急診醫(yī)學臨床技術操作規(guī)范

1、急診醫(yī)學臨床技術操作規(guī)范急診醫(yī)學臨床技術操作規(guī)范（心肺復蘇術節(jié)選）第1章 心肺復蘇術第一節(jié) 概 述心肺復蘇技術是治療心搏驟停的有效方法心搏獲停是指各種原因?qū)е碌男呐K射血功能的突然中止，是臨床上最緊急的危險情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是心、腦的不可逆損害而導致死亡。自從40多年前現(xiàn)代心肺復蘇術確立以來，已經(jīng)成功地拯救了無數(shù)心搏賺停息者的生命。盡管如此，當前心搏驟停和心肺復蘇仍然是醫(yī)學上的難題之一，國內(nèi)外的專家們長期以來致力于本碩域的研究，以期尋找最佳的方法最大限度地提高生存率和減少致殘率在西方國家院外心搏驟停患者初始的心肺復蘇成功率約為39%(13%59 %)，大部分初始復蘇成功的

2、病人，死于發(fā)病后72h內(nèi)，其主要的死亡原因歸結(jié)為頑固性低血壓、功能衰場、再發(fā)心室臼動，僅有1.4%5%初始復蘇成功的病人能夠維持生理功能相對正常地存活出院。在我國，根據(jù)有關在大城市開展的初步調(diào)查，大約只有不到1的病人能夠存活出院，在急救條件較差的城鎮(zhèn)或邊遠地區(qū)，雖然沒有準確統(tǒng)計，最終生存率遠低于1%。如何提高心肺復蘇搶救的成功率是我國乃至全球醫(yī)務工作者面對的難壓。心搏驟停往往是突發(fā)性事件，能否立即正確地實施現(xiàn)場心肺復蘇(cardiopul-monary resuscitaton, CPR)是搶救成功的關健環(huán)節(jié)。這時候生存率的高低取決于公眾CPR訓練程度。以及在特定場所是否有合理安排的除傾器急救

3、計劃。在美國的某些特定的場所，非專業(yè)急救人員緊急CPR與自動體外除扣器急救計劃的開展已經(jīng)取得了很好的效果，由于這些場所擁有受過良好急救培訓的工作人員、相應的應急措施以及快速反應的流程。典型的例子包括機場、航班、酒店以及醫(yī)院等。美國心臟協(xié)會采用“生存鏈”表明對心搏驟?；颊呔o急搶救的時間緊迫性：早期識別心搏驟停事件，立即啟動急診醫(yī)療服務體系(emergency medical sys-tem,EMS)早期實施CPR：即刻的心肺復蘇能使心室顫動導致的心搏驟停患者存活機會提高23倍；早期電擊除顫：必搏驟停事件發(fā)生3-5min內(nèi)實施CPR同時電擊除顫，能把生存率提高到49%-75%；盡早由專業(yè)急救人員實

4、施進一步的高級生命支持治療。2005年美國心臟協(xié)會(American Heart Association, AHA)制定了國際心肺復蘇和心血管急救指南（以下簡稱指南2005)。作為全球復學的指導性文件，指南2005的修訂嚴格遵循循證醫(yī)學的原則，指南2005區(qū)別于之前版本的特點之一，新的指南是在最大限度地總結(jié)了近年心肺復蘇研究成果，進行廣泛的證據(jù)評估的基礎上制定的。新指南中的一些最為重要的新的建議列舉如下：(1）建議在對除新生兒外所有年齡的患者實施單人急救時，按壓通氣比例統(tǒng)一為30：2。該建議目的在于簡化教學和提供更長時間的不間斷胸外按壓。(2）進一步強調(diào)胸外按壓的重要性：急救者應“用力按壓、快

5、速按壓”，以達到每分鐘100次的按壓頻率，并保證胸廓充分回彈和盡量避免胸外按壓中斷。（3）心室顫動無脈室性心動過速治療時，推稱于1次電擊后立即進行CPR（開始胸外按壓）：因為新式除顫器首次電擊具有很高的成功率，如果首次電擊失敗，給予胸外按壓可以改善心肌的氧和養(yǎng)分供應，使得隨后進行的電擊除顫更有可能成功。（4）建議緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)(EMS)人員對非目擊情況下發(fā)生的心臟驟?；颊咴诔澢埃紤]先行約5周期（或約2min)CPR，尤其在由呼叫到EMS抵達的時間超過45min時。指南2005對我國心肺復蘇和心血管急救研究和實踐將產(chǎn)生重大的影響。本章心搏呼吸驟停的判斷1突然意識喪失、昏迷，面色由蒼白迅速轉(zhuǎn)

