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文檔簡(jiǎn)介
1、小餐飲經(jīng)營(yíng)許可注銷申請(qǐng)表名稱許可證編號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系電話注銷許可原因保證申明申請(qǐng)人承諾,本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效,復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處,本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。負(fù)責(zé)人簽字:指定代表或委托代理人簽字: 年 月 日 年 月 日委托書(shū)茲委托(代表或代理人姓名)向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理(名稱)的小餐飲經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù).委托事項(xiàng)及權(quán)限:1。同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn);2.同意 不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤;3。同意不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤;4。同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書(shū);5。其他委托事項(xiàng)及權(quán)限
2、(請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明):委托的期限:自年月日至年月日委托代理人簽字:委托代理人聯(lián)系方式:移動(dòng)電話:負(fù)責(zé)人簽字: 年月日備注:委托事項(xiàng)及權(quán)限,由委托人選擇“同意”或“不同意”,并在中打;第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。自我保證聲明XXX公司:本申請(qǐng)?zhí)峤坏乃胁牧暇鎸?shí)、合法。如有不實(shí)之處我公司愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果,截止申報(bào)日期,我公司無(wú)立而未結(jié)案件.特此聲明 XXX公司 法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字蓋章 年 月 日 NO:食品經(jīng)營(yíng)許可注銷申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(加蓋公章)::沈陽(yáng)市XXX(與工商執(zhí)照一致) 申 請(qǐng) 日 期: XXXX 年 XX 月 XX 日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī),
3、并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況,并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé).3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件,如需提交復(fù)印件的,應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致,并由申請(qǐng)人或者指定代表(委托代理人)簽字(蓋章)。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整,使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中,申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容.附申報(bào)資料1。食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本;2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件;3。法定代表人(負(fù)責(zé)人)及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件;4。餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人
4、員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明;5。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明以及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的具體方位圖;6。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、(衛(wèi)生)設(shè)施等示意圖及說(shuō)明;7.食品安全管理制度;8。食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料;9。自備水源應(yīng)提供安全檢測(cè)報(bào)告;10。委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書(shū);11。利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的,提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明和自動(dòng)售貨設(shè)備登記表;12。自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營(yíng)者,提交食品送貨車登記表;13。在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置食品倉(cāng)庫(kù)(包括自有和租賃)的食品經(jīng)營(yíng)者,提供食品倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)登記表;14.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的,提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合
5、作協(xié)議(合同)和生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件;15。在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者,應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告;16.其他資料。食品經(jīng)營(yíng)許可注銷申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱 食品經(jīng)營(yíng)許可證登記情況許可證編號(hào) JYXXXXXXXXXXXXXX申請(qǐng)人法定代表人或負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話XXXXXXXXXXX注銷許可原因 注銷實(shí)際情況保證申明申請(qǐng)人承諾,本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效,復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處,本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章): XXX 指定代表或委托代理人簽字:XXX X
6、XXX 年 X 月 X 日 XXXX年 X 月 X 日委托書(shū)茲委托XXX(代表或代理人姓名)向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理,(名稱) 沈陽(yáng)市XX區(qū) XXXX店 的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限:1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn);2、同意 不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤;3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤;4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書(shū);5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限(請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明):委托的期限:自XXXX年X 月X 日至 XXXX年 X月X 日委托代理人簽字:XXX委托代理人聯(lián)系方式:固定電話XXXXXXXX移動(dòng)電話XXXXXXXXXXX 法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章):XXX XXXX年X月X日備注
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