抗心律失常藥物治療講課

1、抗心律失常藥物治療建議心律失常發(fā)生原理心律失常發(fā)生原理自律性異常折返觸發(fā)活動(dòng)心律失常病因心律失常病因心臟因素：冠心、高心、風(fēng)心、肺心、心肌病、酒精心等 心臟外因素 ： 藥物、電解質(zhì)紊亂、感染、缺氧、顱內(nèi)病變、植物神經(jīng)與內(nèi)分泌機(jī)能失調(diào)、疲勞、吸煙、飽餐等心律失常的處理 原發(fā)疾病及誘因的處理 心律失常的藥物治療 心律失常的電學(xué)治療（電復(fù)律、起搏器、消融） 心律失常的手術(shù)治療服用抗心律失常藥物的結(jié)果有效、無(wú)效、惡化加重。致心律失常作用負(fù)性肌力作用臟器毒性作用和其他副作用治療快速心律失常藥治療快速心律失常藥I類：類：鈉通道阻滯劑鈉通道阻滯劑II類：類： - -受體阻滯劑受體阻滯劑 III類：類：動(dòng)作電

2、位延長(zhǎng)劑動(dòng)作電位延長(zhǎng)劑IV類：類：鈣阻滯劑鈣阻滯劑心律失常治療策略近年來(lái)提高了對(duì)心律失常治療的認(rèn)識(shí)，明確了哪種心律失常需要治療，哪種心律失常不一定需要治療；對(duì)危及生命的心律失常，藥物選則主要考慮有效性，對(duì)改善癥狀的心律失常治療，主要考慮藥物的安全性；在心律失常治療中更強(qiáng)調(diào)病因治療，改善產(chǎn)生心律失常的基質(zhì)，如重在改善心肌供血、糾正心臟功能、改善血流動(dòng)力學(xué)異常等，比治療心律失常本身更重要.竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速尋找并去除引起竇速的原因 首選受體阻滯劑 不能使用受體阻滯劑時(shí)，可選用維拉帕米或地爾硫卓 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 心電圖表現(xiàn)頻率在130220次/min，節(jié)律規(guī)則QRS波群大多保持竇性心律時(shí)

3、形態(tài)ST段壓低和T波倒置常見(jiàn) 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)P波有時(shí)無(wú)法辨認(rèn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室上速特點(diǎn)：突發(fā)突止，發(fā)生率約兩倍于室性心動(dòng)過(guò)速折返是室上速發(fā)生的主要機(jī)制室上速心電圖波形絕大多數(shù)形態(tài)正常的窄波，若出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差傳、旁、室內(nèi)差傳、旁路傳導(dǎo)（預(yù)激），則路傳導(dǎo)（預(yù)激），則波會(huì)出現(xiàn)寬大畸形興奮迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng) (一) 刺激咽喉(二) 深吸氣后屏氣,然后用力作呼氣動(dòng)作(三) 壓迫眼球(先右后左,不可兩側(cè)同時(shí)按壓)(四) 頸動(dòng)脈竇按摩(甲狀軟骨上緣水平,頸動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處,平臥位,不可兩側(cè)同時(shí)按壓)室上速具體情況運(yùn)用 1. 如果室上速是窄心動(dòng)過(guò)速，不伴有心功能不全，異博定、心律平都可以選用根

4、據(jù)患者的用藥史來(lái)定一般先使用前者 2.如果室上速是窄心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)伴有心功能不全，異博定與心律平都不可用因?yàn)槎呔忻黠@的負(fù)性肌力作用，可應(yīng)用、胺碘酮部分病人應(yīng)用西地蘭減慢心室率可自動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性注意靜注的副作用較大，可導(dǎo)致竇性停搏室上速具體情況運(yùn)用 3.如果室上速是寬心動(dòng)過(guò)速，不伴有心功能不全，首選心律平，無(wú)效，可考慮胺碘酮 4. 如果室上速是寬心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)伴有心功能不全，異博定、心律平、西地蘭都不可用，可考慮應(yīng)用、胺碘酮 5.合并預(yù)激綜合征用心律平，不用西地蘭室上速具體情況運(yùn)用6.老年器質(zhì)性心臟病者不用心律平靜注7.室上速導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至阿斯發(fā)生，首選電復(fù)律8.胺碘酮安全，但轉(zhuǎn)律較

