基本藥物培訓(xùn)(抗菌藥物合理用藥)

1、國家基本藥物臨床應(yīng)用乍遡講座器翳勰鸚2011年7月主要內(nèi)容抗菌藥物合理使用的基本概念 抗W藥物的分類及作川特點(diǎn) 感染性疾病如何選擇抗菌藥物 合理使用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定 臨床案例分析一、基本概念抗菌藥物(amibaxnerial agems)對病原菌右抑制和殺火作用用丁細(xì)菌感染性疾 病治療的給物。色括抗牛秦和人匸合成抗菌藥。抗菌藥物是治療細(xì)菌性感染主要的手段。根據(jù) 患者的癥狀、體征及血、床常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié) 果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方育指征應(yīng)用抗菌 藥。臨床合理使用抗菌藥物是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療疾病的過 程中，針對貝體患者選用適宜的抗菌 藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適 當(dāng)?shù)臅r間，通過適當(dāng)?shù)?/p>

2、給藥途徑用于 人體，達(dá)到有效預(yù)防和治療疾病的0 的，同時減少細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不 受或少受用藥有關(guān)的損害。抗菌藥物的選擇應(yīng)依據(jù)抗菌譜，以及 藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排 泄等特點(diǎn)，同時要結(jié)合患者的生理、 病理情況選擇用藥?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早査明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌 藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特 點(diǎn)選擇用藥抗歯藥物治療方案應(yīng)綜合患者病惜、病原 菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂二.抗菌藥物的分類及作用特點(diǎn)機(jī)體藥物病原菌關(guān)系枕笛作用t病慮微生腸衛(wèi)生抗酋馮物Hfti冰應(yīng)川指導(dǎo)股80抗菌藥的藥效學(xué)特點(diǎn)抗藥藥效學(xué)特

3、點(diǎn)預(yù)測抗茵藥 療效因素B內(nèi)酰胺類時間依賴性，MIC的持續(xù)無扌亢菌藥后效應(yīng)時間氨基糖戒類濃度依賴性，C 頃/MK氣嘍諾酮類抗茵藥后效應(yīng)AUC/MIC糖肽類時間依賴性，WIC的持續(xù)抗藥后放應(yīng)時間合理應(yīng)用的要點(diǎn)1. 合理選用一類別、品種吏癥細(xì)酋感染，應(yīng)猛擊.首先取相應(yīng)部位標(biāo)和作細(xì)a堪養(yǎng)和藥敏，并扯據(jù)感染 部住，推測可能致病,選用抗生索.2. 合理使用一給藥方案剤量，給藥途徑，給藥間隔，療程，注意毒副反應(yīng). 并結(jié)舍機(jī)體肝腎功能調(diào)N去除原發(fā)感染灶，如膿腫形成，必須切開引流， 妥持治篩咅營養(yǎng)i扌#,4.原發(fā)病的治療。抗菌藥物的作用機(jī)制2 能傷沁 3多初曲4.1 電斷的含A如P內(nèi)flut類-”占寄素-B(e

4、成 *rnr(KW * 二 _ 耐 可通Jcross resistance：細(xì)菌對某種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對其他從 未接觸的抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性。細(xì)菌耐藥性變異的趨勢近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下6個主要 表現(xiàn)：（1）耐甲氧西林的金m（MRSA）感染率增髙（2）凝固酶陰性箭?（3球菌（CNS）引起感染增名（3）耐青霉索肺炎球繭（PRP）在世界范包括 許多國家和地區(qū)傳播（4）!J1現(xiàn)耐丿j古霉索屎腸球菊（VI1E）感染（5）耐青霉索和耐頭抱曲球冷丿章綠色鏈球菌（PRS） 的岀現(xiàn)（6）產(chǎn)生超廣譜3-內(nèi)醸胺爾（ESBL）耐藥細(xì)闊變異避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生合理選用抗菌藥足夠的劑量和療程必要時聯(lián)合用

