XX醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室管理規(guī)范

1、XX醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室管理規(guī)范第一條為了加強消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量管理，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療廢物管理條例、消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范（2002 年版）、醫(yī)院感染管理規(guī)范等文件精神制定本規(guī)范。醫(yī)療機構(gòu)要充分重視消毒供應(yīng)室建設(shè)和管理工作，笫二條嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)范和文件精神，所設(shè)消毒供應(yīng)室應(yīng)符臺本規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗收標(biāo)準(zhǔn)的要求，確保消毒洪應(yīng)室所提供無菌物品的質(zhì)量，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。第三條消毒供應(yīng)室的基本要求一、消毒應(yīng)室應(yīng)承擔(dān)醫(yī)院診療器械的消毒滅菌工作。為臨床科室提供一次性無菌醫(yī)療用品及無菌器械、敷料等。并負(fù)責(zé)可再利用物品的回收、清洗、包裝、滅菌等工作

2、。二、消毒供應(yīng)室的工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量，在預(yù)防醫(yī)院感染工作中占重要地位。應(yīng)由護理部直接領(lǐng)導(dǎo)并在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)和督查下與臨床各科協(xié)調(diào)合作，總務(wù)科、器械科、藥劑科等部門在設(shè)備、安裝、維修、物資供應(yīng)等方面予以保證。三、消毒供應(yīng)室建筑設(shè)計符合國家相關(guān)的消毒隔離法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，建筑面積與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院等級和消毒供應(yīng)室所承擔(dān)任務(wù)大小建設(shè)消毒供應(yīng)室。四、加強消毒供應(yīng)窒人力資源的管理1（消毒供應(yīng)室護理人員與床位之比，三、二級醫(yī)院為l:40,50 ，一級醫(yī)院1:50,80 并根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減。2( 消毒供應(yīng)室配備有護士長、護士、工人、消毒員。所有人員需經(jīng)過相

3、關(guān)知識 培訓(xùn)，要求各級人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。3( 三級醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室護士長應(yīng)具有大專及以上學(xué)歷，護師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，二級醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室護士長應(yīng)具有中專及以上學(xué)歷，護師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿2 年。一級醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室護士長具有中專及以上學(xué)歷，護師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿1 年。4( 護士具有護理專業(yè)技術(shù)職稱，不少于工作人員總數(shù)的l/3 。護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證。5( 消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督機構(gòu)頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。6( 工作人員身體健康，有肝炎、結(jié)核等疾病活動期、艾滋病等人員不得從事

4、消毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室人員每年體檢一次，并建立健康檔案。五、加強消毒供應(yīng)室的科學(xué)管理，建立健全崗位責(zé)任制及各項工作制度。如:物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測、質(zhì)量檢查、無菌物品管理制度及查對、差錯登記報告、清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度、下收下送、職業(yè)安全制度等。六、消毒供應(yīng)室應(yīng)重視護理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次。每季度進行?？评碚?、技能的考試、考核一次。開展繼續(xù)教育學(xué)分制，不斷提高整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平。七、消毒供應(yīng)室人員必須樹立嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，嚴(yán)格無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量檢驗標(biāo)準(zhǔn)，熟悉各種器械、物品的性能、消毒、洗滌方法，做到供應(yīng)適用的無菌醫(yī)療用品，確保醫(yī)療安全。八

5、、做好消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量監(jiān)控，完善質(zhì)量管理檔案。定期對物品的洗滌、包裝、滅菌等進行全面質(zhì)量檢查控制，對存在問題進行分析并提出改進措施。嚴(yán)禁發(fā)放不合格物品。1(清洗處理后待滅菌物品的合格率達到98,2( 無菌物品滅菌合格率達到100, 。九、做好消毒滅菌的質(zhì)量控制，嚴(yán)格遵守消毒技術(shù)規(guī)范的要求，做好工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，定期做好生物監(jiān)測( 并有記錄。l. 工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并有詳細(xì)記錄。2( 化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，手術(shù)包應(yīng)進行中心部位的化學(xué)監(jiān)D 試驗。測 ; 預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌前進行B,3( 生物監(jiān)測每月進行一次。新滅菌器、新包裝容器使用前應(yīng)對其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝及移植物品滅

6、菌后必須先進行蘭物監(jiān)測，合格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)過B D試驗和生物監(jiān)測合格后才能使用。4( 環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測: 必須每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化學(xué)監(jiān)測、手術(shù)包應(yīng)進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。十、二級醫(yī)院至少應(yīng)配備預(yù)真空高壓滅菌器并進行效能監(jiān)測。三級醫(yī)院必須配備環(huán)氧乙烷氣體滅菌器并進行效能監(jiān)測。十一、為確保消毒滅菌質(zhì)量，臨床科室的器械包( 特殊精密儀器除外) 統(tǒng)一交由醫(yī)院消毒供應(yīng)室集中清洗、包裝、滅菌、供應(yīng)。十二、消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)全院臨床科室醫(yī)療用品的下收下送工作，在工作中要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做到潔污分開，并做好車輛管理等工作。在防止無菌物品二次污染的同時，還要杜絕污