5、慢，對(duì)于寬，難以區(qū)分室速或室上速時(shí)，用胺碘酮.房 顫l控制心室率：伴有明顯癥狀甚至引起血壓顯著降低的房顫患者，心室率的控制是最為重要的治療措施心功能不全：地高辛（西地蘭）；心功能好：阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米房 顫l心律轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持 Af24h復(fù)律治療 電復(fù)律 藥物復(fù)律a、c、類藥 器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮 無(wú)器質(zhì)性心臟病首選類藥Af轉(zhuǎn)復(fù)后用藥維持竇律偶發(fā)Af不需維持用藥房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防換瓣后抗凝無(wú)爭(zhēng)議非瓣膜病Af發(fā)生率增加非瓣膜病Af發(fā)生血栓的八個(gè)高危因素 高血壓、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高齡、冠心病、左房擴(kuò)大、左室功能大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)6000余例非瓣膜病Af腦猝中預(yù)防 華法

6、令降低腦猝中危險(xiǎn)率68% 阿司匹林降低20% 均明顯優(yōu)于安慰劑組抗凝藥物檢測(cè)華法令 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 范圍2-3阿司匹林100-325mg/d有效其它未證實(shí)安全性和效果室性心律失常 室性早搏 有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速 無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速 某些特殊類型的室速室性早搏 室早由于其病因不同，其治療方法及預(yù)后很大差異，故應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層治療。 經(jīng)詳細(xì)檢查和隨訪能明確患者系不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，即便動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)室早，或少數(shù)多形、成對(duì)、成串室早其預(yù)后一般亦良好，這種患者不需要常規(guī)抗心律失常治療。治療目標(biāo)是緩解癥狀，無(wú)癥狀的早搏無(wú)需治療，確實(shí)存在室早直接相關(guān)癥狀者可用抗心律失常藥物。

7、為了解除其精神緊張可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或小劑量阻滯劑，其治療終點(diǎn)是緩解癥狀而并非減少室早的數(shù)量。個(gè)別患者迫切要求服藥則可應(yīng)用美西律或普羅帕酮。不應(yīng)使用胺碘酮等臟器毒性大的藥物。 盡量不要用數(shù)早搏數(shù)或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的治療效果。室性早搏 伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏 ： 首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素 在此基礎(chǔ)上使用有選擇性但無(wú)內(nèi)源擬交感的阻滯劑作為起始治療 ，胺碘酮或索他洛爾可用于復(fù)雜室性早搏 急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心衰、心肺復(fù)蘇后存在的室早應(yīng)給予急性治療 處理造成室早原因的措施應(yīng)該放在第一位，除非已發(fā)生嚴(yán)重的心律失常。如糾正缺血（溶栓、PTCA、藥物），完

8、整的高級(jí)心肺復(fù)蘇，處理急性左心衰，縮短QT間期的措施 國(guó)際Toe等大規(guī)模試驗(yàn)對(duì)心肌梗死后的室性早搏（包括復(fù)雜室早）應(yīng)用類抗心律失常藥物如胺碘酮可使總死亡率明顯下降，特別適用伴有心功能不全的患者.索他洛爾短期療效較好，但長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步證實(shí)，加上索他洛爾對(duì)梗死后室早有12患者出現(xiàn)出現(xiàn)扭摶型室速，影響了對(duì)它的療效評(píng)價(jià)。室性早搏 尋找造成早搏的誘因，部分早搏的誘因有醫(yī)源性的因素（過(guò)度利尿，洋地黃過(guò)量，不適當(dāng)使用抗心律失常藥物） MI后有復(fù)雜室早又無(wú)癥狀者，首選B阻斷劑，不宜使用減少早搏有效的I類抗心律失常藥物 心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)室性早搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，不應(yīng)立即使用抗心律失常藥物，應(yīng)首先查明有

