支氣管哮喘藥歷完整版

1、支氣管哮喘藥歷標(biāo)準(zhǔn)化管理處編碼BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N教學(xué)藥歷建立日期：2015年1月5日建立人:姓名性別男出生日期1938 年 11 月 15住院號(hào)20100097住院時(shí)間2016年1月4出院時(shí)間 2016年1月13住院天數(shù)9籍貫民族漢工作單位家庭電話聯(lián)系地址 湖南郴州中國有色金屬工業(yè)二十三冶笫三工程公司 郵編身高(cm)169體重(kg)53.7體重指數(shù)18.8血型血壓mmHg體表面積不良嗜好(煙、酒、藥物依賴)吸煙45年，2-3包/天，已戒煙5年，偶飲酒主訴和現(xiàn)病史:主訴：反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促6年，再發(fā)伴咳嗽4天現(xiàn)病史：患者6年前受涼感冒后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性喘息

2、、氣促，以氣促為主，喘重 咳輕，伴喘鳴，多于夜間發(fā)作，有發(fā)作時(shí)憋醒，坐起休息后可自行逐漸緩解，聞刺激 性氣味或吸入冷空氣后咳嗽及氣促發(fā)作，咳嗽以夜間入睡后及清晨起床后劇烈，白天 咳嗽較輕，痰量一般不多，呈白色粘液樣痰，有時(shí)為黃色膿痰。一般無發(fā)熱、畏寒， 無胸痛、咯血，無潮熱、盜汗。2009年及2010年因癥狀發(fā)作較前嚴(yán)重，曾就診,診斷 考慮“支氣管哮喘”，予抗炎、解痙、止咳等治療，咳嗽氣促緩解后出院。但病情反 復(fù)，多于冬春季受涼后發(fā)作，夏季緩解。平素未規(guī)律吸入支氣管擴(kuò)張劑。4天前患者受 涼后咳嗽、喘息及氣促再次發(fā)作，咳嗽稍劇烈，痰量增多，痰呈白粘狀，偶為黃色膿痰，喘息、氣促發(fā)作較前頻繁，每日發(fā)

3、作1次，發(fā)作時(shí)說話斷續(xù)，夜間癥狀明顯，不能平臥，影響唾眠?；颊唛_始未予重視，因癥狀未緩解來就診。此次起病以來，患者精神、食納尚可，唾眠欠佳，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。查體：T:36. 7, P： 79 次/分，R： 20 次/分，BP： 146/68mmHg, SpO2 97%。雙側(cè)呼吸 運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱，未捫及胸膜摩擦音。雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音稍減低，可 聞及呼氣相哮鳴音及少量濕羅音。心律齊，心尖區(qū)無雜音。無心包摩擦音，雙下肢無 水腫。既往病史：平素身體一般，否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”病史，否認(rèn)乙肝、 結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史及血制品輸注史，預(yù)

4、防 接種史不詳。既往用藥史：沙美特羅替卡松個(gè)人史：無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無毒物接觸史，平素生活較規(guī)律， 無煙酒等不良嗜好。婚育史：適齡結(jié)婚，配偶健在，育有3子，家人體健。家族史：無家族遺傳病史，家族中無類似疾病患者。伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：無藥物不良反應(yīng)及處置史:入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作并感染出院診斷：1、支氣管哮喘急性發(fā)作2、右側(cè)肺炎初始治療藥物：平喘：多索茶堿針0.2g +0.9%氯化鈉注射液100ml bid沙丁胺醇霧化吸入溶液2. 5ml高壓霧化吸入抗感染：阿莫西林克拉維酸鉀針1. 2g+0. 9%氯化鈉注射液100ml bid祛痰：氨浪索氯化鈉注射液30mg

5、bid初始治療方案分析：該患者為老年男性患者，既往因“支氣管哮喘”住院兩次，出院后未規(guī)律使用支 氣管擴(kuò)張劑，此次因受涼后咳嗽、喘息及氣促再次發(fā)作入院，伴咳嗽咳痰，診斷支氣 管哮喘急性發(fā)作診斷并感染。支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療目標(biāo)是盡快緩解氣道痙 攣，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥，支氣管 哮喘急性期緩解性藥物主要有：短效B受體激動(dòng)劑、短效吸入型抗膽堿藥物、短效茶 堿及全身用糖皮質(zhì)激素。1、多索茶堿是甲基黃喋吟的衍生物，它是一種支氣管擴(kuò)張劑，可直接作用于支氣 管，松弛支氣管平滑肌。通過抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌， 從而達(dá)到抑制哮喘的作用。茶堿類