5、藥有計(jì)劃的輪換供藥開發(fā)新的抗菌藥常用抗菌藥物L(fēng)抗生索廠B內(nèi)酰胺類一廠-大環(huán)內(nèi)陸類 -氨基糖卄類 二四環(huán)索類-利福霉索類 L橢肽類頭他雷素類碳青烯類單環(huán)菌素類B內(nèi)酰胺酶抑制劑U合成抗繭藥L碳胺類甘宙索G類堪苻花索類耐酶廳亦索廣譜苻霉索 （指綠膿桿闊音霉素）青綽素G氨卡青耀素甲氧苯青痔素般怡青獰索音寄索V艙笆節(jié)青從素苯素替卡西林氧哌喙廿宙索青霉素類青霉素類藥物臨床應(yīng)用提示詳細(xì)詢問患者有無過敏史用前要按規(guī)定方法進(jìn)行皮試（濃度為500單位/ ml, 皮內(nèi)注射0.050.1 lul） O一n出現(xiàn)過嫩性休克癥狀，應(yīng)立即肌注（） 1%的腎 上腺索U51 Bib IfW木癥狀無改善者，半小時后 収復(fù)給藥1次，

6、同時配合英他對癥治療?？霞乃黝愃幬餅闅密性抗生索，殺菌療效主要取 決丁血藥濃度Mj高衽，2e短血間內(nèi)右高的血藥 濃度時對治療仃利。若采収靜脈滴注給藥，宜將 一次劑量的藥物溶于約10如1輸液中，于0.5-1小 時內(nèi)滴完。-則可在較短時間內(nèi)達(dá)到較高的血藥 濃度，一則町減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。2. 頭他菌素類抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶臨床療效高，毒性低過敏反應(yīng)較青霉素類少頭抽菌素類抗F球菌 抗G桿菌 陥穩(wěn)定性第一代頭他 WTEF I11I頭76哇和V）/fln第二代頭抱素/頭砲咲辛第三代頭砲素/ I /頭抱嘶頭抱哌酮/I頭抱曲松/頭孑包他tsI第四代頭抱素/頭抱毗腭I iI*第1代頭抱菌素對青霉素

7、酶穩(wěn)定對許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的卩-內(nèi)酰胺酶 不穩(wěn)定主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和某些革 蘭陰性菌感染。頭砲氨節(jié)（4號），頭砲哇咻（5號），頭抱拉定（6號），頭鞄輕氨節(jié)第2代頭砲菌素對多數(shù)青霉素酶穩(wěn)定抗菌譜較第1代為廣對革蘭陰性菌的作用較第1代強(qiáng)對某些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌的抗菌活性頭抱咲辛：對多數(shù)G+菌有較強(qiáng)抗菌作用， 對G菌作用較頭抱強(qiáng)。能通過血腦屏障, 為治療化膿性腦膜炎選用藥物-頭抱克羅：對G十菌抗菌活性較頭砲靈節(jié)強(qiáng), 對大腸、肺炎桿菌，奇異變形桿菌與頭抱羥 氨節(jié)相仿第3代頭抱菌素對多種青霉素酶穩(wěn)對革蘭陰性菌的抗菌作用強(qiáng) 某些品種對綠膿桿菌有效 某些品種的血清半衰期較長第3代頭他菌素黑蔦卿冊

8、魏抗麟黑不頭袍三嗦；半衰期較長，易透過血腦屏障。筆他1對綠膿桿菌有高a活性為其特點(diǎn)。對 腸桿菌科直駆能葡菌作時低于頭袍哇咻：對 MRSA,腸曄耐斷哄廠哌卜=對綠膿桿菌有較好作用，對P-內(nèi)酰胺 酶穩(wěn)定差，經(jīng)膽道排泄。頭袍任一舒巴坦-P-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，增強(qiáng)對綠 膿桿菌。第4代頭葩菌素1、對細(xì)菌通透性及組織滲透能力增加.2、抗菌機(jī)制獨(dú)特，除與大腸桿菌卩B日結(jié)合外, 與PBP,親和力強(qiáng)，抗菌活性增強(qiáng).3、對P -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，對產(chǎn)ESBL細(xì) 菌的抗菌活性較頭砲他腱強(qiáng).4、增強(qiáng)對革蘭陽性抗菌作用.5、有較強(qiáng)抗銅綠假單胞菌活性.頭抱毗肪：第一個用于臨床的第4代頭抱菌素3、頭霉素類抗菌譜似第2代頭砲菌