9、無(wú)洋地黃中毒，有無(wú)低血鉀或低血鎂，并應(yīng)盡快控制心力衰竭。非持續(xù)性室速 器質(zhì)性心臟病伴發(fā)非持續(xù)性室速常是惡性心律失常的先兆。這是很常見(jiàn)的一種類型。 若有條件可作電生理檢查，但臨床上常是迅速發(fā)生的病因和誘因需處理，此外糾正心衰、電介質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等，選擇藥物首先應(yīng)用受體阻滯劑有助于減少發(fā)作及防止猝死。 若室速發(fā)作頻繁者則按照持續(xù)性室速處理。持續(xù)性室速的治療1. 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，立即同步電復(fù)律。2. 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可選用藥物終止發(fā)作，如胺碘酮、利多卡因、索他洛爾。3.長(zhǎng)期預(yù)防用藥有癥狀者: 常用阻滯劑，如無(wú)效，則可選用胺碘酮。植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）優(yōu)于胺碘酮。 特發(fā)性室速 本

10、病不合并器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時(shí)有特征心電圖圖形，而可分為起源于右室流出道，及左室流出道。1. 發(fā)作時(shí)治療：對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米，普羅帕酮、受體阻滯劑、腺苷，或利多卡因；對(duì)左室特發(fā)性室速首選維拉帕米靜注。2. 特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高。尖端扭摶型室速的緊急處理a.尖端扭轉(zhuǎn)性室速與QT間期延長(zhǎng)有關(guān)（如奎尼丁、索他洛爾等需監(jiān)測(cè)QT間期），QT間期與心率有關(guān)，心率慢時(shí)QT間期長(zhǎng)，心率快時(shí)QT間期縮短，故尖端扭轉(zhuǎn)性室速可靜滴異丙腎提高心率，縮短QT間期，終止尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作。 首先尋找并處理QT延長(zhǎng)的原因，如低血鉀，低血鎂或藥物，停用一切可能引起或加重QT延長(zhǎng)的藥物

11、。b. 異丙腎上腺素能增快心率，縮短心室復(fù)極時(shí)間，有助于控制扭摶型室速，但可能使部分室速惡化為室顫，使用時(shí)應(yīng)小心，適用于獲得性QT延長(zhǎng)綜合征、心動(dòng)過(guò)緩所致扭摶型室速而沒(méi)有條件立即行心臟起搏者。尖端扭摶型室速的緊急處理c. 采用藥物終止心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可選用硫酸鎂，無(wú)效時(shí)，可試用利多卡因，美西律或苯妥英鈉靜注。d. 上述治療效果不佳者行心臟起搏，可以縮短QT，消除心動(dòng)過(guò)緩，預(yù)防心律失常進(jìn)一步加重?？剐穆墒СＫ幬镉梅牢髀桑穆桑?起始劑量100-150mg、1次/8h，如需要，2-3d后可增加50mg。 與食物同服，減少消化道反應(yīng)。 神經(jīng)系統(tǒng)副作用也常見(jiàn)，如眩暈、震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語(yǔ)音不清、視力模糊

12、 有效血濃度與毒性血濃度接近，因此劑量不宜過(guò)大心律平（普羅帕酮）l口服：初始劑量 150mg 1次/8h 3-4天后 200mg 1次/8h 最大劑量 200mg 1次/6h 靜注可用1-2mg/kg，以10mg/min靜注，單次最大劑量不超過(guò)210mg 副作用：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重， QRS增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重。異搏定（維拉帕米） 口服給藥 1次40-120mg，1日3-4次。維量為1次40mg，1日3次。 靜脈注射 5-10mg加5%葡萄糖液20mL稀釋，于10分鐘內(nèi)緩慢靜注，隔10-15分鐘可重復(fù)1-2次，仍無(wú)效則停用；有效則改為靜滴或口服。 靜脈滴注 每小時(shí)5-10

