術(shù)后監(jiān)測制度

1、一、 小兒心內(nèi)直視術(shù)后護(hù)理常規(guī)1、 病人入室之前的床單位準(zhǔn)備 患兒從oR轉(zhuǎn)送至CCU是較危險的過程，由于體位變動使循環(huán)尚不穩(wěn)定的病而可能出現(xiàn)危機(jī)情況。所以，必須在病人入監(jiān)護(hù)室前做好以下準(zhǔn)備，保障病人入CCU后的安全：1） 裝氧氣濕化瓶，選擇合適的球囊，檢查球囊是否能安全使用。2） 每個床單位床頭懸掛一次性使用負(fù)壓吸痰裝置，檢查負(fù)壓，確保其處于工作狀態(tài)；同時檢查低負(fù)壓吸引。3） 準(zhǔn)備呼吸機(jī)，濕化器內(nèi)加無菌注射用水至相應(yīng)刻度，正確安裝呼吸機(jī)管道，管道銜接緊密，接口處安裝模擬肺。4） 調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀及報警范圍，備齊心率、血壓、經(jīng)皮血氧、中心靜脈、體溫等各類導(dǎo)線。5） 備齊微量泵及電源線。6） 床頭柜上備

2、有一次性橡膠手套、治療巾、約束帶、導(dǎo)管標(biāo)簽、別針、皮筋等術(shù)后用物。7） 備聽診器懸掛至掛鉤處。8） 根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適的床單位。床尾懸掛床號、快速手消毒液。9） 寫字桌上準(zhǔn)備各類書寫特護(hù)單和表單。2、迎接手術(shù)病人 患兒入CCU時，此刻2位護(hù)士迅速有序的接納病兒，分別站在床單位的左右兩側(cè)，分工完成以下工作：1）護(hù)士A站在病人左側(cè)負(fù)責(zé)完成： 連接呼吸機(jī)，看是否胸廓起伏，聽診雙側(cè)肺部呼吸音是否對稱。檢查并確認(rèn)器官插管處于正確位置，器官插管的深度、直徑記錄于特護(hù)單，并用別針皮筋妥善固定。 連接各監(jiān)測導(dǎo)線：心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、中心靜脈壓、持續(xù)肛溫監(jiān)測（需要時）、心內(nèi)監(jiān)測導(dǎo)線（需

3、要時）、起搏器（需要時）等；各類導(dǎo)線應(yīng)避免壓迫患兒身體；連接完畢后有創(chuàng)壓力調(diào)“0”，觀察患兒的生命體征。 檢查全身各皮膚情況，與OR護(hù)士進(jìn)行交接班，填寫病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。黏貼各個導(dǎo)管的標(biāo)簽。給患兒左手保護(hù)性約束（評估是否需要）。抽血查血氣分析及血電解質(zhì)并將結(jié)果及時告知監(jiān)護(hù)室醫(yī)生。記錄特護(hù)單，術(shù)后第一小時每分鐘記錄一次，之后每小時記錄，病情變化則及時記錄。）護(hù)士B站在病人右側(cè)負(fù)責(zé)完成： 胸腔引流瓶連接中心低負(fù)壓，調(diào)節(jié)負(fù)壓大小。擠壓引流管，觀察引流的色、質(zhì)、量，并用別針皮筋妥善固定，留有一個翻身間隙，寫上：日期OR穿刺。倒尿瓶放置在引流瓶同側(cè)，便于觀察；連接、開放導(dǎo)尿管，密切注意尿量，寫上：日期OR

4、穿刺，有效期為7天更換。 連接微量泵電源，核對微量泵設(shè)置藥物劑量是否準(zhǔn)確，延長管近病人端表明各類藥物名稱。 給患兒測量體溫。 給患兒右手保護(hù)性約束（評估是否需要） 留置胃管及胃腸減壓，胃管注明：日期、時間（有效期7天）、置管人名字，胃腸減壓注明：時間，有效期為24更換。體位：為利于引流大多病人給予半臥位，但是房間隔缺損術(shù)后給予平臥位；G術(shù)后上身抬高；Fontan術(shù)后給予中凹位（上身和下肢均抬高）。1、 心電圖檢測護(hù)理常規(guī)1、 常用的胸壁綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)及連接方法：監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)常有三個電極，正電極，負(fù)電極及接地電極。目前常用的連接方法如下：1） 改良愛氏三角法（簡稱改良法）：心電監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)電極放置部位如下

