出院診斷及手術(shù)操作填報原則(郭)

1、出院診斷及手術(shù)操作填報原則出院診斷是指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、 轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。一、 主要診斷填報原則（一） 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（三）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。（四）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向

2、性最大的疾病診斷作為主要診斷。（五）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。（六） 疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（七）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。（八）住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：1. 手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；2. 非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要

3、診斷：1. 本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。2. 本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。3. 本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。4. 本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。（十）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。（十一）多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。（十二）多部位灼

4、傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。（十三）以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。二、其他診斷填報原則（一）其它診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其它特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。（二）填寫其它診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填

5、寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。（三）下列情況應(yīng)當寫入其它診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住 院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。（四）由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其它治療出院的，原則上選擇擬診療 的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其它情況等）寫入其它診斷。 三、手術(shù)及操作填報原則（一）手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。（二）多個手術(shù)時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、 過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中

6、第一行。（三）既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。（四）僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的 治療性操作），后依時間順序逐行填寫其它操作。主要診斷選擇案例實【主要診斷填報原則】（一）主要診斷一般是患者住院的理由，原 則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、 消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診 斷。案例1【病歷摘要】5歲男童，以頭痛10天加重伴 發(fā)熱嘔吐5天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病 史。查體頸項強直，克氏征可疑陽性，腦脊 液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦 膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治療，2周后 癥狀緩解治愈出院。【診斷示例

7、】出院診斷主要診斷 斷毒性腦膜炎其他診斷 法洛氏四聯(lián)癥【案例評析】本例具有病毒性腦膜炎典型的 臨床表現(xiàn)，診斷明確，治療有效，主要診斷 選擇本次住院的理由。派【主要診斷填報原則】（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則 選擇病因診斷作為主要診斷。案例2【病歷摘要】中年男性，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、 寒戰(zhàn)10余天入院,入院后查血常規(guī)及其他 炎癥指標明顯升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌， 住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克 雷伯菌敗血癥、膿毒性休克。后依據(jù)血培養(yǎng) 藥敏結(jié)果抗感染治療，病愈出院?！驹\斷示例】出院診斷主要診斷肺炎克雷伯菌敗血癥其他診斷膿毒性休克【案例評析】有明確的血培養(yǎng)結(jié)果，敗血癥 診斷明確，膿毒

8、性休克只是肺炎克雷伯菌敗 血癥的臨床表現(xiàn)，故應(yīng)以病因診斷為主要診出院診斷主要診斷r系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，住大其他診斷原發(fā)高血壓病斷。X【主要診斷填報原則】（三）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與 手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。案例3【病歷摘要】患者女性，22歲，主因鼻堵三 年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，行 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。【診斷示例】出院診斷主要診斷鼻中隔偏曲 一其他診斷慢性鼻竇炎【手術(shù)操作】手術(shù)及操作名稱出院診斷主要診斷抽搐原因待查2015年3月11日鼻內(nèi)固下鼻中隔矯正術(shù)【案例評析】 患者因鼻中隔偏曲行手術(shù)治療，主要術(shù)式為內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，根據(jù) 主要手術(shù)與主要診

9、斷一致的原則，應(yīng)選擇鼻 中隔偏曲為主要診斷。派【主要診斷填報原則】（四）以疑似診斷入院，出院時仍未確診， 則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診 斷作為主要診斷。案例4【病歷摘要】患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴皮疹2周收入院，既往有高血壓病史1年，入院后完善免疫學(xué)自身抗體檢測等相關(guān)檢查，仍未能明確診斷，對癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院?！驹\斷示例】【案例評析】本患者病史、癥狀不能除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能，但相關(guān)特異性檢查不支持，故選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大為主要診斷。隊【主要診斷填報原則】（五）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入 院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體 征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。案例5

10、【病歷摘要】患者女童，3歲，因發(fā)作性抽搐2小時急診入院，體溫正常。入院后給予對癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進一步治療?！驹\斷示例】【案例評析】患者因抽搐入院，入院時間短，原因不清，故選擇抽搐原因待查為主要診斷。派【主要診斷填報原則】（六）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害 程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表 現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要 診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要 診斷。案例6【病歷摘要】患者女性，66歲，因間斷喘憋、下肢水月中10余年加重3大，以心功能不全收入院。既往風(fēng)濕性心臟病30年、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10余年。入院后給予抗X【主要診斷填報原則】（八）住院過