7、染物品對環(huán)境的污染。十三、一次性醫(yī)療用品的驗收、貯存、發(fā)放，必須符合醫(yī)院感染管理規(guī)范 及國家有關(guān)規(guī)定，保證發(fā)放合格的物品。對包裝破損、失效、霉變的物品壹杜絕發(fā) 放。十四、疑似一次性醫(yī)療用品引發(fā)的熱原反應(yīng)、感染或異常情況時，必須立即停 止發(fā)放該批號的產(chǎn)品，追蹤產(chǎn)品去向并通知相關(guān)部門處理，查明原因，明確與該產(chǎn) 品無關(guān)后，方可重新發(fā)放使用。十五、醫(yī)療廢棄物的處理應(yīng)符合醫(yī)療廢物管理條例及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要 求，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物流入市場。十六、消毒員必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，堅守崗位，做好相應(yīng)的監(jiān)測，協(xié)同器械科完善設(shè)備的維護和保養(yǎng)，定期檢測管道及滅菌器的安全性 能，每月檢修滅菌器一次，并做好記錄。十七、自覺接受

8、醫(yī)院感染管理科及當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C構(gòu)的監(jiān)測及技術(shù)指導(dǎo)，對不 符合要求的，應(yīng)及時改進工作。第四條監(jiān)督管理一、縣級以上衛(wèi)生行政部門對照本規(guī)范負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)消毒供應(yīng)室進行監(jiān)督管理。二、縣級以上旦生行政部門在履行監(jiān)督檢查時，有權(quán)進入被檢查消毒供應(yīng)室和 院內(nèi)感染發(fā)生現(xiàn)場調(diào)查取證，查閱或復(fù)制有關(guān)資料和采集樣本。被檢查消毒供應(yīng)室 應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻撓。三、三級醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室由自治區(qū)衛(wèi)生廳組織專家進行審評驗收，對驗收 合格的消毒供應(yīng)室發(fā)放消毒供應(yīng)室驗收合格證。四、二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)的消毒供應(yīng)室由轄區(qū)市級衛(wèi)生行政部門組織專家 進行審評驗收，并將驗收合格的消毒供應(yīng)室上報衛(wèi)生廳審核后統(tǒng)一發(fā)放消毒供虛室 驗

9、收合格證。五、經(jīng)評審驗并取得合格證的消毒供應(yīng)室可提供消毒滅菌服務(wù)，六、消毒供應(yīng)室驗收合格證有效期為三年，重新驗收與醫(yī)療機構(gòu)校驗同步進 行。第五條 處罰一、縣級以上衛(wèi)生行政部門未履行監(jiān)督管理職責(zé)的，由上級衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正并通報批評，造成院內(nèi)感染發(fā)生或其他嚴(yán)重后果的。依據(jù)專染病防治法的有關(guān)規(guī)定，追究主管人員和直接責(zé)任人的責(zé)任。二、不重視消毒供應(yīng)室建設(shè)、管理的醫(yī)療機構(gòu)，由同級或上級衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正并通報批評，造成院內(nèi)感染發(fā)生或其他嚴(yán)重后果的，依據(jù)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定，追究主管人員和直接責(zé)任人的責(zé)任。三、對限期整改后仍不符合要求的消毒供應(yīng)室，自治區(qū)衛(wèi)生行政部門撤消該醫(yī)療機構(gòu)的消毒供應(yīng)

10、室合格證。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗收標(biāo)準(zhǔn)（ 三、二級醫(yī)院適用）一、建筑布局（ 一 ） 床位與建筑面積之比為l:0（5,0.7 平方米。（ 二 ） 消毒供應(yīng)室應(yīng)接近住院部、門診部和手術(shù)室之間，形成相對獨立的區(qū)域，周圍環(huán)境清潔，無污染源，避開垃圾處理站、燒煤式鍋爐房、食堂、洗衣房、塵土路、動物房等，形成相對獨立的區(qū)域，室內(nèi)地面光滑，便于消毒清洗。墻壁及天花板無裂隙、不落塵。（ 三 ） 嚴(yán)格分區(qū): 分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)。區(qū)域間有實際并障，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)之間的人流、空氣流由潔到污，物流由污到潔，不交叉，不逆行。內(nèi)部結(jié)構(gòu)符合工作流程圖。1（污染區(qū)