5、：LA連接胸骨下電極，RA連接左側(cè)鎖骨下電極，LL連接左下腹部電極。2） 抗阻法心電監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)放置部位如下：LA連接胸骨下電極，RA連接左側(cè)腋前線肋緣下電極，LL連接右側(cè)腋前線肋緣下電極。）使用C三導(dǎo)心電圖機(jī)描記心電圖，其導(dǎo)聯(lián)放置部位為：LA-連接右上肢電極，RA-連接左上肢電極，LL-連接左下肢電極。2、在兒科選用改良愛氏三角法優(yōu)于阻抗法，可獲得標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)EKG類似的監(jiān)測結(jié)果，特別是II導(dǎo)聯(lián)，EKG的P-QRST波基線穩(wěn)定，圖像清晰，波幅濕度，監(jiān)測圖像準(zhǔn)確，對臨床有一定的指導(dǎo)意義。上胸部皮膚薄且平坦，肌電干擾小，電極片易于固定，可保證EKG檢測的持續(xù)性和穩(wěn)定性，、在放置電極前應(yīng)清潔局部皮膚，電極

6、導(dǎo)線應(yīng)注意不要壓在患兒身下并留出足夠長度，以免翻身時拉脫電極，影響病情觀察。選擇最佳導(dǎo)聯(lián)位置放置，氧氣顯示的P波清晰、明顯，QRS波群的振幅足以觸發(fā)心率及報警。、新生兒或KG以下的患兒優(yōu)先考慮使用新生兒電極，以有效保護(hù)新生兒皮膚。 2、無創(chuàng)血壓監(jiān)測護(hù)理常規(guī)1血壓計袖帶測量法 以血壓計測量血壓時，在四肢束一個充氣袖帶，常用在上肢，一般多檢查肱動脈。袖帶裹于患兒上臂，然后向氣囊內(nèi)充氣造成循環(huán)的變化，當(dāng)袖帶的壓力恰巧等于收縮壓和舒張壓時測出的壓力即為動脈血壓值。2 監(jiān)護(hù)儀無創(chuàng)血壓組件測量法 當(dāng)啟動監(jiān)護(hù)儀測壓鍵時，由監(jiān)護(hù)儀內(nèi)的未處理器指示氣泵對袖帶充氣代替手動氣囊充氣。根據(jù)袖帶內(nèi)脈動幅度隨壓力的變化，

7、可計算櫥血管內(nèi)收縮壓，平均壓和舒張壓。無創(chuàng)血壓組件上通常有定時功能，機(jī)器可按時自動進(jìn)行血壓測量。3 應(yīng)用無創(chuàng)動脈血壓檢測中的注意事項1）準(zhǔn)確測量血壓低需要大小合適的袖帶。袖帶寬度用覆蓋上臂圍的40%.血壓袖帶長度至少應(yīng)為上臂（腋下至肘窩）長度的50%75%。2）整個無創(chuàng)血壓的測量過程中，患兒必須安靜。3） 袖帶位置在肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)之上。3） 為防止交叉感染，血壓袖帶應(yīng)專人專用。 3、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測護(hù)理常規(guī)1、經(jīng)皮氧飽和度（spo2）監(jiān)測的原理： SPO2指氧和血紅蛋白在全部有功能血紅蛋白中所占百分?jǐn)?shù)。 SPO在，之間時與經(jīng)血液實測的相關(guān)指數(shù)為，之間，氧離曲線趨于平坦，細(xì)小的P變化在S將不產(chǎn)生