13、mg，加入氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中靜滴，滴速0.1mg/min，一日總量不超過(guò)50-100mg。 已用阻滯藥或洋地黃中毒者不能靜注本品。 利多卡因1.0-1.5mg/kg iv,無(wú)效則5-10min后可重復(fù),靜注1hs內(nèi)累積不超過(guò)300mg;有效后可以1-4mg/min維持，在連續(xù)應(yīng)用2448小時(shí)后半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)減少維持量。僅用于室性心律失常。索他洛爾l本藥兼有第類和第類抗心律失常藥物特性l口服劑量80-160mg 2次/dl靜脈用藥可采用15mg/kg的劑量，以10mg/分的速度靜注。需注意其低血壓和促心律失常作用，特別是尖端扭摶型室速，心功能不佳者宜慎用。l副作用與劑量有關(guān)：扭轉(zhuǎn)V

14、T QTc0.55S停藥地爾硫卓l用于控制AF的心室律，減慢竇速，預(yù)防和治療心絞痛l口服：30-60mg，Tid或qidl靜注負(fù)荷量為：15-25mg（0.25mg/kg） 首劑心室率控制不滿意15min后再給負(fù)荷量l副作用：低血壓ATPl 用于終止室上速，可用于器質(zhì)性心臟病l 10mg/2S iv 2內(nèi)無(wú)反應(yīng)15mg/2S ivl 副作用：竇停、AVB受體阻滯劑受體阻滯劑 控制AF心室率 減少房早、室早 減少房速發(fā)作及復(fù)發(fā) 防止猝死、改善預(yù)后、心梗后早期運(yùn)用、慢性心衰的治療心梗死后長(zhǎng)期應(yīng)用阻滯劑有助于降低猝死率。 小劑量開(kāi)始，目標(biāo)心率至次分 美托洛爾緩釋片 mg/片，一日1次，小劑量開(kāi)始富馬

15、酸比索洛爾片 （搏蘇） mg/片，一日1次，起始劑量2.5mg，最大劑量每日不超過(guò)10mg 阿替洛爾2mg/片，成人常用量：開(kāi)始每次6.2512.5mg，一日兩次，按需要及耐受量漸增至 50200mg 胺碘酮 用于房顫復(fù)律（靜脈用） 、維持竇律（口服）；室上速（靜脈用）、室速、室速（靜脈用） 、室早、室早（口服） ，特別可用于各種器，特別可用于各種器質(zhì)性心臟病或心功能不全并發(fā)心律失常者質(zhì)性心臟病或心功能不全并發(fā)心律失常者 常規(guī)劑量為0.tid3天， 之后0.bid3天, 之后0.Qd維持或更小劑量維持。 靜脈注射劑量3-5mg/kg，最好用注射用水稀釋，于10分鐘內(nèi)緩慢注入， 10min后可重

16、復(fù),有效則予1.0-1.5mg/min靜滴6h,6h后以0.5mg/min維持靜滴. 24小時(shí)內(nèi)靜滴總量以不超過(guò)20mg/kg或1200mg為宜。以后逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮最好不超過(guò)3-4天。胺碘酮 不良反應(yīng)：心外副作用較多不良反應(yīng)：心外副作用較多靜注可見(jiàn)血壓下降和心率減慢，靜脈負(fù)荷靜注可見(jiàn)血壓下降和心率減慢，靜脈負(fù)荷中需注意肝功能受損及低血鉀情況，同時(shí)胺中需注意肝功能受損及低血鉀情況，同時(shí)胺碘酮的溶劑和碘化物對(duì)血管內(nèi)皮均有很強(qiáng)的碘酮的溶劑和碘化物對(duì)血管內(nèi)皮均有很強(qiáng)的刺激作用而誘發(fā)靜脈炎，故靜注時(shí)應(yīng)選擇大刺激作用而誘發(fā)靜脈炎，故靜注時(shí)應(yīng)選擇大靜脈靜脈口服長(zhǎng)期治療中應(yīng)注意肺及甲狀腺的并發(fā)口服長(zhǎng)