11、程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重 的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診 斷：1 .手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主 要診斷；2 .非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān) 性的疾病，按第一條選擇主要診斷。案例心衰治療病情好轉(zhuǎn)出院【病歷摘要】 患者女性，53歲，因B超出院診斷主要診斷慢性心力衰竭急性加重【診斷示例】發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行腹腔鏡下【案例評析】患者既往風(fēng)濕性心臟病、冠心子宮肌瘤剔病史明確，此次住院的治療目的為心力衰竭，出院診斷主要診斷子宮平滑肌瘤其他診斷切口疝伴小腸梗阻除術(shù)，術(shù)后第故主要診斷應(yīng)為慢性心力衰竭急性加重2天出現(xiàn)腹脹'K【主要診斷填報原則】（七）本次住院僅針對某種疾病的

12、并發(fā)癥進 行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。不緩解，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻， 考慮為手術(shù)并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補術(shù)，案例7術(shù)后患者病情平穩(wěn)出院【病歷摘要】患者男性，51歲，因嘔血1天【診斷示例】住院，既往肝硬化病史10年，給予胃鏡下硬 化劑治療后病情緩解出院【診斷示例】出院診斷主要診斷食管胃底靜脈曲張破裂出血其他診斷肝硬化門脈高壓【手術(shù)名稱】手術(shù)日期手術(shù)及操作名稱2015年3月2日腹腔鏡F子宮平滑肌瘤剔除術(shù)2015年3月6日腹壁切口疝修補術(shù)【案例評析】患者入院目的是擇期手術(shù)治療子宮肌瘤，術(shù)后雖然出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并給予【案例評析】患者入院后主要治療肝硬化的手術(shù)治療，仍應(yīng)選擇原發(fā)疾病作為主要

13、診斷案例并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張破裂出血，則主要 診斷應(yīng)選擇該并發(fā)癥。出院診斷主要診斷慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石其他診斷急性前壁心肌梗死【病歷摘要】老年男性，因間斷腹痛2年入前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸院。腹部B超膽囊增大，多發(fā)膽囊結(jié)石，考 加重，治療無效死亡。慮為慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，行腹腔鏡下 膽囊切除術(shù)。術(shù)后3天患者胸痛、喘憋，心 內(nèi)科會診考慮急性前壁心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科 行介入治療，病情穩(wěn)定出院?！驹\斷示例】【手術(shù)示例】主要手術(shù)腹腔鐐下膽囊切除術(shù)其他手術(shù)冠狀動脈支架置入術(shù)【案例評析】該例因慢性膽囊炎合并多發(fā)結(jié) 石，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，雖然出現(xiàn)圍手 術(shù)期嚴重合并癥，并行介入治療，仍

14、選擇與 主要手術(shù)相對應(yīng)的診斷作為主要診斷。案例【病歷摘要】患者男性，80歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天,出院診斷加重伴喘憋1主要診斷胃腺癌其他診斷低蛋白血癥天以肺炎收入院。既往多種基礎(chǔ)疾病，入院后痰培養(yǎng)為金 黃色葡萄球菌，血氣分析提示II型呼吸衰 竭，給予抗炎、平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼吸 機輔助通氣治療，病情無改善，并出現(xiàn)急性【診斷示例】出院診斷主要診斷金黃色葡萄球菌肺炎其他診斷II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死【案例評析】 患者高齡，此次因肺炎入院， 給予抗感染、呼吸機治療，住院期間明確診 斷急性前壁心肌梗死，給予保守治療，按照 主要診斷選擇原則，選擇金黃色葡萄球菌肺 炎為主要診斷?！局饕\斷填報原則