6、藥物曾是治療哮喘的一線藥物，今年由于其不良反 應(yīng)較多，治療窗窄，個(gè)體差異大，而降為二線用藥。多索茶堿是茶堿的衍生物，多索 茶堿支氣管平滑肌松弛作用較氨茶堿強(qiáng)10-15倍，并具有茶堿所不具備的鎮(zhèn)咳作用。 不阻斷腺普受體，與茶堿比較，較少引起中樞、胃腸道和心血管等肺外系統(tǒng)的不良反應(yīng)，但大劑量給藥仍然有可能引起血壓下降。沙丁胺醇是為選擇性的P 2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過對(duì)B腎上腺素能受體的作 用剌激細(xì)胞內(nèi)的腺甘酸環(huán)化酶，提高環(huán)磷腺背水平，使支氣管平滑肌松馳。B受體激 動(dòng)劑是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥，常用的有短效的沙丁胺醇和特布他林。長效的有 福莫特羅和沙美特羅等。一般長效的B受體激動(dòng)劑不推薦單獨(dú)使

7、用，需與吸入性糖皮 質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，僅用于需要長期用藥的患者非急性期應(yīng)用。2、阿莫西林為廣譜B-內(nèi)酰胺類抗生素，通過干擾敏感細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的合成， 使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，菌體滲透保護(hù)屏障導(dǎo)致細(xì)菌腫脹、變形，在自溶酶的激活下，細(xì) 菌破裂溶解而死亡。阿莫西林主要作用于對(duì)青霉素敏感的革蘭陽性菌以及部分革蘭陰 性菌。克拉維酸可以阻斷內(nèi)酰胺酶的作用從而防止細(xì)菌耐藥性出現(xiàn)，使細(xì)菌對(duì)阿莫 西林更為敏感而被迅速殺滅?？死S酸本身雖然幾乎沒有抗菌作用，但與阿莫西林組 成復(fù)方后可使本品成為具有廣泛臨床價(jià)值的廣譜抗生素?；颊吒腥緸樯鐓^(qū)獲得性肺 炎，主要致病菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和流感嗜血桿菌等。

8、患者為老年男性患者，在分類為需入院治療，但不需收住ICU的患者，可選用的藥物 有靜脈注射第二代頭抱菌素單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸瞳諾酮類；靜脈注 射B內(nèi)酰胺類/F內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；頭胞睡的、頭抱曲松單用或 聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類。患者選用的阿莫西林克拉維酸鉀合理，但阿莫西林克拉維酸鉀為時(shí) 間依賴性抗菌藥物，需一天多次使用，患者使用頻次為一天2次欠佳，建議每8小時(shí) 一次。3、氨漠索具有促進(jìn)粘液排除的作用及溶解分泌物的特性?？纱龠M(jìn)呼吸道內(nèi)粘稠分 泌物的排出及減少粘液的滯留，因而顯著促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況。應(yīng)用氨浪索治療 時(shí)，病人黏液的分泌可恢復(fù)至正常狀態(tài)。氨濕索與漠已新同為粘液溶

9、解藥，與漠已新相比，氨濱索的祛痰作用比濱已新強(qiáng)，且尚具有一定的鎮(zhèn)咳作用。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃:1、監(jiān)測(cè)患者用藥后咳嗽、咳痰、喘息、氣促等癥狀有無改善，特別咳嗽的頻率、 性質(zhì)以及痰液的量、顏色和性質(zhì)等變化。2、監(jiān)測(cè)患者體溫、呼吸、心率、血氧飽和度、肺部呼吸音等體征。3、定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血沉、CRP、肝功能、尿常規(guī)及腎功能，7-10天復(fù)查胸部X 片或CT。4、及時(shí)評(píng)估抗菌藥物的療效和不良反應(yīng)，如觀察抗菌藥物應(yīng)用3天后，感染相關(guān) 的臨床表現(xiàn)無改善或改善不明顯，完善痰培養(yǎng)根據(jù)藥敏結(jié)果選藥，以便作出相應(yīng)的調(diào) 整。5、觀察患者有無過敏、惡心、嘔吐、心律失常、等不良反應(yīng)。其它主要治療藥物:甲潑尼龍琥珀酸