17、期治療中應(yīng)注意肺及甲狀腺的并發(fā)癥，決定長(zhǎng)期口服應(yīng)用前最好查胸片及甲癥，決定長(zhǎng)期口服應(yīng)用前最好查胸片及甲功功 誘發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速的機(jī)率小。硫酸鎂 硫酸鎂可治療頑固性心律失常，特別對(duì)地高辛中毒患者，給予足量的硫酸鎂對(duì)控制心室應(yīng)激機(jī)能可起到一定效果。有人用硫酸鎂治療室上性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、房顫、室性早搏等取得滿意效果。 具體方法：開(kāi)始可用5%GS葡萄糖40ML+25%硫酸鎂10ML靜脈點(diǎn)滴，然后葡萄糖硫酸鎂靜滴或用門(mén)冬氨酸鉀鎂40ML加入500ML液體中靜滴，7天為一個(gè)療程。其機(jī)制是可能與其保持鉀在細(xì)胞內(nèi)外的穩(wěn)定性及維持細(xì)胞內(nèi)外的鉀離濃度有關(guān)，另外鎂還具有擴(kuò)張血管抗凝及改善心肌能量代謝等作用

18、，從而有利于防治心律失常。極化液 一、常規(guī)極化液 組成：普通胰島素10U10氯化鉀10ml加入10葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每日一次，714日為一個(gè)療程。極化液在提供糖、氯化鉀的同時(shí)供給胰島素，可使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)回心肌細(xì)胞內(nèi)，改善缺血心肌的代謝，促進(jìn)葡萄糖代謝進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，抑制脂肪酸從脂肪組織釋放，從而減少中性脂肪滴在心肌中的堆積，胰島素能顯著增加心肌蛋白的合成，所以極化液能使病態(tài)的心肌細(xì)胞恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，對(duì)保護(hù)缺血損傷的心肌，改善竇房和房室傳導(dǎo)，防止心律失常有一定的作用。二、鎂極化液 組成：普通胰島素10U10氯化鉀10ml25硫酸鎂1020ml加入10葡萄糖液500ml中靜脈滴注，

19、每日一次，714日為一個(gè)療程。鎂對(duì)心肌電活動(dòng)有廣泛的影響，能使缺血損傷的心肌細(xì)胞恢復(fù)極化狀態(tài)，抑制折返，減少心律失常的發(fā)生，并能提供能量，加強(qiáng)心肌收縮功能。心律失常發(fā)生原理心律失常發(fā)生原理自律性異常折返觸發(fā)活動(dòng)心律失常病因心律失常病因心臟因素：冠心、高心、風(fēng)心、肺心、心肌病、酒精心等 心臟外因素 ： 藥物、電解質(zhì)紊亂、感染、缺氧、顱內(nèi)病變、植物神經(jīng)與內(nèi)分泌機(jī)能失調(diào)、疲勞、吸煙、飽餐等心律失常治療策略近年來(lái)提高了對(duì)心律失常治療的認(rèn)識(shí)，明確了哪種心律失常需要治療，哪種心律失常不一定需要治療；對(duì)危及生命的心律失常，藥物選則主要考慮有效性，對(duì)改善癥狀的心律失常治療，主要考慮藥物的安全性；在心律失常治療中更強(qiáng)調(diào)病因治療，改善產(chǎn)生心律失常的基質(zhì)，如重在改善心肌供血、糾正心臟功能、改善血流動(dòng)力學(xué)異常等，比治療心律失常本身