11、: 對可再利用的物品進行分類、清洗、包括回收、清洗處理。具體用房包括 : 緩沖間、污物清洗間、手套或特殊物品清洗間、運輸車清洗間。污染區(qū)的空氣潔凈度按醫(yī)院衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBl5982-1995 中規(guī)定的環(huán)境分類和標(biāo)準(zhǔn)（ 下同 ） 中 的 ?類標(biāo)準(zhǔn)。2（ 清潔區(qū) : 用于經(jīng)過清洗消毒合格物品的包裝、制備處理區(qū)域。包括消毒器械制備、敷料包裝、工藝水制作，一次性無菌物品庫房，清潔物品庫房，高溫滅菌間。清潔區(qū)的空氣潔凈度按III 類標(biāo)準(zhǔn) : 細(xì)菌菌落?500cfu, 立方米。3（ 克菌物品存放區(qū): 用于滅菌物品和去掉外包裝的一次性無菌器材的儲存、發(fā)放。包括無菌間、無菌物品發(fā)送窗口。無菌區(qū)出入口處設(shè)緩沖間，有

12、洗手、更衣設(shè)備。無菌區(qū)的空氣潔凈度按II 類標(biāo)準(zhǔn) : 細(xì)菌菌落 ?200cfu, 立方米。4（ 辦公生活區(qū): 包括辦公區(qū)及工作人員生活區(qū)。二、必備條件（ 一 ） 人員配備1（消毒供應(yīng)室護理人員與床位之比為l:40,50 ，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減。配備有護士長、護士、工人、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，要求各級人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。2（ 三級醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室護士長具有大專學(xué)歷，主管護師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，二級醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室護士長具有中專學(xué)歷，護師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿2 年。3（護士具有護理專業(yè)技術(shù)職稱，不少于工作人

13、員總數(shù)的1,3。護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證。4（ 消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。5（ 工作人員身體健康，有肝炎、結(jié)核等疾病活動期、愛滋病等人員不得從事消毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室人員每年體檢一次，并建立健康檔案。（ 二 ） 工作制度1（各級人員崗位制度2（ 消毒隔離制度3. 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度4. 滅菌效果監(jiān)測制度5（ 熱原反應(yīng)追查制度6（ 質(zhì)量檢查制度7（ 查對制度8（ 差錯事故登記報告制度9（ 下收、下送制度10（ 清潔衛(wèi)生制度11. 物品管理制度12. 物品的洗滌、包裝、滅菌、存放制度13. 職業(yè)安全規(guī)章制度（ 三 ） 技

14、術(shù)操作規(guī)程1（滅菌器操作規(guī)程2（ 物品消毒清沈、包裝操作規(guī)程（ 四 ） 必備設(shè)備和用品l（ 污染區(qū) : 超聲洗滌機或自動清洗系統(tǒng)、針頭清洗設(shè)備、高壓水槍、通風(fēng)降溫設(shè)備、空氣消毒（ 凈化 ） 設(shè)備、不銹鋼手工清洗水池、污染物品分類臺、手套包裝臺、清洗刷、清洗筐（ 架 ） 、有蓋的消毒容器、消毒液、防護用品。2（ 清潔區(qū) : 預(yù)真空壓力滅菌器、低溫滅菌器、通風(fēng)降溫設(shè)備、空氣消毒（ 凈化 ）設(shè)備、軟水制作、儲存設(shè)備或純凈水離子交換器，下收下送車。3（ 無菌物品存放區(qū): 密閉式無菌物品卸載車、無菌物品存放架（ 柜 ） 、密閉式無菌物品發(fā)放車、防塵設(shè)備、空氣消毒（ 凈化 ） 設(shè)備、通風(fēng)降溫設(shè)備。三、管理

15、（ 一 ） 組織管理: 消毒供應(yīng)室由護理部直接領(lǐng)導(dǎo)，制定年度年工作計劃、做到年有汁劃、總結(jié)，季有重點、月有安排。（ 二 ） 護理業(yè)務(wù)技術(shù)管理: 重視護理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次。每季度進行?？评碚?、技能的考試、考核一次。開展繼續(xù)教育學(xué)分制，不斷提高整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平。（ 三 ） 工作質(zhì)量管理1（清洗處理后待滅菌物品的合格率達到98, 。2（ 無菌物品滅菌合格率達到100, 。3（ 環(huán)境保持整潔、無灰塵。4（ 定期召開質(zhì)量分析會，對存在問題及時改進，不斷提高工作質(zhì)量和工作效率。5（ 一次性醫(yī)療物品統(tǒng)一管理并符合國家有關(guān)規(guī)定。6（ 加強下收下送管理，防范無菌醫(yī)療物品被污染。） 消毒、滅菌效