6、為發(fā)紺。2頸動脈搏動消失，觸摸不到搏動。3心音消失。4. 血壓側(cè)不出。5呼吸驟?；蚝粑_始由抽泣樣逐漸級慢，繼而停止。6雙側(cè)瞳孔散大。7四肢抽搐。8大小便失禁。9心搏驟停的心電圖表現(xiàn)：心室顫動、無脈性室性心動過速、無脈性心電活動、心室靜止。第三節(jié) 人工氣道人工氣道是指通過輔助裝置在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。建立人工氣道的目的在于保持呼吸道通暢，建立、維持、監(jiān)側(cè)有效通氣以及引流氣道分泌物。一、 口咽通氣道二、 鼻咽通氣道三、 鼻咽通氣道四、 食管氣管聯(lián)合導管五、 氣管插管術六、 氣管切開術七、 經(jīng)皮橄創(chuàng)氣管切開術八、 環(huán)甲膜穿潤術九、 吸氧術十、 吸痰術第四節(jié) 人工通氣給予人工

7、呼吸的建議：(1）進行人工呼吸時，應緩慢給予2次人工呼吸（每次2s)。 (2）只做人工呼吸時，每分鐘應給予1012次呼吸（每56s，一次呼吸）。(3）當按壓與通氣同時進行時，無論單人或雙人心肺復蘇，都要給予每2次通氣30次胸外按壓，直至患者氣管插管為止。一、口對口呼吸二、口對鼻呼吸三、口對氣管造口呼吸四、口對人工屏障面膜呼吸五、口對面罩呼吸六、球囊一面罩通氣七、呼吸道異物阻塞清除術八、機械輔助呼吸術（便挑式呼吸機使用技術）第五節(jié) 胸外心勝按壓【概述】通過正確的胸外按壓方法促使血液在血管在10s用靠近患者腿部的手的示指和中指，找出患者靠近搶救者一側(cè)的肋骨下緣；手指沿著肋骨下緣移向胸骨的底部（胸骨

8、與劍突的連接處切跡，非劍突下方），并將示指和中指橫放在胸骨下切跡上方；將另一只手的手掌根部里于示指上方即胸骨的下半部（胸骨下1/2處），而定位的第一只手則置于已放在胸骨下半部的另一只手的上方，因此兩只手掌重疊平行。手掌根部的長軸應該放置在胸骨的長軸上。這樣就可以保持對腳骨按壓的主要力量，并減少肋骨骨折的機會。（簡化技術：搶救者放置手掌在乳頭連線的胸骨上。）3正確的均卻按壓技術 手肘固定、手臂伸直、雙肩在患者胸骨正上方，垂直向下用力按壓，以髖關節(jié)為支點，用肩、臂部的力量向下按壓。4按壓的用力方式 按壓應平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷；不能沖擊式地猛壓，下壓及向上放松的時間應大致相等；垂直向下用力，

9、不要前后左右擺動；手放松時應盡量放松，但手掌根部不應離開胸骨定位點。5.按壓的頻率及按壓深度 無論是單人還是雙人搶救，其按壓的頻率均為每分鐘100次，按壓與通氣的比例都是15：2；成人患者按壓深度為4-5cm。6胸外按壓與人工呼吸的配合 無論是單人還是雙人搶救，按壓與通氣的比例都是15：2。如果患者沒有反應而且沒有呼吸，先給予2次人工呼吸（每次人工呼吸約5s，吹氣時間約為2s)，在判斷呼吸投有恢復、心搏驟停后即開始胸外按壓15次（按壓頻率為每分鐘100次），停止按壓并立即給予2次人工呼吸，共做完4個按壓及通氣（15：2)的完整循環(huán)周期，再檢查呼吸及循環(huán)征象。每次檢查時間不超過10s?！咀⒁馐马?/p>

10、】1.患者仰臥于硬板床或地上，如為彈簧床，則應在患者背部墊一木板，木板長度及寬度應足夠大，以確保按壓的效果，但不可因?qū)ふ夷景宥诱`開始按壓的時間。2.按壓時除手掌根部貼在腳部外，手指不應貼在胸壁上，按壓時手指更不能用力，以免造成肋骨或肋骨軟骨交界處骨折。3.按壓定位必須準確無誤，放松時手掌不要離開定位點。按壓部位不準確或放松時手掌移位，易導致劍突、肋骨或肋骨軟骨交界處骨折而引起肝破裂、氣胸、血胸。4手掌在放松時如仍施加壓力于胸部，則胸部不能充分松弛，血液難以回流，影響按壓效果。5按壓速度必須一直保持每分鐘100次的頻率，不能任意加快或減慢，因人工呼吸而停止按壓導致每分鐘的按壓次數(shù)少于100次是

