惡性胸膜間皮瘤

1、惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤一、概述一、概述 惡性胸膜間皮瘤（惡性胸膜間皮瘤（MPM)是指原發(fā)于胸膜間皮的罕見(jiàn)、惡性度極高的惡性腫瘤，約占胸膜惡性腫瘤的是指原發(fā)于胸膜間皮的罕見(jiàn)、惡性度極高的惡性腫瘤，約占胸膜惡性腫瘤的5%，占全部惡性腫瘤的占全部惡性腫瘤的0.04%，國(guó)外發(fā)病率高于國(guó)內(nèi)，約，國(guó)外發(fā)病率高于國(guó)內(nèi)，約0.7%。近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。 好發(fā)年齡好發(fā)年齡40-70歲，男性多于女性。歲，男性多于女性。 臨床上分局限性單發(fā)間皮瘤（低度惡性或良性）和彌漫性惡性間皮瘤（高度惡性）。后者預(yù)后差。臨床上分局限性單發(fā)間皮瘤（低度惡性或良性）和彌漫性惡性間皮瘤（高度惡性）。后者預(yù)

2、后差。二、流病學(xué)二、流病學(xué) 美國(guó)每年發(fā)病人數(shù)：美國(guó)每年發(fā)病人數(shù)：2000-3000例；例； 西歐：西歐：5000例；例； 澳大利亞澳大利亞1981年后的發(fā)病率升高，男性：年后的發(fā)病率升高，男性：59.8人人/百萬(wàn)人口，女：百萬(wàn)人口，女：10.9人人/百萬(wàn)人口；為世界發(fā)病率最高的國(guó)百萬(wàn)人口；為世界發(fā)病率最高的國(guó)家。家。 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)1985年首次報(bào)道此病，年首次報(bào)道此病，1996年收集文獻(xiàn)資料近年收集文獻(xiàn)資料近500例。云南大姚縣發(fā)病率高。例。云南大姚縣發(fā)病率高。三、病因三、病因 主要致病因素為石棉（如水泥、閘襯，屋頂木瓦、紡織物、絕緣材料等）文獻(xiàn)報(bào)道接觸石棉的工人惡性胸主要致病因素為石棉（如水泥、

3、閘襯，屋頂木瓦、紡織物、絕緣材料等）文獻(xiàn)報(bào)道接觸石棉的工人惡性胸膜間皮瘤的發(fā)病率較正常人群高膜間皮瘤的發(fā)病率較正常人群高200-280倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)80%與石棉有關(guān)。與石棉有關(guān)。 其他還有毛沸石、玻璃纖維、輻射、猿病毒其他還有毛沸石、玻璃纖維、輻射、猿病毒40（SV40）、二氧化釷、藍(lán)粘土、鐵鎂礦、鋪路接觸，家族遺）、二氧化釷、藍(lán)粘土、鐵鎂礦、鋪路接觸，家族遺傳（常染色體顯性遺傳）的因素。約占傳（常染色體顯性遺傳）的因素。約占20%。四、診斷四、診斷 臨床癥狀：臨床癥狀： 1：常見(jiàn)癥狀有胸痛、胸水、咳嗽、氣短、消瘦、低熱。：常見(jiàn)癥狀有胸痛、胸水、咳嗽、氣短、消瘦、低熱。95%病例可有胸水

4、。病例可有胸水。 2：少見(jiàn)的有乏力、胸悶、低血糖、血痰或伴有肺性骨關(guān)節(jié)病變等。：少見(jiàn)的有乏力、胸悶、低血糖、血痰或伴有肺性骨關(guān)節(jié)病變等。 體征：患側(cè)呼吸音減低或消失，淺表淋巴結(jié)腫大，胸部壓痛，胸膜或心包摩擦音，心動(dòng)過(guò)速等，有體征：患側(cè)呼吸音減低或消失，淺表淋巴結(jié)腫大，胸部壓痛，胸膜或心包摩擦音，心動(dòng)過(guò)速等，有10%的的病人無(wú)明顯陽(yáng)性體征。病人無(wú)明顯陽(yáng)性體征。 輔助檢查：輔助檢查： 1、X線線 2、B超超 3、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查 4、活檢、活檢 5、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查1、X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 局限性胸膜增厚，可以達(dá)正常的局限性胸膜增厚，可以達(dá)正常的20倍。倍。 胸腔積液，可單側(cè)或雙側(cè)，液體迅速