16、能監(jiān)測管理（ 四l. 高壓蒸氣滅菌器監(jiān)測: 必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并有詳細(xì)記錄; 化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，手術(shù)包應(yīng)進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測：預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌前進行B D試驗；生物監(jiān)測每月進行一次。新滅菌器、新包裝容器使用前應(yīng)對其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝及移植物品滅菌后必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)過B- D試驗和生物監(jiān)測合格后才能使用。2（ 環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測: 必須每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化學(xué)監(jiān)測、手術(shù)包應(yīng)進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。3（ 定期做好空氣消毒（ 安裝有層流凈化系統(tǒng)不用做空氣消毒） 。紫外

17、線燈消毒有記錄。每半年做紫外線燈強度監(jiān)測一次。4（ 每天進行各種消毒液濃度監(jiān)測，確保消毒液質(zhì)量，有記錄。5（ 每月進行空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，有記錄。6（ 每月進行滅菌后物品監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物，有報眚單或記錄。7（ 使用的消毒劑、監(jiān)測用的化學(xué)指示物、菌片在有效期內(nèi)使用。廣西壯族自治 區(qū)醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗收標(biāo)準(zhǔn)（ 一級醫(yī)院適用）一、建筑布局（ 一 ） 嚴(yán)格分區(qū): 至少三間房（ 污物、清潔、滅菌） ，分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)，區(qū)域間有屏障。物流路線由污到凈。內(nèi)部結(jié)構(gòu)符合工作流程圖。1. 污染區(qū) : 對可再利用的物品進行分類、清洗。包括回收、清洗處理區(qū)域。污染區(qū)的空氣

18、潔凈度按醫(yī)院衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBl5982 1995中規(guī)定的環(huán)境分類和標(biāo)準(zhǔn)（ 下同 ） 中的 IV 類標(biāo)準(zhǔn)。2（ 清潔區(qū) : 是存放清潔物品的區(qū)域，包括準(zhǔn)備滅菌物品的包裝間、壓力蒸汽滅菌間、清潔物品入口、一次性無菌物品庫房等。清潔區(qū)的空氣潔凈度按IIl 類標(biāo)準(zhǔn) :細(xì)菌菌落?500cfu/ 立方米。3（ 無菌物品存放區(qū): 用于滅菌物品和去掉外包裝的一次性無菌器材的儲存、發(fā)放區(qū)域。包括無菌間、無菌物品發(fā)送窗口。一次性區(qū)的空氣潔凈度接II 類標(biāo)準(zhǔn) : 細(xì)菌菌落 ?20ncfu, 立方米。4、辦公生活區(qū): 包括辦公區(qū)及工作人員生活區(qū)。（ 二 ） 消毒供應(yīng)室設(shè)在醫(yī)院相對獨立的區(qū)域，周圍環(huán)境清潔，無污染源，無垃圾

19、場、塵土路、禽舍等，應(yīng)避開洗衣房、燒煤式鍋爐房。室內(nèi)地面光滑，便于消毒清洗，墻壁及天花板無裂隙、不落塵。二、必備條件（ 一 ） 人員配備1(消毒供應(yīng)室護理人員與床位之比至少為1:5080，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減。配備有護士、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，要求各級人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。2. 消毒供應(yīng)室護士長具有中專及以上學(xué)歷，護師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿1 年。3( 消毒供應(yīng)室護士具有護理專業(yè)技術(shù)職稱，不少于工作人員總數(shù)的l,3 。護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證。4. 消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)

20、的特種容器上崗證方可上崗。5. 消毒供應(yīng)室工作人員身體健康，有肝炎、結(jié)核等病活動期、艾滋病等人員不得從事消毒供應(yīng)室工作。消毒洪應(yīng)室人員每年體檢一次并建立個人健康檔案。( 二 ) 規(guī)章制度1. 各級人員崗位制度2( 消毒隔離制度3( 一次性使用滅菌醫(yī)療用品管理制度4( 滅菌效果監(jiān)測制度5( 熱原反應(yīng)追查制度6( 質(zhì)量檢查制度7，查對制度8( 差錯事故登記報告制度9( 下收、下送制度1O.清潔衛(wèi)生制度11( 物品管理制度12. 物品的沈滌、包裝、滅菌、存放制度13. 職業(yè)安全規(guī)章制度14. 菌器操作規(guī)程物品消毒清洗、包裝操作規(guī)程（ 三 ） 必備設(shè)備和用品（15. 污染區(qū): 空氣消毒設(shè)備、不銹鋼清洗水池、清洗刷、清洗筐（架 ）、有蓋的消毒容器、消毒液、防護用品。16. 清潔區(qū): 下排式或預(yù)真空壓力滅菌器、下收下送設(shè)備。17.