8、相應(yīng)的變化。、SPO2監(jiān)測的優(yōu)缺點1） 優(yōu)點：結(jié)果準(zhǔn)確且不隨時間變化，可靠性高且測定時間短，簡單、無創(chuàng)傷性持續(xù)測定；SPO2監(jiān)測能區(qū)分呼吸和循環(huán)指標(biāo)：搏動代表灌注，SPO2數(shù)值代表氧和，若無數(shù)值的輸出，多因灌注不足2） 缺點： a) 局限性：與血紅蛋白氧離曲線有關(guān)，當(dāng)血氧分壓增高時，不能正確反應(yīng)Pao2不能完全代替血氣分析 b) 對低血壓、低溫、低脈壓和血管收縮敏感 c) 指甲油、皮膚顏色、外援光線及電可干擾 d) 心率不規(guī)則時，結(jié)果不穩(wěn)定 e) 可導(dǎo)致患兒皮膚損傷，應(yīng)保證使用的探頭完好無損并定時更換。3、經(jīng)皮氧飽和度（SPO）監(jiān)測的注意事項）脈搏的強(qiáng)弱：放置探頭部位必須要有搏動性血流通過，任

9、何使血管搏動明顯減弱的因素都會減低計算SPO2的效能（低血壓，體外循環(huán)下心臟停跳、血管收縮、微循環(huán)障礙） 2）血紅蛋白的質(zhì)與量：測定的是氧和HB和還原HB，其他任何類型的HB都會引起誤差，如高鐵HB）搏動信號的來源：所要求的搏動只能是小動脈的搏動，其他任何搏動和運(yùn)動都可引起誤差，如靜脈血液搏動，見于右心衰竭、三尖瓣關(guān)閉不全等。）注意膚色的影響：黑色皮膚會產(chǎn)生較小的差異，但無臨床意義）選擇合適的探頭放置部位：在吸入氧濃度迅速變化時，放置在耳垂，鼻部、面頰等近心臟的中心部位可更快更準(zhǔn)確的反應(yīng)SPO的變化；在手指、腳趾等遠(yuǎn)離心臟部位則反應(yīng)緩慢誤差大）顏料：靛藍(lán)或注射美藍(lán)可使降低；作用短暫，被循環(huán)血液

10、稀釋后即消失）指甲油：可導(dǎo)致左右的下降，特別是藍(lán)色指甲油，其次為紅色；燒傷病人使用的硝酸銀）外界光線：手術(shù)無影燈、熒光、紅外線加熱燈可使其異常升高）肢體的移動：無法避免，等待曲線的恢復(fù)、SPO探頭的選擇）年長兒可選用鉗夾式或手指纏繞式。）新生兒或小嬰兒采用足部纏繞式。纏繞式感應(yīng)光源相對應(yīng)。、有創(chuàng)動脈壓力（ABP）監(jiān)測護(hù)理常規(guī)、有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測的意義：持續(xù)、客觀、精確地監(jiān)測動脈收縮壓、舒張壓和平均壓，減少袖帶式測量血壓的次數(shù)，從而減少對患兒的干擾；可復(fù)查動脈血氣及電解質(zhì)所需要的血標(biāo)本可從動脈留置管中迅速取得；必要時可作為緊急補(bǔ)血的途徑。、動脈插管部位的選擇：選擇的動脈應(yīng)足夠粗，且應(yīng)在發(fā)生動脈血栓

11、時有豐富的側(cè)枝循環(huán)以保證遠(yuǎn)端組織的充盈。橈動脈是最理想的穿刺部位。新生兒及嬰幼兒可選用雙側(cè)顳淺靜脈。、動脈測壓管的管理）動脈留置管各部件之間的連接，均需應(yīng)用旋鎖接頭，以防松脫，造成大出血，最好附有報警裝置。）每次測壓前要調(diào)試監(jiān)護(hù)儀點，即先將傳感器充滿液體，排凈空氣，放置于相當(dāng)右心房水平，然后通過三通使傳感器與大氣相通，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀數(shù)字顯示點時即可轉(zhuǎn)動三通使之與大氣隔絕而與患兒動脈插管接通。）動脈測壓管道間使用UML的肝素溶液間歇沖洗。）從測壓管取血標(biāo)本時，應(yīng)先將管道內(nèi)液體全部抽出后在取，以免血液稀釋影響結(jié)果。）在任何操作過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度以防止感染；嚴(yán)防進(jìn)氣而發(fā)生氣栓。避免將管道內(nèi)的血