9、素對產(chǎn)ESBL菌有效對一些厭氧菌有效頭抱美哇 頭砲西丁4、碳青霉烯類抗生素抗菌譜廣，對多數(shù)葡萄球菌屬，多 種鏈球菌均敏感對沙雷，不動，假單胞菌屬作用較 頭抱曬岳強(qiáng)對脆弱類桿菌活性最強(qiáng)對嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥亞胺培南美洛培南：抗菌作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)較亞胺培南小 在腦膜炎病人腦脊液中可達(dá)到有效濃度。-用于細(xì)菌性腦膜炎療效優(yōu)于頭鞄囉肪帕尼培南：-抗菌作用與亞胺培南相似，對窄嗜假單胞菌耐藥。對各種細(xì)菌有l(wèi)2h的抗生素后效應(yīng)。5、單環(huán)類抗生素氨曲南：對P -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對G菌作用強(qiáng)對各種G+菌、厭氧菌耐藥不良反應(yīng)少6大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌.支原體.衣原體 細(xì)菌對不同晶種有不完全交叉耐

10、藥性 藥物不易透過血腦屏障新大環(huán)內(nèi)酯類血藥濃度低，在組織中濃度較髙 主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán) 不良反應(yīng)為胃腸逍反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎阿奇霉素；半衰期長。 羅紅霉素克拉霉素7氨基糖昔類抗生素抗菌譜廣，對葡萄球菌屬，需氧G桿菌 均具有良好抗菌活性某些品種對結(jié)核桿菌有作用細(xì)菌對不同品種之間有交叉耐藥胃腸道吸收差有耳.腎毒性氨基糖昔類抗生素的耳毒性前庭功能失調(diào)毒性順序?yàn)椋簯c大銀 素 妥布霉素 奈替米星阿米卡星A 卡那霉素。耳蝸神經(jīng)損害程度順序?yàn)椋瑧c大霉 素A妥布霉素阿米卡星A卡那霉素A 奈替米星。8哇諾酮類抗菌勞物第一代（1962年）奈噪酸 僅用于尿路 感染。第二代（1970年）毗哌酸可

11、用于尿路、 腸道感染。第三代（1980年）氟唾諾酮類可用于 各系統(tǒng)感染的治療。新氟唾諾酮類，可用于厭氧菌治療。三、感染性疾病如何選擇抗菌藥物主要根據(jù)：1、病變部位2、病原菌的藥敏3、病情的輕重根據(jù)病變部位(1)橫隔以上的感染，主要為G十球菌，首選青霉素G.嚴(yán)重感染 加飢基糖昔類抗生素-金葡菌首選苯陞青霉素，頭砲哩tttr頭 抱美MRSA：首選萬古素、青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者:社區(qū)獲得性肺灸的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療常見病原體：肺炎鏈球歯，肺炎文原體，肺炎衣原 體.流感 I唏血桿菌等。抗菌藥物選擇=大環(huán)內(nèi)酣類，音?5素，第1或2代頭抱倩索，新嗤諾禪j類（如屁氧氟沙星，司帕沙星等）.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者

12、常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌, 需氧G桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉 菌等?？咕鷦谖镞x擇：第2代頭？g菌素P內(nèi)酰胺類/0內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán) 內(nèi)酯類；新哇諾類（如左氧氟沙星，司帕沙星等）。，需要住院患者常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復(fù)合 菌（包括厭氧菌），需氧G桿菌，金黃色葡萄球菌, 肺炎衣原體，呼吸道病毒等。第2代頭抱菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)IS類：頭弛嚟炳或頭抱曲松，單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。 新哇諾S類或新大環(huán)內(nèi)酢類；青素或第I代頭他菌素，聯(lián)合瞳諾S類或氨基糖昔抗菌藥物選扌Y.類、重癥患者常見病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團(tuán)菌, 肺炎支原體，呼吸逍病祈，流感嗜血桿菌等