11、正常的。而一旦患者已經(jīng)氣管插管建立了呼吸道之后，則機械通氣時不需要停止按壓，持續(xù)每分鐘100次的按壓頻率。6本節(jié)所涉及的胸外心勝按壓僅指徒手胸外心臟按壓，借助各種裝置和機械的胸外心臟按壓技術和要求參閱本章的相關章節(jié)。 第六節(jié) 心臟電復律一、二、 電除顫 自動體外除翻第七節(jié) 現(xiàn)場心肺復蘇【概述】現(xiàn)場心肺復蘇的核心包括人工呼吸、胸外按壓和早期電擊除顫，如基礎生命支持流程圖（圖1-5)所描述。2005年指南不僅強調(diào)早期除顫的重要性，同時也強調(diào)了早期高質(zhì)量CPR尤其是緊密整合除顫和CPR的重要性?！具m應證】所有現(xiàn)場發(fā)生的心搏驟停和（或）呼吸驟停者?！静僮鞣椒ā?檢查患者的反應 急救人員確定急救場所的安

12、全性后，應該立刻檢查患者的反應性?？奢p拍患者的肩膀并問：“你還好嗎？明確患者的反應性。2啟動急診醫(yī)療服務體系(1）當單個急救人員發(fā)現(xiàn)患者沒有活動或?qū)Υ碳]有反應，應該撥打急救電話啟動急診醫(yī)療服務體系，可能的話，取得自動體外除顫(AED)，然后立刻回到患者身邊進行CPR(胸外按壓和人工呼吸），需要時進行除顫。(2）兩個或以上的急救人員在場時，一個急救人員應該立刻進行CPR，而另外一個急救人員啟動急診醫(yī)療服務體系并取得AED。3開放呼吸道和檢查呼吸(1)患者的體位：準備CPR時，放置患者仰臥位平躺于堅實平面上。 (2）開放氣道：如果患者沒有明顯的頭部或頸部受傷，使用仰頭抬頦法；當懷疑患者有頸椎受傷

13、時，使用托頜法，避免牽拉頭部。(3)檢查呼吸：在開放呼吸道后，用耳貼近患者口鼻，同時注視患者胸部及上腹部，看患者胸部及上腹部有無呼吸引起的起伏；聽患者口鼻有無出氣聲，感覺面頰部有無患者呼出氣體的吹拂感，借以判斷患者有無呼吸，歷時不能超過l0s。4人工呼吸 圖1-5 基礎生命支持流程(1）不管是口對口人工呼吸、氣囊面罩輔助呼吸，還是建立人工呼吸道后的輔助呼吸，急救者每次人工通氣時應持續(xù)Is，并且應該產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。理想的潮氣量為500600m1(6-7m1/kg)。（2）在人工呼吸道建立前的人工呼吸，呼吸頻率為102次min,胸外按壓和人工通氣的比率為30：2；在建立人工呼吸道后呼吸頻率為每

14、分鐘8-10次，胸外按壓保持在大約每分鐘100次水平，這時候不要求胸外按壓和人工呼吸同步進行。(3）對于還有自主循環(huán)（可觸摸到脈搏）的患者，人工呼吸保持在每分鐘1012次，也就是每56s給予一次人工呼吸。5檢查脈搏 由于檢查脈搏的特異性和靈敏性低，如果在10s見本章第五節(jié)。 7電擊除顫 見本章第六節(jié)。 基礎生命支持流程見圖1-5。【注意事項】1.高質(zhì)量的胸外按壓應該是用力按壓、快速按壓，并保證按壓間期胸廓充分回彈。盡量減少因分析心律、檢查脈搏和進行其他治療措施引起的胸外按壓中斷，在給予干預措施諸如氣管插管、除顫時候，中斷胸外按壓的時間不應超過10s。2急救人員可判斷心搏驟停最可能的原發(fā)病因決定

15、急救的程序。當可能的病因是心源性時，應該立刻撥打急救電話，取得AED,然后立刻回到患者身邊進行CPR和使用AED；當單個急救人員急救溺水或其他可能窒息引起的緊急事件時，應該先進行5輪的CPR（大約2min)，然后再離開患者去撥打電話啟動急診醫(yī)療服務體系。3.需要注意的是，心搏驟停的早期嘆息樣呼吸（瀕死呼吸）不是有效的呼吸。當沒有發(fā)現(xiàn)呼吸，或僅有嘆息樣呼吸時，先給予2次的人工通氣。4. CPR過程中，急救人員應該避免過度通氣（包括潮氣量和呼吸頻率）過度通氣不僅沒必要，而且由于增加胸腔靜脈通道的建立一、 外周靜脈穿翻置管二、 深靜脈穿朝皿管三、 靜脈切開術四、 動脈穿刺擂管術第九節(jié) 緊急心勝起搏術