12、凝塊沖入血管而發(fā)生血栓。一旦插管出現(xiàn)扭曲、凝血等情況，立即更換新管。）動脈測壓管留置期間內(nèi)，需定時觀察動脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚的顏色和溫度有無異常變化，有否腫脹。如疑有動脈血運(yùn)受影響時，應(yīng)立即拔出測壓管。）拔管時，如為穿刺置管，局部壓迫至少分鐘；如為切開置管則壓迫至少10分鐘。止血后穿刺點用美敷敷貼覆蓋。 5、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測護(hù)理常規(guī)、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測的臨床意義：CVP臨床上指在右心房處的上、下腔靜脈內(nèi)測得的靜脈血壓，可持續(xù)反應(yīng)右心房壓力，代表右心室前負(fù)荷，用于休克，需要大量補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物治療危重癥時的重要途徑。通過中心靜插管，可使藥物迅速，準(zhǔn)確的進(jìn)入循環(huán)，且避免血管活性藥

13、物及高滲藥物對外周靜脈的損害。、中心靜脈插管位置的選擇：常選用股靜脈，該部位不妨礙搶救操作，特別適用于危重癥患兒的搶救過程：此外可選用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)或頸外靜脈。3、中心靜脈測壓管的管理 1）每次測壓前均應(yīng)調(diào)整0點，即與右心房同一水平；正常中心靜脈壓為8-12cmH2O，mh2o提示血容量不足或心充盈欠佳；15cmH2O則可能右心功能不全。 2）測壓時，患兒應(yīng)保持安靜，否則會影響結(jié)果。 3）測壓管應(yīng)盡量避免輸注升壓藥或其他急救藥物；已用于輸注靜脈高營養(yǎng)的插管，即不在適合其他藥液及監(jiān)測壓力。 4）利用測壓通路輸注血液制品后，應(yīng)用生理鹽水將管壁上的血液沖洗干凈，以保持通暢。 5）更換敷貼應(yīng)嚴(yán)格無菌

14、操作。使用安爾碘消毒穿刺點及留在皮膚外的導(dǎo)管應(yīng)達(dá)5CM以上，用3M透明敷貼覆蓋；若穿刺點發(fā)生局部感染或患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染時，應(yīng)遵醫(yī)囑拔出導(dǎo)管并做好前端培養(yǎng)。 6）因外陰部寄生細(xì)菌多，且易受大小便污染，股靜脈插管應(yīng)加強(qiáng)敷料的更換及局部感染的觀察。 7）每天更換輸液管或使用輸液終端過濾器，防止微生物的入侵，減少導(dǎo)管敗血癥。做各項深靜脈導(dǎo)管護(hù)理時，用酒精紗布機(jī)械擦拭連接處15S以上。 8)原則上導(dǎo)管留置應(yīng)在15天內(nèi)拔除，導(dǎo)管折斷或自靜脈內(nèi)脫出，應(yīng)立即予以更換，嚴(yán)格無菌操作，及時、盡早撤除不必要的插管。 9）拔管：壓迫穿刺點5-10分鐘，使靜脈收縮閉合，防止穿刺點大量空氣進(jìn)入中心靜脈。 6、經(jīng)胸心

15、內(nèi)置管護(hù)理常規(guī)1、留置經(jīng)胸心內(nèi)監(jiān)測導(dǎo)管的種類 一般包括左房、右房、肺動脈測壓管。2、經(jīng)胸心內(nèi)置管的臨床的意義 為臨床提供重要的血液動力學(xué)資料如前負(fù)荷，肺動脈壓力、肺血管阻力、體循環(huán)阻力、心肌收縮力等。對術(shù)后心功能、手術(shù)效果評價、應(yīng)用血管活性藥物、機(jī)械通氣治療具有重要的指導(dǎo)意義。3、經(jīng)胸左房置管方法 心內(nèi)畸形糾正后停體外循環(huán)前，在右心肺靜脈根部置測壓管入左房；經(jīng)右心耳同樣方法置入右房，經(jīng)右心室流出道穿刺引入肺動脈導(dǎo)管。所有上述監(jiān)測管末端從肋弓下由穿刺針引出，外固定于胸壁皮膚，分別做好（LAP、RAP、PAP0的標(biāo)記。4、經(jīng)胸心內(nèi)置管的管理1）妥善固定：將導(dǎo)管仔細(xì)整理后圓形盤曲在胸前導(dǎo)管出口處，用