13、。抗菌藥物選抒：-人環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭他嚟肪或頭砲曲松；.具有抗假單胞慵沾性的廣譜青霉素/B內(nèi)醸胺 酶抑制劑或頭他菌索類，或前兩者之一聯(lián)合人 環(huán)內(nèi)酯類。碳疔?S烯類。靑霉素過敏者選用新嗤諾酮婁聯(lián)合氨基新廿類。說明: (1)支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞 菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇 應(yīng)兼顧及此。亦有提倡哇諾酮類聯(lián)合大 環(huán)內(nèi)酯類。 (2)疑有吸入因素時應(yīng)聯(lián)合甲硝或克林 霉素，或優(yōu)先選擇氨節(jié)西林/舒巴坦，阿 莫西林/克拉維酸.醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療輕中癥HAP；珀；見加川匸尹：腸桿窗科細(xì)蘭，流感嗜血桿趴 肺炎鏈球菌， MSSA 等。折了 r有吻選扌化(1) 第2, 3代頭

14、砲菌索(不必包捕具有抗假單胞菌活 性者)(2) P內(nèi)酰胺類P內(nèi)酰胺酶抑制劑(3) 背様素過敏者選用氣I墜諾酮類或克林祿素聯(lián) 合人環(huán)內(nèi)酯類重癥HAPt常見病原體：銅綠假單胞菌，MRSA,不動桿菌，腸桿菌科細(xì)菌， 厭氧菌等護(hù)菌藥物選擇：氟哇諾S類或氨基糖昔類聯(lián)合下列 會松芝一：抗假單胞菌P內(nèi)酰胺類頭袍他旄，頭苞哌IM,哌拉西林, 替卡西林等. 廣譜P內(nèi)歌胺類/P內(nèi)St胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維 酸.頭袍哌S/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦）.碳青？5烯類（如亞胺培南）（4）必要時聯(lián)合萬古毒素（針對MRSA）（5）當(dāng)估計(jì)真菌染可能時應(yīng)選用有效抗真菌藥物.（2橫隔以下的感染:町加用氨類抗伏索可選哌旳西林

15、，第3代頭抱菌素，昨諾刨類 抗蔚藥物，要考慮厭氣葡感染，加用甲硝畔 町選哌拉西林頭抱哌；腹般感染：膽道感染：泌尿道感染：瞳諾醐類抗慚藥物 消化道感染=I座諾則類抗菌藥物2、根據(jù)病原菌h.柿炎鏈闌旨選：青霉索G替換=頭他咲辛 頭他克羅 頭砲軽氨節(jié) 頭他櫃節(jié)表.肺炎球菌肺炎的治療脖炎球的a刖苜選抗生普代抗生*9*c或V.阿真西丼頭抱哇休. 頭IS曲松 氨西*.頭 大環(huán)內(nèi)類 冬西環(huán)案MU IM2亠 1 吒Wt *（：IV Q4H.頭用頭抱曲松.闔其西林， 氛嗖諾M類克林,參西環(huán)KTft理賊“【H go：萬古.鼠唏諾K類c、金葡菌MSSA 首選: 替代:萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星苯西林單用或聯(lián)

16、合利福平、慶大番索 頭鞄林或頭葩咲辛，克林霉素，復(fù)方磺胺甲惡哇， 氟哇諾酮類。MRSA首選：.替代（需經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)）: 氛唾諾購類碳青霉烯類 壁祿素ch流感嗜血桿菌:第2, 3代頭菌索，新大環(huán)內(nèi)酯類， 復(fù)方磺胺甲惡哇， 氟嗤諾酮類。P -內(nèi)酰胺類4 -內(nèi)酰胺幽抑制劑C沏坪ra：_ 【 -氨卡西林/阿莫西林/青每素+/氨 基糖苻類抗生素。戈;*萬古霉素、氟嗤諾酮類。氮卡西林/青毒素+/氨基糖什類抗生素。丿j古霉素、亞胺培南（糞腸球菌感染）。心內(nèi)腹炎：濟(jì)遷-育霉素6或氨卡曲林+慶大?素或鏈霉素. ；r4-力占痔索+慶人霉索或鏈霉索。萬古爼7索訓(xùn)級株你片療： rifi：空奴普丁達(dá)福普J(rèn)-某轉(zhuǎn)菌株對