5、增長(zhǎng)是臨床特點(diǎn)之一。胸腔積液，可單側(cè)或雙側(cè)，液體迅速增長(zhǎng)是臨床特點(diǎn)之一。 腫塊，單發(fā)或多發(fā)，類圓形密度均勻邊緣光滑，可呈分葉狀。腫塊，單發(fā)或多發(fā)，類圓形密度均勻邊緣光滑，可呈分葉狀。2、CT掃描對(duì)病灶形態(tài)、范圍及周圍累及情況有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比掃描對(duì)病灶形態(tài)、范圍及周圍累及情況有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比X線檢查更有價(jià)線檢查更有價(jià)值。值。CT表表現(xiàn)現(xiàn)2、B超：可顯示胸壁腫塊影，引導(dǎo)穿刺活檢，且對(duì)胸膜和積液的診斷準(zhǔn)確性高，動(dòng)態(tài)超：可顯示胸壁腫塊影，引導(dǎo)穿刺活檢，且對(duì)胸膜和積液的診斷準(zhǔn)確性高，動(dòng)態(tài)檢查有療效評(píng)價(jià)的價(jià)值。檢查有療效評(píng)價(jià)的價(jià)值。3、細(xì)胞學(xué)檢查：胸水多為血性，檢查陽(yáng)性率差別大，為、細(xì)胞學(xué)檢查：胸

6、水多為血性，檢查陽(yáng)性率差別大，為0%-80%，可能與病例少，可能與病例少，送檢次數(shù)多少和標(biāo)本采樣等因素有關(guān)。送檢次數(shù)多少和標(biāo)本采樣等因素有關(guān)。4、活檢：細(xì)針胸膜穿刺活檢的陽(yáng)性率約、活檢：細(xì)針胸膜穿刺活檢的陽(yáng)性率約50%，在，在B超引導(dǎo)的可進(jìn)一步提高陽(yáng)性率。胸超引導(dǎo)的可進(jìn)一步提高陽(yáng)性率。胸腔鏡確診率可達(dá)腔鏡確診率可達(dá)80%以上。故胸腔鏡檢查為診斷間皮瘤最好的方法。以上。故胸腔鏡檢查為診斷間皮瘤最好的方法。5、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清透明質(zhì)酸的含量與病情變化呈正相關(guān)，有預(yù)示病情及鑒別診斷的作用。此外、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清透明質(zhì)酸的含量與病情變化呈正相關(guān)，有預(yù)示病情及鑒別診斷的作用。此外LDH與與CEA也增高，

7、外周血檢查血小板增多癥占也增高，外周血檢查血小板增多癥占83%，機(jī)制尚不明確。，機(jī)制尚不明確。五、鑒別診斷五、鑒別診斷 因本病少見(jiàn)，缺乏特異性，誤診很常見(jiàn)，誤診率達(dá)因本病少見(jiàn)，缺乏特異性，誤診很常見(jiàn)，誤診率達(dá)30%-70%，常見(jiàn)誤診的疾病有肺癌、膿胸、肺良性腫瘤，常見(jiàn)誤診的疾病有肺癌、膿胸、肺良性腫瘤，肺轉(zhuǎn)移癌、肺結(jié)核瘤、肺炎、縱隔腫瘤、心包囊腫、包裹性積液、胸膜炎和胸壁結(jié)核等。肺轉(zhuǎn)移癌、肺結(jié)核瘤、肺炎、縱隔腫瘤、心包囊腫、包裹性積液、胸膜炎和胸壁結(jié)核等。 對(duì)患有持續(xù)胸痛和氣促的中老年人，特別有石棉接觸史者，尤其是正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效的應(yīng)高度懷疑惡性對(duì)患有持續(xù)胸痛和氣促的中老年人，特別有石棉接觸