16、寬膠布固定，避免打折和扭曲；導(dǎo)管遠(yuǎn)端分別做好標(biāo)記。2）保持導(dǎo)管通暢：左房導(dǎo)管一般不做輸液給藥途徑，但由于導(dǎo)管直徑僅2mm,選用5U/ml淡肝素液以3ml維持；右房及肺動脈導(dǎo)管可用于輸液給藥，以保持導(dǎo)管通暢。3）由于左房導(dǎo)管直接與體循環(huán)相通，整個導(dǎo)管決不允許存在氣泡與血塊，若存在氣泡或血凝塊絕不允許向心內(nèi)沖洗，否則會引起冠狀動脈，腦動脈栓塞；如果導(dǎo)管梗阻阻塞，應(yīng)連接注射器后向外抽吸，確認(rèn)無氣泡和血凝塊后在向心內(nèi)沖洗。4）心內(nèi)置管留置期間應(yīng)正確記錄各項壓力值并及時與醫(yī)生匯報溝通，密切觀察導(dǎo)管出口處有無滲血，各項操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，防止感染。5）心內(nèi)置管的撤離 通常在術(shù)后24小時可撤除心內(nèi)監(jiān)測管

17、，若血液動力學(xué)不穩(wěn)定可留置4872小時。拔管時必須保持患兒安靜，減少一切不必要的刺激。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。遵循拔管順序依次拔出肺動脈導(dǎo)管、左房導(dǎo)管、右房導(dǎo)管，若無明顯出血，每撤除一根導(dǎo)管需觀察1015分鐘。全部撤出后需觀察12小時，然后拔出胸腔引流管。6）導(dǎo)管撤離后加強(qiáng)巡視，密切觀察患兒的生命體征以及導(dǎo)管出口處的敷料有無滲血，盡早發(fā)現(xiàn)晚期出血。 9、臨時起搏器使用護(hù)理常規(guī)1.使用臨時起搏器的適應(yīng)癥： 1）術(shù)后心動過緩 a)II。2型或III。房室傳導(dǎo)阻滯。 b) 雖無房室傳導(dǎo)阻滯，但心率緩慢導(dǎo)致血壓循環(huán)不 穩(wěn)定者 c) 竇性心動過緩，竇性停搏，易引起阿-斯綜合癥者。 2）術(shù)后心律紊亂 a）

18、頻發(fā)室性早搏，特別是多源性早搏，藥物治療無效者。 b）室上性，室性陣發(fā)性性心動過速，藥物或電擊無效者。3）心跳驟停復(fù)蘇后有嚴(yán)重的心率紊亂者。4）心肌缺血所致竇房結(jié)功能障礙，或完全性放射式傳導(dǎo)阻滯者，以及心動過緩用藥物治療無效者。2 起搏器的使用與護(hù)理 1）使用前和使用時需檢查起搏系統(tǒng)是否正常，電極，導(dǎo)線有無斷裂及接觸不良，起搏器感知功能有無障礙，電池是否失效。為防止干擾，需用無菌薄膜覆蓋起搏導(dǎo)線與起搏器連接處。2）設(shè)定起搏器閾值及工作參數(shù)： a）起搏頻率：根據(jù)不同年齡及循環(huán)情況，兒童100160次/min以上。室上型心動過速需要超速抑止時一般設(shè)定為200次/min以上。 b）起搏閾值：正常起搏閾值35毫安/1.53伏特。 c）起搏器電壓：為起搏器閾值的2倍，即46Ma/36V.3)有效起搏的心電圖波形：先有起搏脈沖信號，緊接出現(xiàn)畸形的QRS波群：振幅大，T波方向與QRS波群方向相反。當(dāng)自主心率增強(qiáng)時會出現(xiàn)起搏脈沖信號與自主心率競爭而出現(xiàn)心率，率不規(guī)則現(xiàn)象，應(yīng)及時根據(jù)臨床要求調(diào)