17、氯毒索，四環(huán)索或氣咗諾類敏感，但臨床結(jié)果不定。 ”j紳 樺考拉Y （人多數(shù)耐藥）新生霉索彳環(huán)內(nèi)沙星或多西環(huán)素-咲哺妥因（fS道感染）氨菜m林寺環(huán)丙沙耳r/慶大宛素（肺炎克雷伯菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染）亞胺培南3代頭抱菌素P -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥 氟哇諾酮氨曲南 氨基糖昔類 磺胺甲惡瞠甲氧節(jié)咚 哌拉西林 頭毗岳大腸桿菌（敗血癥，腹腔感染，傷口感染）3代頭他菌素磺胺甲惡甲氧卡唏亞胺培南妃基抽卄類氟瞳諾桐（耐藥株多） 笫1代或2代頭他菌素 氨曲南哌拉西林P -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥 氨節(jié)西林（只限敏感株） 磺胺甲惡I坐-叩氧節(jié)呢 氨基糖侍類 頭他菌素類 抗假單胞青寄素類 亞胺培南 氨曲南氟嗤諾酮（

18、耐藥株增多）h、產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌 碳青霉烯類P -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥頭霉素類4代頭砲菌素，如頭砲毗脖鮑曼不動桿菌（肺炎，全身感染）亞胺培南氟哇諾S+/阿米卡星氟座諾酮亠厶頭抱他咤或頭抱哌酮舒巴坦頭砲毗府哌拉西林b銅綠假單胞菌敗血癥，肺炎，腹腔感染）哌拉西林+氨基糖卄類 氨基糖苛類十/碳苻霉烯類 或頭抱他吸或殖曲南或頭也毗府或環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌（尿道感染）氨基糖昔類 哌拉兩林 氛哇諾W類 碳肓孫烯類 或頭也他唳 或氨曲南 或頭胞毗叼b陰溝腸桿菌（菌血癥和肺炎）碳青禱烯類 氮基糖徉類 氟嗓諾W類 抗假單胞胃襯素類 3代頭他菌素類 或氨曲南或頭他毗肪陰溝腸桿菌（尿道感染）3代頭

19、他菌索類 抗假單胞青霉索類 氨基糖詩類 氟嗪諾酮類 碳青霉烯類k.嗜麥芽窄食假單胞菌（1）該菌廣泛存在，特別是亞胺培南人量使 用厲新出現(xiàn)的致病閑：（2）它以天然的外）英通透性差而廣泛耐藥，（3）治療：替卡灑林/克拉維酸+環(huán)丙沙星粋卡西林/克拉維酸+SZ/TI卩K軍團(tuán)菌:首亡：紅霉素或聯(lián)合利福平， 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星 壬代新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平 強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平m、厭氧菌:甲硝坐 克林壽素，P 內(nèi)酰胺類/p 內(nèi)酰胺酶抑制劑 替硝略氨節(jié)西林， 阿莫西林， 頭抱西丁n具囲:氟康哩，兩性霉素B （新型隱球菌， 念珠菌屬和組織胞漿菌）5氟胞喘喘（念珠菌，隱球菌）伊曲康哇（曲霉菌，組織胞漿菌，隱 球菌

20、屬，部分念珠菌）6巨細(xì)胞病毒更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用丙種 球蛋白（IVIG）磷甲酸鈉p、卡氏肺苞子蟲首選：復(fù)方磺胺甲惡哇,J戊烷瞇，氨苯磯3、根據(jù)病情嚴(yán)重程度k st朮癥聯(lián)合治療，常用P-內(nèi)酰胺 類抗生素和氨基糖昔類抗生素聯(lián)合.2、粒時腕迪乏汗咸橐；使用廣譜抗生 素，如頭砲他定，亞胺培南等。.使用廣譜、八免儀功鏈下仝膳廣 強(qiáng)效抗生素。四、合理使用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定1. 2003年10月舛日，國家食品藥品監(jiān)督管理 局下發(fā)了關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷 售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知20()4年7月1日起,未列入非處方藥藥品U錄 的備種抗菌藥物(包括抗生素和磺胺類、 諾酮類、抗結(jié)核、抗貞菌藥物)，在全國范