8、史者，尤其是正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效的應(yīng)高度懷疑惡性間皮瘤的可能。間皮瘤的可能。六、病理六、病理大體標(biāo)本：大體標(biāo)本： 病變發(fā)生于壁層或膈胸膜，呈彌漫病變發(fā)生于壁層或膈胸膜，呈彌漫 性生長(zhǎng)，胸膜增厚，形成多發(fā)的融合結(jié)節(jié)或性生長(zhǎng)，胸膜增厚，形成多發(fā)的融合結(jié)節(jié)或腫塊，常見(jiàn)壞死、出血。腫塊，常見(jiàn)壞死、出血。鏡下：鏡下： 瘤細(xì)胞極似腺癌，排列成乳頭狀、條索狀腺樣結(jié)構(gòu)，病理分三型：瘤細(xì)胞極似腺癌，排列成乳頭狀、條索狀腺樣結(jié)構(gòu)，病理分三型：1、上皮型：較多見(jiàn)于壁層胸膜來(lái)源，胸水多，呼吸系統(tǒng)癥狀明顯，手術(shù)機(jī)會(huì)少。該類型約占、上皮型：較多見(jiàn)于壁層胸膜來(lái)源，胸水多，呼吸系統(tǒng)癥狀明顯，手術(shù)機(jī)會(huì)少。該類型約占50%以上。以

9、上。2、纖維肉瘤樣型：多發(fā)于臟層胸膜，腫瘤分化差，開(kāi)始表現(xiàn)為腫塊，手術(shù)機(jī)會(huì)多，但常有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，、纖維肉瘤樣型：多發(fā)于臟層胸膜，腫瘤分化差，開(kāi)始表現(xiàn)為腫塊，手術(shù)機(jī)會(huì)多，但常有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。約占預(yù)后差。約占20%。3、混合型：兼有上述兩種成分。約占、混合型：兼有上述兩種成分。約占20%。上皮型上皮型 纖維肉瘤樣型纖維肉瘤樣型胸腔鏡下表現(xiàn)胸腔鏡下表現(xiàn)胸膜間皮瘤（術(shù)中）胸膜間皮瘤（術(shù)中）七、臨床分期七、臨床分期按按Butchart分期，惡性胸膜間皮瘤分為四期。分期，惡性胸膜間皮瘤分為四期。期期 腫瘤局限于壁層胸膜，只累及同側(cè)胸膜、肺、心包和縱隔。腫瘤局限于壁層胸膜，只累及同側(cè)胸膜、

10、肺、心包和縱隔。期期 腫瘤侵犯胸壁或累及縱隔結(jié)構(gòu)，即食管、心臟和對(duì)側(cè)胸膜。淋巴結(jié)受累只在胸部（腫瘤侵犯胸壁或累及縱隔結(jié)構(gòu)，即食管、心臟和對(duì)側(cè)胸膜。淋巴結(jié)受累只在胸部（N2)。期期 腫瘤穿過(guò)膈肌及腹膜，侵犯對(duì)側(cè)胸膜和雙側(cè)胸部，累及胸部外淋巴結(jié)。腫瘤穿過(guò)膈肌及腹膜，侵犯對(duì)側(cè)胸膜和雙側(cè)胸部，累及胸部外淋巴結(jié)。期期 遠(yuǎn)處血源性骨轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處血源性骨轉(zhuǎn)移。 八、治療八、治療 對(duì)惡性胸膜間皮瘤目前尚無(wú)有效的治療方法。對(duì)惡性胸膜間皮瘤目前尚無(wú)有效的治療方法。 治療原則：早期病人手術(shù)切除，術(shù)后輔助放療；中期以放療為主，腫瘤縮小后再考慮手術(shù)或化療。晚期以內(nèi)治療原則：早期病人手術(shù)切除，術(shù)后輔助放療；中期以放療為主，