16、一、 體外無創(chuàng)心臟起搏術二、 經(jīng)靜脈心臟緊急起搏術第十一節(jié) 開胸心肺復蘇術【適應證】1. 腳部穿透傷伴心搏驟停。2由于低溫，肺動脈栓塞，心包壓塞引起的心搏驟停。3腹腔 3.心臟按壓(1）單手按壓法：術者站在病人左側(cè)，右手握住心臟拇指和大魚際放在右室前側(cè)，另4指平放在左室后側(cè)。注意應使手指與心臟的接觸面盡可能大，避免用指尖抓擠，以減少對心肌的損傷，甚至穿孔。擠壓時應避免心臟扭曲，用力要均勻、有節(jié)奏，頻率為6080次/min。(2）單手壓向胸骨法：術者右手拇指牢牢固定于切口前方，即胸骨上，其余4指放在左心室后方，將心臟壓向胸骨縱隔面，有節(jié)奏地推擠。按壓時，力的傳導為右手掌指 左心室壁 室間隔、右心

17、室壁 胸骨。相當于兩個面的力量均勻壓在室間隔。成人按壓頗率為6080次min。(3）雙手按壓法：左手及右手拇指在前，右手其余四指在后，或兩手拇指在官兩手其余四指在后，兩手有節(jié)奏地按壓和放松。這種方法適宜于按壓較大的心臟。4藥物治療，根據(jù)需要應用腎上腺素等復蘇藥物，可考慮心 5心室除顫。如果存在心室顫動未能復律，則應作電擊除顫。操作時將兩鹽水紗布包裹的心 2按壓時手指應避開冠狀動脈，防止指尖損傷心室壁。3. 注意在按壓時不要壓心房，不要使心臟扭轉(zhuǎn)移位，手指力量不要作用在心臟的一點上。每次按壓后手指要迅速放松，以利于靜脈血充分回流人心房、室。4如在開胸切開皮膚時見有活動性出血，說明心搏并未停止，應

18、即中止手術，嚴密觀察。5目前一般不主張使用該技術，創(chuàng)傷患者特別腳部創(chuàng)傷心搏停止者可選用。第十二節(jié) 嬰兒和兒童心肺復蘇心肺復蘇(CPR）效果的差異與多種因素有關。小兒并非成人的縮小，而有其自身的生理特點，故復蘇時應結(jié)合其特點才能取得較好效果。如嬰幼兒氣管軟骨柔軟，頸部不可過度伸展以免氣管塌陷致呼吸道阻塞；嬰兒口鼻小，常用口對口鼻法人工呼吸；舌相對較大，容易后墜引起呼吸道阻塞，嬰兒會厭柔軟狹長，卷曲呈“”形，并向后傾斜，其游離緣與咽后壁貼近，用喉鏡時要用直鏡片，將會厭挑起，方可見到聲門；喉頭位置較高，聲門靠前，氣管插管時有時需在環(huán)狀軟骨處加壓才能暴露聲門；環(huán)狀軟骨處是嬰兒上呼吸道最狹窄的部位，而成

19、人上呼吸道最狹窄處是聲門,故8歲以下少用帶套囊氣管導管。嬰兒環(huán)甲膜很窄，不能行環(huán)甲膜切開術,胸膜頂較成人高，氣管切開時需要注意。兒童心搏呼吸驟停常是呼吸或心血管功能逐漸惡化的后果，因心肌炎或心律紊亂造成的“突發(fā)”事件少見，因此開放呼吸道、人工通氣、充分供筑尤為重要，小兒心輸出量的維持主要依賴足夠的心率，不明原因的心動過速可能是休克的早期表現(xiàn)； 而心動過緩則是休克迅速惡化的指標，可使心輸出量急劇下降。實際上，心動過緩是小兒最常見的終末心律之一。此外，從心肺復蘇角度，兒科年齡段的劃分與一般兒科學稍有不同，1個月以對神志清楚的嬰兒，施救者實施以下程序：(1）施救者取坐位，使患兒俯臥騎跨于前臂上（前臂可放在大腿上），手指張開托住患兒下頜并固定頭部，保持頭的位置低于軀干。 (2）用手掌根部在嬰兒肩胛之間用力拍打