粗大運動功能評估表

1、粗大運動功能評估表（GMFM88 項）（標準化評估參考）姓名:性別： 年齡： 出生日期： 年 月 日 入園時間:項目得 分日期日期日期仰臥位與俯臥位（17項）0 1 2 30 1 2 30 1 2 31.仰臥位：頭正中位，最大限度左右對稱轉動頭部2.仰臥位：雙手于正中位，雙手合攏3.仰臥位：抬頭45度4.仰臥位：右側髖、膝關節(jié)在生理活動范圍內屈曲5.仰臥位：左側髖、膝關節(jié)在生理活動范圍內屈曲6.仰臥位：伸出右上肢、手，越中線抓玩具7.仰臥位：伸出左上肢、手，越中線抓玩具8.仰臥位：向右側翻身到俯臥位9.仰臥位：向左側翻身到俯臥位10.俯臥位：豎直抬頭11.肘支撐俯臥位：豎直抬頭，肘部伸展，胸部

2、離開床面12.肘支撐俯臥位：右前臂水平支撐軀體，左上肢充分向前伸直13.肘支撐俯臥位：左前臂水平支撐軀體， 右上肢充分向前伸直14.俯臥位：向右側翻身到仰臥位15.俯臥位：向左側翻身到仰臥位16.俯臥位：使用四肢向右側旋轉90度17.俯臥位：使用四肢向左側旋轉90度得分得分得分坐位（20項）0 1 2 30 1 2 30 1 2 318.仰臥位：檢查者握嬰兒雙手，自行牽拉成坐位，頭部能控制19.仰臥位：向右側翻身到坐位20.仰臥位：向左側翻身到坐位21.坐于墊子上：檢查者支撐胸部，頭部保持正中位3秒鐘22.坐于墊子上：檢查者支撐胸部，頭部保持正中位10秒鐘23.用上肢支撐坐于墊子上，保持5秒鐘

3、24.坐于墊子上：沒有上肢支撐，保持3秒鐘25.坐于墊子上：身體前傾觸摸玩具后， 不用上肢支撐恢復坐位26.坐于墊子上：觸摸右后方45度玩具后恢復坐位27.坐于墊子上：觸摸左后方45度玩具后恢復坐位28.右側坐：沒有上肢支撐，保持5秒鐘29.左側坐：沒有上肢支撐，保持5秒鐘30.坐于墊子上：有控制的從坐位趴成俯臥位31.足向前坐于墊子上：向右側轉成四點支撐位32.足向前坐于墊子上：向左側轉成四點支撐位33.坐于墊子上：不使用上肢幫助，軀體旋轉90度34.坐于椅凳上：不使用上肢和足支撐，保持10秒鐘35.站立位：從站位坐到凳子上36.坐在地板上：從地板上坐到凳子上37.坐在地板上：從地板上坐到椅

4、子上得分得分得分爬和跪（14項）0 1 2 30 1 2 30 1 2 338.俯臥位：向前方腹爬 1.8米39.四點支撐位：用手與膝支撐身體，保持10秒鐘40.四點支撐位：從四點位到坐位，不用手支撐41.俯臥位：轉成四點支撐位，用手、膝負重42.四點支撐位：右上肢前伸，手高于肩43.四點支撐位：左上肢前伸，手高于肩44.四點支撐位：向前爬仃或拖仃1.8米45.四點支撐位：向前交替性四點爬1.8米46.四點支撐位：用手和膝/腳四點爬上4級臺階47.四點支撐位：用手和膝/腳后退爬下4級臺階48.坐墊子上：使用上肢支撐轉成高跪位，不用上肢支撐，保持10秒鐘49.高跪位：使用上肢支撐轉成右膝半跪，不

5、用上肢支撐，保持10秒鐘50.高跪位：使用上肢支撐轉成左膝半跪，不用上肢支撐，保持10秒鐘51.高跪位：雙膝行走10步，不用上肢支撐得分得分得分站立（13項）0 1 2 30 1 2 30 1 2 352.坐在地板上：扶椅子站立53.站立：不用上肢支撐，保持3秒鐘54.站立：單手抓住椅了，右腳扌口起，保持3秒鐘55.站立：單手抓住椅子，左腳抬起，保持3秒鐘56.站立：不用上肢輔助，保持 20秒鐘57.站立：不用上肢輔助，左腳抬起10秒鐘58.站立：不用上肢輔助，右腳抬起10秒鐘59.凳子坐位：轉成站立位，不用手協(xié)助60.高跪位：通過右膝半跪到站立，不用上肢協(xié)助61.高跪位：通過左膝半跪到站立，

6、不用上肢協(xié)助62.站立位：有控制的下降到地板坐位，不用上肢協(xié)助63.站立位：轉成蹲位，不用上肢協(xié)助64.站立位：從地板上拾物后，恢復站立位，不用上肢協(xié)助得分得分得分走、跑、跳（24項）0 1 2 30 1 2 30 1 2 365.站立：雙手扶欄桿，向右側橫走5步66.站立：雙手扶欄桿，向左側橫走5步67.站立：牽雙手向前走 10步68.站立：牽單手向前走 10步69.站立：不用扶持，向前走 10步70.站立：向前走10步，停止，轉身180度，返回71.站立：后退10步72.站立：雙手提大物品，向前走10步73.站立：在20cm寬的平行線之間，連續(xù)向前走 10步74.站立：在2cm寬的直線上，

7、連續(xù)向前走 10步75.站立：右腳跨過膝蓋高度的木棒76.站立：左腳跨過膝蓋咼度的木棒77.站立：向前跑4.6米，停止，返回78.站立：右腳踢球79.站立：左腳踢球80.站立：兩腳同時跳高 30cm81.站立：兩腳同時跳遠 30cm82.右足單立：在直徑 60cm圓內，右腳單跳 10次83.左足單立：在直徑 60cm圓圈內，左腳單跳 10次84.站立：抓一側欄桿，上4級臺階，交替出足85.站立：抓一側欄桿，下 4級臺階，交替出足86.站立：不用扶欄桿，上4級臺階，交替出足87.站立：不用扶欄桿，下 4級臺階，交替出足88.站在15cm高的臺階：兩足同時跳下評分標準0分：指完全不能完成（做）1分

8、：指僅能開始會做（即完成動作10%2分：指部分（10%完成100%3分：指能順利圓滿完成（即100%完成）評分結果：包括以下幾項： 原始分:5個能區(qū)的原始分；總百分比:5個能區(qū)原始分占 各自總分百分比之和再除以 5;得分得分得分日期日期日期評估者評估者評估者原始分總百分比原始分總百分比原始分總百分比注：GMF曬表使用說明5分,坐位能區(qū)總分為60分，爬與跪能區(qū)總分為 42分，站立位能區(qū) 72分。一、GMFM評估分5個能區(qū)，包括 88項，分為臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳個能區(qū)。臥位與翻身能區(qū)總分為51總分為39分，行走與跑跳能區(qū)總分為二、評分標準0分：指完全不能完成（做）<10%1分：指僅能開始會做（即完成動作2分：指部分（10%完成100%3分：指能順利圓滿完成（即100%完成）三、GMFM評分結果：包括以下幾項：原始分:5個能區(qū)的原始分；總百分比:5個能區(qū)原始分占各 自總分百分比之和再除以 5;月百分比：（本次總百分比-前次總百分比）/間隔月數(shù)；月相對百 分比：本次月百分比/前次總百分比X 100%