11、腫瘤縮小后再考慮手術(shù)或化療。晚期以內(nèi)科治療為主，放療和手術(shù)是姑息性的。科治療為主，放療和手術(shù)是姑息性的。 1、手術(shù)：外科治療是主要的方式，、手術(shù)：外科治療是主要的方式， 目前有三種術(shù)式，胸膜切除術(shù)，胸膜外肺切除術(shù)，胸膜固定術(shù)。目前有三種術(shù)式，胸膜切除術(shù)，胸膜外肺切除術(shù)，胸膜固定術(shù)。 2、放療：、放療： 單純放療僅用于緩解癥狀及預(yù)防有創(chuàng)傷性診斷后的局部種植；單純放療僅用于緩解癥狀及預(yù)防有創(chuàng)傷性診斷后的局部種植； 術(shù)后輔助放療能控制腫瘤的局部復(fù)發(fā)，并延長(zhǎng)生存期。術(shù)后輔助放療能控制腫瘤的局部復(fù)發(fā)，并延長(zhǎng)生存期。Rusch等報(bào)道等報(bào)道61例病人，完例病人，完全手術(shù)切除后行放療全手術(shù)切除后行放療50Gy

12、，結(jié)果僅，結(jié)果僅13%局部復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)，MST:17個(gè)月，個(gè)月，3年生存率年生存率27%。其中其中/期病人期病人MST:34個(gè)月。病人耐受性好。基于上結(jié)果，個(gè)月。病人耐受性好。基于上結(jié)果， Rusch等將其作為等將其作為MPM早中期病人的標(biāo)準(zhǔn)方案。早中期病人的標(biāo)準(zhǔn)方案。 3、化療：輔助化療作用不確切，對(duì)晚期、化療：輔助化療作用不確切，對(duì)晚期MPM有一定作用。目前認(rèn)為、可能有效的有一定作用。目前認(rèn)為、可能有效的單藥有：?jiǎn)嗡幱校篈DM、DDP、MMC等。而等。而ADM被認(rèn)為是被認(rèn)為是MPM化療的標(biāo)準(zhǔn)單藥方案?；煹臉?biāo)準(zhǔn)單藥方案。 聯(lián)合化療方案一般都含有聯(lián)合化療方案一般都含有ADM或或DDP。有效

13、率大致如下：。有效率大致如下： 目前目前Alimta+DDP的化療有效率已達(dá)到的化療有效率已達(dá)到40%，且能提高生存率、延長(zhǎng)疾病進(jìn)展時(shí)間，且能提高生存率、延長(zhǎng)疾病進(jìn)展時(shí)間和提高生活質(zhì)量。最近一個(gè)和提高生活質(zhì)量。最近一個(gè)456病人的國(guó)際多中心隨機(jī)病人的國(guó)際多中心隨機(jī)期臨床研究中采用期臨床研究中采用Alimta+DDP方案，方案，Alimta:500mg/m2ivd1,DDP75mg/m2ivd1，21d/cycle，有效，有效率達(dá)率達(dá)41.3%，MST：12.1個(gè)月。副反應(yīng)為血液毒性為著：個(gè)月。副反應(yīng)為血液毒性為著：-骨髓抑制。骨髓抑制。 推薦為目前的首選化療方案，另推薦為目前的首選化療方案，另

14、GEM+DDP亦為標(biāo)準(zhǔn)方案。亦為標(biāo)準(zhǔn)方案。 4、靶向治療、靶向治療 VEGF是是MPM發(fā)病機(jī)制中的重要的自分泌因子；發(fā)病機(jī)制中的重要的自分泌因子； 目前有目前有3種具有潛力的種具有潛力的VEGF抑制劑正應(yīng)用于抑制劑正應(yīng)用于MPM的研究中，的研究中，Avastin、SU5416和沙利度胺。和沙利度胺。 其中抗其中抗VEGF抗體抗體Avastin與與Gem+DDP聯(lián)合治療的臨床聯(lián)合治療的臨床期試驗(yàn)正在進(jìn)行中。期試驗(yàn)正在進(jìn)行中。九、預(yù)后及預(yù)防九、預(yù)后及預(yù)防 本病預(yù)后差，中位發(fā)病年齡本病預(yù)后差，中位發(fā)病年齡60歲，中位生存期歲，中位生存期4-9個(gè)月，個(gè)月，2年生存率年生存率0-10%，5年生存率不超過(guò)