15、】（九）月中瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：1 .本次住院針對月中瘤進行手術(shù)治療或進 行確診的，選擇月中瘤作為主要診斷。2 .本次住院針對繼發(fā)月中瘤進行手術(shù)治療 或進行確診的，即使原發(fā)月中瘤依然存在，選 擇繼發(fā)月中瘤為主要診斷。3 .本次住院僅對惡性月中瘤進行放療或化 療的，選擇惡性月中瘤放療或化療為主要診斷。4 .本次住院針對月中瘤并發(fā)癥或月中瘤以外 的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為 主要診斷。案例【病歷摘要】 患者男性，76歲，因確診胃癌4月入院。入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術(shù)手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院?！驹\斷示例】【案例評析】本例對月中瘤行手術(shù)治療，主要 診斷為月中瘤。案例【病

16、歷摘要】 患者男性，56歲，因頭痛、惡心、嘔吐1周入院。既往肺癌術(shù)后5年， 頭部CT提示顱內(nèi)占位性病變，考慮肺癌腦 轉(zhuǎn)移，入院后行開顱手術(shù)治療，手術(shù)后患者 病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)出院?！驹\斷示例】【案例評析】本例對繼發(fā)月中瘤進行手術(shù)治 療，主要診斷為繼發(fā)月中瘤。案例【病歷摘要】 患者女性，60歲，主因卵巢 漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2第3次術(shù)后化 療后入院，本次住院行第4次化療?！驹\斷示11出院診斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2術(shù)后第4次化療【診斷示例2】出院診斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后化療【診斷示例3】出院診斷主要診斷惡性腫瘤術(shù)后化療【案例評析】本次住院僅對惡性月中瘤行放療 或化療

17、，應(yīng)選擇月中瘤放/化療作為主要診 斷，其書寫模式可以參考診斷示例三種表達 方式。本次住院行放療或化療不能只寫“月中 瘤”，也不能寫“放療或化療后”，建議多 程化療的注明本周出院診斷期化療次數(shù)0主要診斷 肺癌腦轉(zhuǎn)移其他診斷-肺癌術(shù)后案例【病歷摘要】患者女性，81歲，主因結(jié)腸癌 術(shù)后半月，頭暈、乏力2天入院。住院后血 常規(guī)提示中度貧血，給予輸血等對癥治療后 好轉(zhuǎn)出院?！驹\斷示例】【案例評析】本例患者因中度貧血入院治療， 給予輸血等糾正貧血，選擇中度貧血作為主 要診斷?！局饕\斷填報原則】（十）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并 發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主 要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包

18、括宮內(nèi) 妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、 胎兒和分娩情況等。案例主要診斷中度貧血其他診斷結(jié)腸癌術(shù)后稱，活躍期停滯，持續(xù)性枕后位，入院行子 宮下段橫切口剖宮產(chǎn)【診斷示例】【案例評析】選擇產(chǎn)時并發(fā)癥為主要診斷出院診斷主要診斷持續(xù)性枕后位梗阻分娩其崢豳困:孕40周孕1產(chǎn)1庠月施建怛重度子癇前期其他診斷孕41周孕1產(chǎn)1單胎活產(chǎn)案例【病歷摘要】患者因重度子癇前期，入院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)?！驹\斷示例】【案例評析】選擇產(chǎn)前并發(fā)癥為主要診斷【案例評析】本例患者存在多部位損傷，以 小腸破裂最重并行手術(shù)治療，主要診斷應(yīng)選 擇小腸破裂?！局饕\斷填報原則】（十二）多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部 位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時， 以面積最大部位的診斷為主要診斷。案例12【病歷摘要】 患者女性，20歲，因煤氣火 焰燒傷頭頸部、雙上肢及背部，傷后當?shù)蒯t(yī) 院給予輸液抗感染，右手創(chuàng)面切開減張，創(chuàng) 面定期換藥等治療。因雙上肢創(chuàng)面較深，入 院繼續(xù)治療，分別行植皮手術(shù)?！局饕\斷填報原則】（十一）多部位損傷，以對健康危害最大的 損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。案例11【病歷摘要】患者男性，57歲，因車禍外傷12小時入院。腹部CT懷疑腸破裂，X線為右側(cè)股骨干出院診斷主要診斷小腸破裂骨折。入院其他診斷右側(cè)股骨干骨折后行剖腹探查、小腸破裂修補術(shù)及其他對癥治療，術(shù)后好