21、 圉內(nèi)所有寒售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才 能銷售。2. 2004.10由衛(wèi)生部.國家中醫(yī)藥管理周、總 后衛(wèi)生部發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則就細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及借理。3. 處方管理辦法衛(wèi)牛部第53號令 2007.2. 14 發(fā)布4 衛(wèi)心部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（20（）8） 4X號5. 國家基本藥物及基本藥物管理制度2009.126. 關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知 卩.辦醫(yī)政發(fā)（2009）13號7衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有 關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號指導(dǎo)原則共分四部分；-一是“抗苗藥

22、物臨床應(yīng)用的慕本原則”:二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理:三是“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意半 項(xiàng):-四是各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原 治療進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知1 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理糾止當(dāng)前過度依賴抗I坯藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)彖. 加強(qiáng)嗣手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，對具有 預(yù)防便用抗菌舛物指征的常見手術(shù).要參照常 見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（附件1）選擇抗菌藥 物。2 加強(qiáng)對氟唾諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用丁消化和泌尿系統(tǒng)外 的實(shí)他系統(tǒng)感染，除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他 系統(tǒng)的外科ra手術(shù)期預(yù)防用藥。3嚴(yán)檢按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強(qiáng) 抗t藥物臨

23、床應(yīng)用的管理按“菲限制便用-、“限制便用“和“持姝便用” 分級管理：*特殊使用山具冇高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格的頁師開具處方第W代頭他鑿素：頭他毗府、頭砲匹羅、頭他利； 碳青霊烯類抗苗藥物：亞安培南,兩訶他丁、矣洛培南、 帕尼培I虬倍他米隆、比阿培南.朵利培南：IJ-ftStlS類抗朗藥物：W加環(huán)索：ffite類與噁眸W類抗繭藥物：萬占霉素、去甲獲力占衣、薦考拉寧、?粘曲素、利金畔烷：抗真菌藥物，匸泊芬凈，芬伊曲康膛（口服刊、 注射吊），伏利康11（I服劑、注対劑）.兩件毒索B存4 加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信 息及時通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員

24、。對細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物， 驗(yàn)用穌對細(xì)菌耐谿率超過50%的抗蘭藥物，俶試驗(yàn)結(jié)果川藥。對細(xì)繭耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該trt用經(jīng)應(yīng)該參照藥應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨丿木應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥HS測結(jié)果 再決能是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表乎術(shù)位at (r n m as 31 : Jtlfttttft： Iftlltl松紐：代頭他謝：代頭faWjRnE久根暉卩幾*甲冊葉 第二代次fbrtifi慮決葩曲松哎久ni璋u加十 W外科點(diǎn)(ft ft IJP) rt I-播*產(chǎn)術(shù)W用卩術(shù) 町 fLttT-F 港尿外科半術(shù) in產(chǎn)列不術(shù)代頭他曲事 代feftjft樸卩術(shù)t代傾w畑曲松 代

25、頭水 代頭倒索 代頭矩:代人他甫來五.抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析案例分析(1)肺部感染抗菌藥物的合理使用基本情況：盤者另59歲，發(fā)熱1同(37.538.59), 左胸痛，因肺炎收住院，既往冇糖尿病、高血壓。11 丿J7日，WBC11.2X107L.中性粒細(xì)胞比487.7%r 血沉Kmm/h，血糖2().39mmol/L ,影像學(xué)顯樂屮心 型肺癌作肺阻塞性肺病，肺膿瘍。用藥情況：11月67(1頭也咲辛納1.5, nd, hs grt； 阿奇霉素O.5g, qd, iv grt e 11丿J89l頭他毗肪 2g. Inch IV, grr：氟羅汝星0.4g, qd, iv grto 11 月91克林

26、霉素()6g, hub IVT gtto原因分析患者用藥沒有細(xì)倩學(xué)支持，用藥時間不夠，頻繁 換藥，治療效果差。提示應(yīng)盡早確定病原菌及藥嫩試驗(yàn)，為合理選用抗菌 藥提供參考。-聯(lián)合用藥需要有明確的指征(不明因的嚴(yán)巫感 染或總-抗菌藥物不能冇效控制的重癥感染；混 合感染：延緩/減少耐藥性產(chǎn)生減少不良反應(yīng))社區(qū)獲得性肺炎(CAP)青壯年可能病原菌：肺灸鏈球菌，肺炎支原體、流 感桿菌、肺炎衣原體等。首選藥物，青需索1次24()力U 毎6小時靜脈 滴注，或阿莫西林口服0.5-Ig/次，tido或 頭初哇啦Ig/次靜脈滴注，rid。戒頭抱咲辛 酯I服，0.5g, nd,力11/或不加阿奇襯素(U服首H(L5