10、鈉針、蘭索拉哇、氯化鉀藥物治療日志2016年1月4日患者因“反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促6年，再發(fā)伴咳嗽4天”于2016年1月4日入 院，入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作并感染。診斷要點(diǎn)：1、支氣管哮喘診斷、患者既往因支氣管哮喘住院兩次，經(jīng)抗炎、平 喘后治療后緩解；、有反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促，以氣促為主，喘重咳輕，伴喘鳴， 多于夜間發(fā)作，有發(fā)作時(shí)憋醒，坐起休息后可自行逐漸緩解，聞刺激性氣味或吸入冷 空氣后咳嗽及氣促發(fā)作；、雙肺聞及呼氣相哮鳴音。4天前患者受涼后上述癥狀再次 發(fā)作且較前發(fā)作次數(shù)增多，每日發(fā)作1次，有咳嗽，咳嗽稍劇烈，以夜間入睡后及清 晨起床后劇烈，白天咳嗽較輕，痰量一般不多，呈白色粘液樣痰，有

11、時(shí)為黃色膿痰。2、肺部感染診斷：患者有咳嗽咳痰，痰呈白色粘液樣痰，有時(shí)為黃色膿痰，且 入院后查肺部CT示右肺中葉內(nèi)側(cè)段高密度影，考慮炎癥可能。患者為77歲老年男 性，白細(xì)胞可能不升高。現(xiàn)主要治療計(jì)劃是完善相關(guān)檢查，予抗感染、祛痰止咳、平喘、解痙霧化吸入及對(duì)癥 支持治療。2016年1月5日檢查結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞仃分比?7. 5%,支持哮喘診斷；腎功能示：尿素氮?8.09mmol/l；血?dú)夥治觯篜H值7. 37、二氧化碳分壓34. 5mlnHg、氧分壓71. 3nlmHg、實(shí)際碳酸氫根19. 3mmol/L,提示代償性代謝性酸中毒并低氧血癥；大小便常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、隨機(jī)血糖、血

12、脂、電解質(zhì)、D-二聚體、C反應(yīng)蛋 白、血沉、腦鈉肽、癌胚抗原均未見明顯異常。胸部CT示：右肺中葉內(nèi)側(cè)段高密度影，考慮炎癥可能。治療同前。2016年1月6日患者訴今日凌晨有發(fā)作性喘息、氣促，持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)，值班醫(yī)師予甲潑尼龍 琥珀酸鈉靜滴后逐漸緩解，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，咳嗽不劇烈，咳痰量減少，無發(fā) 熱、畏寒，無胸痛、咯血，無心悸，無頭痛、頭暈，精神、食納尚可，睡眠欠佳，大 小便正常。醫(yī)囑調(diào)整：甲潑尼龍琥珀酸鈉針40 0. 9%氯化鈉注射液100ml qd蘭索拉喋針30mg+0. 9%氯化鈉注射液100ml qd分析與監(jiān)護(hù)：患者今晨有發(fā)作性喘息、氣促，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎平喘，蘭索 拉哇護(hù)胃

13、。哮喘的主要發(fā)病機(jī)制就是氣道慢性炎癥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素是目前控制哮喘 最有效的藥物，激素通過抑制嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在氣道的聚集、抑制炎癥介質(zhì) 的生成和釋放、增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞B 2腎上腺素受體的反應(yīng)性等，有效抑制氣道炎癥。但 患者合并感染，使用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)增加感染的易感性，可能掩蓋感染的一些癥 狀，在糖皮質(zhì)激素的使用過程中可能會(huì)出現(xiàn)新的感染。蘭索拉哇為第二代質(zhì)子泵抑制劑，通過與胃壁細(xì)胞的H+-K+ATP酶系統(tǒng)的兩個(gè)位點(diǎn) 共價(jià)結(jié)合而抑制胃酸產(chǎn)生的最后步驟，因患者使用糖皮質(zhì)激素易誘發(fā)消化性潰瘍，而 使用蘭索拉喋預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。蘭索拉陛可以誘導(dǎo)肝臟藥物代謝酶，可促進(jìn)茶堿的代 謝，使茶堿的血藥濃度下

14、降，必要時(shí)需適當(dāng)調(diào)整茶堿的劑量。2016年1月9日今查房，患者訴咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，咳嗽不劇烈，咳少量白色粘痰，氣促、喘 息較前緩解，無發(fā)熱、畏寒，無胸痛、咯血，無心悸，無頭痛、頭暈，精神、睡眠、食納尚可，大小便正常。檢查結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)WBC 7. 67*1()9/L NEUT% 71. 1%電解質(zhì):Na+ 145.4mol/L, K+ 3. 23mol/L,提示低鉀。痰培養(yǎng)：正常菌群。肺功能：中重度阻塞性肺通氣功能障礙(TLC正常)；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；彌散功能 輕度下降；肺總量、殘氣量正常，殘總比值增加。醫(yī)囑調(diào)整：氯化鉀針10ml交患者口服補(bǔ)鉀。2016年1月11日患者訴咳嗽、咳痰較前好

