病率分別為36.4%ft126.9%,但未發(fā)現(xiàn)這三種類型中哪兩種更多見于某一特定性別患者中。全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作比肌陣攣性抽動(dòng)晚發(fā)平均時(shí)間分別為1.3年(Durncr, 1988至3.3年( Janz, 1969 .相當(dāng)多的青少年肌陣