27、g/l次，25H().25g/次)或克 拉霉素，UflFi(L5g, bido療程71()犬老年人或有基礎(chǔ)疾病者可能病原菌肺炎鏈球菌、流感桿菌、需氧革蘭陰 性桿菌、金黃色匍萄球菌、卡他莫拉首選藥物：頭抱吹辛靜脈滴注，一次l5g，hdr或 阿英西林克拉維酸，口服或靜滴，或氨節(jié)西林舒 巴坦，靜滴1.5g/次，tide力11/或不加阿奇霍素（I 服杵F10.5g/l次，2-5 0O.25g/次）或克拉霉索， 口服0.5gf bide 療程7 10天a次選氧氛沙星靜脈滴注，毎次02片bido案例分析（2）基本情況與過程患兒4歲，岀現(xiàn)流涕、咳嗽、體溫38&C,家長給 服用阿莫西林干麗漿、鹽酸嗎唏肌片及小

28、兒速效 感弭沖劑兩天，未見好轉(zhuǎn)，來醫(yī)院就診。診斷為 上呼吸道感染。處方；父方氨堆比林注射液hnl, 肌內(nèi)注射以退熱。0,9%氯化鈉注射液IGOml十頭他 拉定粉針恥，5%葡萄糖注射液WQmHft.OS：草注射 液2（）011. 0.9%氯化鈉注射液inOml+氨西林鈉分 針2幻 陽grt,以及其他對癥治療。抗歯治療12天 后，患兒出現(xiàn)腹瀉，水樣便中可見膜狀物。住院 后做血常規(guī).便常規(guī)加細(xì)菌培養(yǎng)，最終診斷為上 呼吸道感染（病毒性）合并假膜件腸炎。原因分析該患兒初服鹽酸嗎咻弧癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)， 醫(yī)生遂考慮為細(xì)菌感染屬誤診，進(jìn)一步聯(lián)用 多種抗菌藥物，最終導(dǎo)致患兒并發(fā)假膜性腸 炎。提示（3）上呼吸道感

29、染（如感冒）町為病毒感染、細(xì) 菌感染或二者混合感染，但多為病毒感染， 不應(yīng)使用抗菌藥物，除非仃輔助檢查證實(shí)存 在細(xì)菌感染.對于單純病毒感染，使川抗病 奉藥不一定能立竿見影，但不能因此就認(rèn)為 合并細(xì)菌感染。案例分析“基本情況與過程57歲女性患者，肺部感染處方：0.9%化鈉注射 液25（）ml-h克林寄索0.9g, q.d,iv.gTt 4天，同時口服阿 奇?1素0.5, q.do原因分析克林1素與阿齊岳素分別屈于林可霍素、大環(huán)內(nèi)酣 類抗繭藥物，作用機(jī)制均為作用于細(xì)曲核糖體的50s 亞基，I牡礙細(xì)閑蛋白質(zhì)合成，二者對肺炎鏈球菌、金 黃色徊萄球苗、厭氧菌和流感桿菌、肺炎支原體仃作 用?？肆謿八貙讼审w的親和力較強(qiáng)，與阿奇毒素同 時竟?fàn)幭嗤陌形?，產(chǎn)化描抗作用，一般不主張聯(lián)合 應(yīng)用.提示克林得索與阿奇霉索均屬抑閑劑，作用于微生物 的生長期，要求在體液屮保持一定的勺效濃度. 所以,必須按廉規(guī)定的時間用約，如漏服或少服 nJ導(dǎo)致血外濃度下降、影響療效。聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物需要仃明確的指征，不必雯 的聯(lián)合用藥會使ADR増多，也浪費(fèi)衛(wèi)生資源。以往的理論，殺菌劑和抑菌劑不能同時使丿山 但 循證醫(yī)學(xué)研究農(nóng)明.人環(huán)內(nèi)酯類和A內(nèi)醮胺