15、轉(zhuǎn)，夜間偶有喘息、氣促發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不長，無發(fā) 熱、畏寒，無胸痛、咯血，無頭痛、頭暈，精神、食納尚可，睡眠欠佳，大小便正 常。治療同前。2016年1月13日患者現(xiàn)無明顯喘息、氣促，咳嗽不劇烈，咳少量白色粘痰，無發(fā)熱、畏寒，無胸 痛、咯血，無心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無頭痛、頭暈，精神、食納尚可，唾眠欠 佳，大小便正常?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，今予以出院。出院醫(yī)囑：布地奈德福莫特羅粉吸入劑0. 16mg bid藥物治療總結(jié)1、完整治療過程的總結(jié)性分析意見：該患者為77歲老年男性患者，既往因“支 氣管哮喘”多次住院，予抗炎、解痙、止咳等治療緩解后出院。但病情反復(fù)，多于冬 春季受涼后發(fā)作，夏季緩解。平素未規(guī)律

16、吸入支氣管擴(kuò)張劑。本次因“反復(fù)發(fā)作性喘 息、氣促6年，再發(fā)伴咳嗽4天”于2016年1月4日入院。查體示T:36.7C, P： 79 次/分，R： 20次/分，BP： 146/68mmHg, Sp02 97%。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱，未 捫及胸膜摩擦音。雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音稍減低，可聞及呼氣相哮鳴音及少量 濕羅音。心律齊，心尖區(qū)無雜音。無心包摩擦音，雙下肢無水腫。入院診斷:支氣管哮 喘急性發(fā)作并感染。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞百分比?7. 5%；肺功 能示中重度阻塞性肺通氣功能障礙（TLC正常）；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，支持哮喘診 斷。胸部CT示右肺中葉內(nèi)側(cè)段高密度影，考慮炎

17、癥可能，支持感染診斷。入院后給予 多索茶堿+沙丁胺醇霧化吸入溶液擴(kuò)張支氣管，阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，氨漠索祛 痰止咳治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，1月6日因患者有喘息氣促發(fā)作加用糖皮質(zhì)激素抗炎平喘 治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)于2016年1月13日出院。2、藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)：該患者為老年男性患者，既往因 “支氣管哮喘”住院兩次，出院后未規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑，此次因受涼后咳嗽、喘 息及氣促再次發(fā)作入院，伴咳嗽咳痰，診斷支氣管哮喘急性發(fā)作診斷并感染。支氣管 哮喘急性發(fā)作期的治療目標(biāo)是盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防 進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥，支氣管哮喘急性期緩解性藥

18、物主要有：短效F 受體激動(dòng)劑、短效吸入型抗膽堿藥物、短效茶堿及全身用糖皮質(zhì)激素?；颊叱跏妓幬?治療選擇了茶堿類的多索茶堿及短效F受體激動(dòng)劑沙丁胺醇，入院第三天因患者氣促 發(fā)作而加用了糖皮質(zhì)激素，并同時(shí)加用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，根據(jù)應(yīng)激性潰瘍防治 專家建議（2015版）患者并沒有應(yīng)激性潰瘍的高危因素和危險(xiǎn)因素，不一定需要使 用藥物預(yù)防。經(jīng)過阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、氨溪索祛痰止咳、多索茶堿平喘、沙丁胺醇解痙霧化吸入等治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。3、患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)：目前哮喘并不能根治，但長期規(guī)范化治 療可使大多數(shù)患者達(dá)到良好或完全的臨床控制，出院后囑患者長期規(guī)律吸入布地奈德 福莫特羅粉吸入劑每天兩次，每次一吸。都保是一種多劑量微量吸入器，給藥時(shí)不需 使用添加劑，用都保吸藥時(shí)，藥粉就會(huì)被帶到肺部，所以重要的是，經(jīng)吸嘴吸藥時(shí)一 定要用有力且深長的吸氣。一定要正確使用才會(huì)達(dá)到相應(yīng)的效果。主襄使用步驟有： .旋松蓋子并拔出；.使旋柄