15、年生存率不超過(guò)5%。 唯一能采取的預(yù)防措施是避免接觸石棉。另外據(jù)報(bào)道飲食上進(jìn)食海鮮、鴨鵝血、豬肺及具有止咳化痰作用唯一能采取的預(yù)防措施是避免接觸石棉。另外據(jù)報(bào)道飲食上進(jìn)食海鮮、鴨鵝血、豬肺及具有止咳化痰作用的蔬菜水果有益。的蔬菜水果有益。十、展望十、展望 基因治療基因治療 小分子化合物小分子化合物 單克隆抗體單克隆抗體Thanks for your attention!三、病因三、病因 主要致病因素為石棉（如水泥、閘襯，屋頂木瓦、紡織物、絕緣材料等）文獻(xiàn)報(bào)道接觸石棉的工人惡性胸主要致病因素為石棉（如水泥、閘襯，屋頂木瓦、紡織物、絕緣材料等）文獻(xiàn)報(bào)道接觸石棉的工人惡性胸膜間皮瘤的發(fā)病率較正常人群

16、高膜間皮瘤的發(fā)病率較正常人群高200-280倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)80%與石棉有關(guān)。與石棉有關(guān)。 其他還有毛沸石、玻璃纖維、輻射、猿病毒其他還有毛沸石、玻璃纖維、輻射、猿病毒40（SV40）、二氧化釷、藍(lán)粘土、鐵鎂礦、鋪路接觸，家族遺）、二氧化釷、藍(lán)粘土、鐵鎂礦、鋪路接觸，家族遺傳（常染色體顯性遺傳）的因素。約占傳（常染色體顯性遺傳）的因素。約占20%。1、X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 局限性胸膜增厚，可以達(dá)正常的局限性胸膜增厚，可以達(dá)正常的20倍。倍。 胸腔積液，可單側(cè)或雙側(cè)，液體迅速增長(zhǎng)是臨床特點(diǎn)之一。胸腔積液，可單側(cè)或雙側(cè)，液體迅速增長(zhǎng)是臨床特點(diǎn)之一。 腫塊，單發(fā)或多發(fā)，類圓形密度均勻邊緣光滑，可呈分葉

17、狀。腫塊，單發(fā)或多發(fā)，類圓形密度均勻邊緣光滑，可呈分葉狀。2、CT掃描對(duì)病灶形態(tài)、范圍及周圍累及情況有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比掃描對(duì)病灶形態(tài)、范圍及周圍累及情況有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比X線檢查更有價(jià)線檢查更有價(jià)值。值。5、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清透明質(zhì)酸的含量與病情變化呈正相關(guān)，有預(yù)示病情及鑒別診斷的作用。此外、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清透明質(zhì)酸的含量與病情變化呈正相關(guān)，有預(yù)示病情及鑒別診斷的作用。此外LDH與與CEA也增高，外周血檢查血小板增多癥占也增高，外周血檢查血小板增多癥占83%，機(jī)制尚不明確。，機(jī)制尚不明確。六、病理六、病理大體標(biāo)本：大體標(biāo)本： 病變發(fā)生于壁層或膈胸膜，呈彌漫病變發(fā)生于壁層或膈胸膜，呈彌漫 性生長(zhǎng)，胸膜增厚，形成多發(fā)的融合結(jié)節(jié)或性生長(zhǎng)，胸膜增厚，形成多發(fā)的融合結(jié)節(jié)或腫塊，常見(jiàn)壞死、出血。腫塊，常見(jiàn)壞死、出血。鏡下：鏡下： 瘤細(xì)胞極似腺癌，排列成乳頭狀、條索狀腺樣結(jié)構(gòu)，病理分三型：瘤細(xì)胞極似腺癌，排列成乳頭狀、條索狀腺樣結(jié)構(gòu)，病理分三型：八、治療八、治療 對(duì)惡性胸膜間皮瘤目